Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при бактериальных риносинуситах

Результаты многолетних исследований показывают, что в настоящее время отмечается постепенное изменение видового состава возбудителей заболеваний ВДП.

Считают, что анаэробы (анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium) вызывают воспалительный процесс в ОНП в среднем у 10% взрослых пациентов, как правило, при одонтогенных и осложненных синуситах. Есть сведения, что при остром фронтите рост анаэробов замечен у значительно большего числа больных. Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии острого РС пока окончательно не выяснено. По мнению некоторых авторов, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут быть источником воспаления ОНП в 8-25% случаев.

Внутриклеточные возбудители могут длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце и обусловливать более тяжелое нестандартное течение заболевания.

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) занимает одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов по обращаемости за медицинской помощью. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Клиническая картина ОБРС во многом схожа с вирусным риносинуситом.

О присоединении бактериальной инфекции судят, если у пациента с ОРВИ не происходит существенного ослабления выраженности симптомов после 7-10 дней симптоматического лечения. «Золотым» стандартом диагностики ОБРС является обнаружение бактерий в высокой концентрации (>105 КОЕ/мл) из содержимого околоносовых пазух, полученного при их пункции. Не выявлено ни одного признака или симптома, который бы достоверно предсказывал наличие бактериальной инфекции и являлся бы диагностическим критерием при постановке диагноза, хотя сочетание нескольких признаков имеет достаточно высокую диагностическую ценность. Наиболее частыми возбудителями ОБРС являются Str.pneumoniae, H.influenzae и Moraxella catarrhalis. Анализ различных исследований показал, что частота встречаемости этих возбудителей остается постоянной в течение последних десятилетий и составляет приблизительно 20-43% для Str.pneumoniae, 22-35% для H.influenzae и 2-10% для Moraxella catarrhalis.

Другие стрептококки, анаэробы встречаются в небольшом числе случаев. По данным многих авторов наиболее часто встречающимися бактериальными агентами при гнойных синуситах являются стрепто-и стафилококки. Однако в настоящее время недостаточно изучены биологические свойства бактерий, способствующих переходу заболевания в хроническую форму, отсутствие эффективной терапии данной патологии, особенно направленные на подавление биологических свойств бактерий.

Изучением причин хронического течения и рецидивов риносинусита, а так же разработкой новых методов лечения и лекарственных препаратов сейчас занимается многие исследователи. Но, несмотря на это, отмечают все больший рост числа случаев осложненных, затяжных и рецидивирующих форм риносинусита и малую эффективностью антибактериальной терапии, часто это связано с назначением антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей.

Лечение при риносинусите заключается, прежде всего, в удалении гноя, это достигается хирургическим путем, а так же современной антибиотикотерапией и промыванием пазухи дезинфицирующими растворами. Однако такое лечение далеко не всегда гарантирует отсутствие осложнений, затяжного течения и рецидивов. По мнению некоторых исследователей, причиной служит стабилизация вируса внутри клетки с развитием персистентной инфекции. Другие считают, это связано с тем, что течение воспалительного процесса определяется не только причинными факторами, но так же состоянием индивидуальной иммунной реактивности и нарушением кинетики иммунного ответа. В свою очередь затяжное течение болезни и рецидивы сами оказывают выраженный иммунодепрессивный эффект на показатели как местного, так и системного иммунитета, что способствует быстрому распространению процесса и комбинированному поражению ЛОР органов. И хотя имеется множество работ в области изучения изменений системного иммунитета и коррекции этих изменений иммунотропными средствами количество случаев осложненных, затяжных и рецидивирующих форм риносинусита неуклонно растет.

В результате исследования количественного и качественного состава микрофлоры слизистой оболочки носа у больных бактериальным риносинуситом доказано, что воспалительный процесс развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных сил организма.

Согласно данным литературы, Staphylococcus aureus является патогенной флорой и обладает выраженным сенсибилизирующим свойством. При его взаимодействии с организмом человека возникает реакция ГНТ и ГЗТ.

Таблица 3

Микрофлора слизистой оболочки носа при бактериальном риносинусите

Также известно, что токсины, полученные из золотистого и эпидермального стафилококков, угнетают двигательную активность мерцательного эпителия; в наибольшей степени транспорт секрета, также при воздействии золотистого стафилококка наблюдается гемолиз эритроцитов.

Повышение концентрации условно-патогенных бактерий в исследуемой группе говорит о снижении, как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма, что документируется наличием отрицательных корреляционных взаимосвязей между представителями условно-патогенной микрофлоры и клеточным и гуморальным звеньями иммунной системы. В большей степени происходит снижение реактивности клеточного звена иммунитета. У больных БРС на слизистой оболочке носа выявлена повышенная концентрация энтерококков, появление которых в данном биотопе не является физиологической нормой. Лейко-Т-и лейко-В-клеточный индекс, а также концентрация IgА увеличивается при возрастании количества энтерококков. Защитным механизмом IgA является его способность прочно фиксироваться на поверхности клеток ресничного эпителия дыхательных путей и препятствовать заселению микроорганизмами эпителиальной выстилки.

Концентрация цитокинов увеличивается при повышении уровня бактерий на слизистой оболочке, при этом, снижение концентрации ИЛ-2 и ФНО? приводит к увеличению численности эпидермального стафилококка. Однако в патогенезе стафилококковой и стрептококковой инфекции большее значение имеют неспецифические механизмы защиты.

Установлена положительная взаимосвязь между показателями функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и численностью стрептококков и отрицательная со стафилококками. В процессе эволюции стафилококки приобрели способность к угнетению фагоцитарной функции лейкоцитов крови путем блокирования опсонизирующих веществ, например комплемента и IgG, а также путем непосредственного токсического действия на фагоциты, при этом степень нарушения фагоцитарной защиты зависит от тяжести инфекционного процесса. В группе больных БРСобнаружено большое количество корреляционных взаимосвязей между видовым составом микрофлоры слизистой оболочки носа и уровнями активности метаболических ферментов в нейтрофильных гранулоцитах.

При изучении обсемененности слизистой оболочки носа у больных БРС чаще всего встречались стафилококки (S.aureus, S.haemolyticus, S.epidermidis, S.cohnii), стрептококки (St.pneumoniae, St.haemolyticus), микрококки и нейссерии. При этом в группе БРС большой процент выявления приходится на энтерококки (E.faecalis), энтеробактерии, H.influenzae и M.catarrhalis. Наибольшая частота встречаемости приходилась на долю грамположительных кокков с явным преобладанием стафилококков, при этом ведущая роль принадлежала золотистому и эпидермальному стафилококкам. Таким образом, у больных БРС спектр колонизации слизистой оболочки носа включает разнообразные виды стафилококков, которые характеризуются выраженной антагонистической активностью, что подтверждают множественные отрицательные взаимосвязи между количеством энтеробактерий и стафилококков, в частности золотистым стафилококком, а также между стафилококками и микрококками. Положительная корреляция наблюдалась между видами стафилококков.

Естественно, что при нарушении иммунореактивности организма для человека может представлять опасность не только носительство коагулазопозитивных стафилококков, но и возрастание численности коагулазонегативных видов стафилококков, поскольку обнаружено, что практически все виды, которые предположительно являются этиопатогенетическими агентами, способны продуцировать ферменты патогенности. Наиболее вероятными возбудителями могут быть коагулазоположительные стафилококки и гемолитический и эпидермальный среди коагулазоотрицательных стафилококков. Выделенные штаммы стафилококков у больных БРС обладают как патогенными так и персистентными свойствами в равных соотношениях.

Острый риносинусит обычно развивается как осложнение острого ринита, обусловленного различными инфекционными агентами.

Хронический риносинусит является следствием острого воспаления слизистой оболочки придаточных пазух носа; отягощающими факторами при этом могут являться хронические риниты, а также заболевания и гипертрофия миндалин лимфоглоточного кольца, искривления перегородки носа.

Одним из важнейших этиологических факторов возникновения риносинусит являются грамположительные стафилококки, которые составляют условно-патогенную и патогенную микрофлору. В настоящее время в связи с широкой доступностью и нередко необоснованным назначением антибактериальных препаратов увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов стафилококков, что в свою очередь приводит к увеличению процента хронизации риносинусита и возникновению осложнений.

Адекватность антибактериальной терапии острых и хронических синуситов является актуальной задачей в оториноларингологии.

Результаты исследований показали, что подавляющую часть выделенной микрофлоры со слизистой оболочки носа в группах больных ОРС (острый риносинусит) и ХРС (хронический риносинусит) составляют бактерии, относящиеся к роду Staphylococcus. Полученные данные об обсемененности приведены в таблице 4. Обсемененность бактериями, относящихся к семейству Enterobacteriaceae и к роду Micrococcus была выше у больных ХРС. В группе больных ОРС напротив, возрастала численность бактерий рода Neisseria и Enterococcus.

Анализ частоты встречаемости стафилококков у больных ОРС и ХРС показал, что чаще при ОРС обнаруживались виды S. aureus, S. epidermidis и S. warneri. При ХРС наибольший процент выявления приходился на штаммы таких видов как S.haemolyticus S.epidermidis, S.aureus. Таким образом, наиболее часто встречающимися видами стафилококков при ОРС и ХРС являлись S.aureus, S. epidermidis.

Количественный анализ видового состава стафилококков у больных ХРС выявил увеличение КОЕ/мл штаммов S.cohnii (табл. 4). Тогда как при ОРС наблюдалось возрастание обсемененности таких штаммов стафилококков как S.haemolyticus, S.warneri и S.capitis.

Таблица 4

Сравнительная характеристика микрофлоры слизистой оболочки носа больных острым и хроническим риносинуситом

Микробный состав ХРС ОРС

(%) (КОЕ/мл) (%) (КОЕ/мл)

Enterobacteriaceae spp. 32 5,8Ч105 25 5,5Ч104

Nesseria spp. 10 1,6Ч106 18,5 3,7Ч105

Streptococcus spp. 4 5Ч105 12,5 2,5Ч107 P<0,001

Enterococcus spp. 14 2,5Ч103 12,5 7,5Ч105

Ent.faecium 10 3,3Ч103 6,25 106 P<0,001

Ent.fecalis 3,5 0 12,5 2,5Ч105

Micrococcus spp. 25 8,7Ч104 12,5 5,5Ч103

Staphylococcus spp. 82 4,4Ч106 81 1,1Ч106

S.aureus 25 1,4Ч105 25 105

S.epidermidis 32 1,3Ч105 25 1,6Ч105

S.hominis 14 1,2Ч105 18,7 2,3Ч105

S.haemolyticus 28 7,2Ч105 12,5 3Ч106

S.warneri 10 7Ч103 31,25 1,2Ч106 P<0,001

S.cohnii 7 5Ч107 12,5 5Ч103

S.capitis 7 103 6,3 5Ч105 P<0,001

S.xylosus 7 5,5Ч104 12,5 104 P<0,001

Таким образом, у больных ОРС и ХРС спектр колонизации слизистой оболочки носа включает разнообразные виды стафилококков.

Естественно, что при снижении иммунореактивности организма для человека может представлять опасность не только носительство коагулазопозитивных стафилококков, но и возрастание численности коагулазонегативных видов стафилококков. При этом весьма важным является изучение патогенных и персистентных свойств бактерий, которые могут принимать участие в этиопатогенезе воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух.

При исследовании патогенных свойств стафилококков в группе больных ХРС было обнаружено 22,8%, а в группе с ОРС – 8,3% коагулазопозитивных штаммов. Фибринолизин был выявлен только у 13,4% штаммов стафилококков, выделенных в группе с ОРС. У штаммов стафилококков, выделенных у больных ОРС и ХРС, гемолитическая и лецитиназная активности встречались в равных соотношениях соответственно в 51% и 58%, 20% и 20,8%. При этом диаметр зоны лизиса эритроцитов в группе больных ОРС составил 8,6±1,8 мм, в группе лиц с ХРС – 8,0±0,7 мм.

Диаметр зоны действия фермента лецитиназы у больных ОРС соответствовал 3,8±0,8 мм, а у больных ХРС – 2,3±1,6 мм. Частота встречаемости фермента липазы у штаммов стафилококков в группе больных ХРС выявлена в 44,4% случаев, при ОРС – в 25%. Диаметр зоны липазной активности в группах больных ОРС и ХРС составил соответственно 4,7±0,9 мм и 7,1±1,3 мм. Высокую протеолитическую активность проявили стафилококки,выделенные при обоих формах заболевания, при ХРС -в 46,6%, а при ОРС -в 45,8% случаев.

Под персистентными свойствами стафилококков понимают способность возбудителя закрепляться и длительно выживать в организме хозяина благодаря различным механизмам, одними из которых являются антилизоцимная и антиинтерферонная активность бактерий. Полученные результаты показали, что в группе больных ХРС антилизоцимная активность присутствовала у 6,47% штаммов бактерий рода Staphylococcus, диаметр зоны лизиса при этом соответствовал 9,8±1,6 мм.

Количество штаммов обладающих антиинтерферонной активностью соответствовало 4,44%. Диаметр зоны просветления составил 7,5±0,7 мм.

У штаммов стафилококков выделенных у больных острой формой риносинусита антилизоцимной и антиинтерферонной активности не наблюдалось.

Таким образом, у больных ОРС и ХРС выделенные штаммы стафилококков обладали патогенными свойствами в равных соотношениях, тогда как факторы персистенции обнаружены только у штаммов, выделенных в группе с ХРС, что вполне логично, поскольку только при хронических формах заболевания бактериям необходимы механизмы для длительного переживания в организме человека в условиях мониторинга со стороны иммунной системы.

Следующим этапом нашей работы было определение метициллинрезистентности выделенных штаммов стафилококков. Данные по устойчивости к оксациллину показали наибольший процент резистентных штаммы стафилококков (46,8%), выделены в группе больных ХРС. В группе больных ОРС было обнаружено 33,3% штаммов устойчивых к оксациллину.

В ходе эксперимента было выявлено, что большинство исследуемых штаммов стафилококков проявили устойчивость к таким классам антибиотиков как беталактамиды и макролиды. При обоих формах заболевания выявлена наибольшая устойчивость стафилококков к оксациллину. В равных соотношения отмечена низкая резистентность штаммов к линкомицину и офлоксацину. Наибольшая резистентность к бета-лактамным антибиотикам и макролидам наблюдалась у штаммов стафилококков, выявленных при хронической форме риносинусита.

Таким образом, в качестве препаратов выбора для терапии острых и хронических форм риносинусита можно рекомендовать гентамицин, эритромицин, линкомицин, рифампицин, ванкомицин. К данным антибиотикам в целом была отмечена высокая чувствительность исследуемых штаммов, несмотря на то, что данные лекарственные средства давно и достаточно широко используются в клинической практике. Остальные антибактериальные препараты проявляли низкую активность по отношению к тестируемым штаммам и их использование для терапии ЛОР-патологий нецелесообразно.

В результате исследования количественного и качественного состава микрофлоры на слизистой оболочке носа у больных ХРС и ОРС наблюдается дисбактериоз, вследствие увеличения стафилококков и энтерококков. Микроорганизмы, относящиеся к перечисленным видам, могут вызывать воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух или способны осложнять процесс выздоровления врезультате присоединения дополнительных инфекций сходной этиологии.

Таким образом, микрофлора слизистой оболочки носа при разных формах риносинусита схожа по микробному пейзажу. Повышение концентрации условно-патогенных бактерий говорит о снижении как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма. При этом, в группах больных ХРС и ОРС выявлено сравнительно равное соотношение штаммов стафилококков с патогенными свойствами.

Персистентные свойства выявлены только у стафилококков в группе больных ХРС, такие свойства позволяют стафилококкам находиться в этиологически значимой концентрации и поддерживать воспалительный процесс на слизистой оболочке носа в течении длительного времени.