МИКРОБИОЦЕНОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Респираторный хламидиоз, в т.ч. у детей, достигает порядка 20% от всех регистрируемых инфекций респираторного тракта, тогда как частота микоплазменной инфекции варьирует в пределах 15-90% в зависимости от возраста и характера исследуемого контингента, но заболеваемость микоплазменными пневмониями составляет 3-30%. Такое изменение структуры возбудителей инфекций во многом связано с нарушением иммунобиологического статуса, взаимоотношений макро- и микроорганизма, характера микробиоты, возможности персистирования и латентного течения ряда бактериальных и вирусных инфекций: стафилококковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, пневмоцистоза и др. В настоящее время этиологическими агентами значительной части инфекционных заболеваний и осложнений являются измененные (атипичные) возбудители или микроорганизмами, относящиеся к условно-патогенным. С другой стороны, смешанный характер заболеваний, инфицированность возбудителя оппортунистических инфекций нередко препятствуют выявлению основного этиологического агента, вызвавшего инфекционный процесс, тем самым, затрудняя проведение этиотропной терапии. Также далеко не всегда расшифрована структура самих микробных ассоциаций, не до конца ясна роль некоторых составляющих ее микроорганизмов, включая типичных и атипичных представителей, в возникновении, развитии и течении инфекционного процесса, в их прямом и опосредованном вли янии на макроорганизм.

Семейство Chlamydiaceae отдела Gracilicutes включает один род Chlamydia (от греч.chlamydos, плащ; название возникло из-за сходства ретикулярной клетки с оболочкой, окружающей созревающие в ней ЭТ).

Рис. 22.

Chlamydia pneumoniae

Хламидии лабильны к действию высоких температур (погибают при 60 Со за 10 мин), но длительно сохраняются при низкой температуре. Все виды хламидий чувствительны к действию антисептиков и дезинфектантов. Под влиянием неблагоприятных факторов хламидии могут образовывать L-формы. Хламидии – «энергетические паразиты», неспособны самостоятельно синтезировать высокоэнергетические соединения и обеспечивать собственные потребности в энергии.

Нормальное развитие хламидий возможно только в условиях внутриклеточного паразитирования (рис. 22).

Хламидия состоит из:

- Элементарное тельце хламидии (ЭТ) – мелкая (0,2-0,5 мкм) сферическая внеклеточная структура с трехслойной клеточной стенкой. Метаболически малоактивно и адаптировано к внеклеточному выживанию. Элементарные тельца хламидий – инфекционные единицы, заражающие клетки. По Романовскому-Гимзе ЭТ окрашиваются в пурпурный цвет.

- Ретикулярное тельце хламидии (РТ) – репродукционная внутриклеточная форма. Представлено более крупным образованием (до 1 мкм), имеющим сетчатую структуру с тонкой клеточной стенкой. Развивается в течение 5-6 ч из ЭТ, проникшего в цитоплазму и претерпевшего структурные изменения. Первоначально из ЭТ образуется инициальное тельце (вегетативная форма), окрашивающееся в синий цвет по Романовскому-Гимзе. Затем инициальное тельце превращается в РТ (рис.23).

Рис.

Жизненный цикл хламидий

После образования РТ хламидийная клетка начинает бинарно делиться, образуя тельца включений в виде вакуолей в цитоплазме инфицированной клетки. Тельца включений хламидий обычно располагаются околоядерно, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в пурпурный цвет; их можно обнаружить методом световой микроскопии. В тельцах включений находятся делящиеся РТ. С. psittaci и С. pneumoniae образуют множество мелких телец включений, окружающих ядро.

Вследствие конденсации РТ образуется промежуточное тельце, напоминающее бычий глаз.

Промежуточные тельца хламидий трансформируются в ЭТ, готовые покинуть клетку. Выход ЭТ сопровождается гибелью инфицированной клетки. Наибольшее значение имеют компоненты поверхности клетки хламидий (подавляют защитные реакции), экзо-и эндотоксины (блокируют фагосомо-лизосомальное слияние в фагоцитах). Эндотоксины представлены ЛПС, во многом аналогичными таковым у грамотрицательных бактерий. Белковые экзотоксины хламидий присутствуют у всех видов и вызывают гибель мышей после внутривенного введения (рис.24).

Рис. 24.

Цикл развития хламидии

Патогенез хламидиоза включает гибель зараженных клеток и развитие местных воспалительных реакций. Воспаление нередко приводит к формированию очагов некротического гранулематозного поражения с множественными кровоизлияниями. Тропность хламидий к тканям (воздухоносные пути, мочеполовой тракт, кожные покровы) определяет специфичность клинической картины. В зависимости от вида возбудитель может размножаться местно, вызывая локальные поражения, либо диссеминировать с кровотоком в различные ткани.

У хламидии выделяют поверхностный родоспецифический антиген хламидий (ЛВС), главный белок наружной мембраны (включает детерминанты, распознаваемые видо-, типо-и серовароспецифическими нейтрализующими AT).

Хламидии являются возбудителями хламидиозов – группа антропонозных и зоонозных инфекционных болезней, характеризующихся поражением глаз, слизистых оболочек органов дыхания, урогенитальных органов, лимфатических узлов, суставов.

Источник инфекции при хламидиозах – больные и латентные носители возбудителя. Пути заражения аэрозольный, контактный и половой. Восприимчивость к хламидиям высокая. В случаях заражения от человека, хламидии вызывают трахому, паратрахому, венерическую лимфогранулему, урогенитальный хламидиоз.

При хламидиозах, когда источником инфекции являются птицы, возникают атипичные пневмонии, генерализованные и очаговые инфекции (артриты, пиелонефрит и др.). Допускают, что хламидий могут провоцировать развитие коллагенозов.

Большинство хламидий чувствительны к тетрациклинам, макролидам (эритромицину и др.) и рифампицину. Они устойчивы во внешней среде.

В последние 20 лет открылась важная роль Chlamydia pneumoniae в этиологии внебольничных пневмоний как у взрослых, так и у детей старшего возраста. Первые штаммы хламидий, полученные от молодых больных с пневмонией на Тайване, были названы TW-183 и AR-39, и возбудителю было присвоено название TWAR. Впоследствии оказалось, что этот микроорганизм является третьим самостоятельным видом патогенных для человека хламидий, и ему было присвоено название Chlamydia pneumoniae.

Эпидемиологические исследования показали, что Chlamydia pneumoniae довольно часто вызывает инфекции у детей старше 7 лет и молодых взрослых и что этот микроорганизм, вероятно, служит самым частым возбудителем внебольничных пневмоний наряду с Mycoplasma spp.

Клинически инфекция проявляется пневмонией различной тяжести, иногда бронхитом. Отмечены вспышки инфекции у студентов и новобранцев.

Выделить возбудителя в культуре трудно, диагноз ставят серологическими методами и, как правило, ретроспективно.

Исследования показали, что у больных с острым процессом и обострением хронического заболевания носа и его придаточных пазух, госпитализированных в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, хламидийные структуры в мазках, взятых со слизистой оболочки носа, в группе больных с острыми и хроническими процессами были обнаружены у 42 (40%) лиц из 104 больных. В видовой структуре преобладали Chlamydophila pneumoniae, которая была верифицирована у 31 (28%) человека. Chlamydophila trachomatis идентифицировалась значительно реже (р<0,001) и определялась у 11 (10%). Серологические тесты диагностики хламидиоза верхних дыхательных путей из-за слабой антигенной стимуляции при локальном хламидийном поражении слизистой оболочки носа и его придаточных пазух и формировании недостаточного напряженного иммунитета общего иммунитета далеко не всегда подтверждали наличие инфекции. Так, специфические иммуноглобулины класса М и А в диагностических титрах были обнаружены только у 23 (22%), (р<0,001) больных с выявленной хламидийной инфекцией. Антитела к классу G к обеим видам хламидий были выявлены у 39 человек (37%).

В ходе исследования слизистой носовых ходов выделено 171 штамм стафилококков, среди изолятов установлено 6 родов и 11 видов бактерий (табл. 13).

Таблица 13

Микробный пейзаж слизистой оболочки носа больных острой формой воспалительного процесса с хламидийной инфекцией и без

Микробный состав Острый процесс без ХИ Острый процесс с ХИ

(КОЕ/мл) (КОЕ/мл)

Micrococcus spp. 104 0 Streptococcus spp. 5Ч106 0 Enterococcus spp. 103 1,5Ч106 P<0,001 Ent.faecium 0 106 Ent.fecalis 103 5Ч105 P<0,001 Staphylococcus spp.

В результате исследования было обнаружено, что при остром воспалительном процессе у больных с выявленной ХИ наблюдается значительное обеднение видового состава микрофлоры слизистой носовых ходов. Так, в данной группе больных выявлены такие микроорганизмы как стафилококки, энтерококки и грамотрицательные кокки рода Nesseria. В группе больных острым воспалительным процессом без ХИ микрофлора слизистой носа характеризовалась наличием более разнообразных микроорганизмов: выделены такие бактерии как стафилококки, стрептококки, энтерококки, микрококки, бактерии сем. Enterobacteriaceae.

При идентификации бактерий рода Staphylococcus были выявлены такие виды как S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.hominis, S.warneri, S.cohnii, S.capitis, S.hyicius, S.xylosus. При сравнении количественного состава микрофлоры слизистой оболочки носа в группах больных острым воспалительным процессом с ХИ и без таковой, были получены следующие результаты. В группе с ХИ снижено количество бактерий рода Staphylococcus, в частности S.warneri, концентрация энтерококков (E.fecalis) напротив значительно возрастает.

При сравнении микрофлоры слизистой носовых ходов в группе больных хроническим воспалительным процессом с ХИ и без таковой наблюдалась несколько иная картина (табл.14). Видовой состав микроорганизмов в двух исследуемых группах был примерно одинаковым.

Количественный состав несколько различался, так установлено, что в группе больных хроническим воспалительным заболеванием носа без ХИ численность стрептококков была значительно выше, чем в группе больных с выявленной ХИ. Обсемененность S.aureus, S.xylosus, Enterococcus и в частности E.fecalis, Nesseria была выше в группе больных хроническим воспалительным заболеванием носа с ХИ.

Полученные данные говорят о том, что при воспалительном процессе в носовых ходах в независимости от ХИ качественный состав значительно не изменяется. Угнетение факторов иммунитета вызывает глубокие нарушения сложившихся ассоциативных связей в микробиоценозах и изменению биологических свойств аутофлоры. Среди выделенных стафилококков в группе с хроническим воспалением слизистой оболочки носа на фоне ХИ 15,5% штаммов оказалось коагулазопозитивные, в группе больных неинфицированных хламидиями обнаружено 11,7% таковых штаммов. При исследовании гемолитической, лецитиназной, липазной, фибринолитической активности штаммов стафилококков было выявлено увеличение количества штаммов стафилококков с вирулентными свойствами, выделенных при хронической и острой форме воспаления с ХИ (табл.15).

Таблица 14

Микробный пейзаж слизистой оболочки носа больных хроническим воспалительным процессом с хламидийной инфекцией и без

Микробный состав Хронический процесс без ХИ Хронический процесс с ХИ

(КОЕ/мл) (КОЕ/мл)

Micrococcus spp. 103 103 Streptococcus spp. 2,5Ч105 104 Enterococcus spp. 10 10 Ent.faecium 104 2,5Ч105 Ent.fecalis 10 2,5Ч106 P<0,001 Staphylococcus spp. 2Ч104 1,6Ч104 S.aureus 104 2,5Ч105 S.epidermidis 7,5Ч103 104 S.haemolyticus 104 104 S.hominis 7,5Ч103 104 S.warneri 103 5Ч104 S.cohnii 5,5Ч104 104 S.capitis 104 103 S.hyicus 0 5,5Ч103 S.xylosus 3Ч104 106 P<0,001 Enterobacteriaceae spp. 104 104 Nesseria spp. 104 5Ч105 При этом штаммы с такие исследуемыми свойствами персистенции как антилизоцимная и антиинтерферонная активности были обнаружены только при хронизации воспалительного процесса как при ХИ, так и без таковой.

В результате исследования микробного пейзажа у больных с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов с хламидийной инфекцией и без таковой было обнаружено, что в группе больных с острым воспалительным процессом без ХИ микрофлора слизистой оболочки носа характеризовалась наличием более разнообразных микроорганизмов относительно группы с выявленной хламидийной инфекцией.

Качественный состав микрофлоры в двух исследуемых группах был примерно одинаковым. Количественный же состав несколько различался, было установлено, что в группе больных с хроническим воспалением носа без ХИ численность стрептококков была значительно выше, чем в группе больных с выявленной ХИ. Увеличение количественного состава условно-патогенных бактерий, населяющих слизистую оболочку носа, связано со снижением иммунологической резистентности организма вследствие длительного хронического заболевания, а также как ответ на увеличение численности хламидий.

Таблица 15

Вирулентные и персистентные свойства стафилококков, выделенных у больных разных групп (%)

Свойства Острый Острый Хронический Хронический

процесс процесс процесс процесс

без ХИ с ХИ без ХИ с ХИ

Гемолиз 45,7 80 36,2 52 Лецитиназа 16,1 20 4,2 60 Липаза 11,6 20 27,2 36 Фибринолизин 0 2,9 3 4 Разжижение 0 34,2 42,6 52 желатины Антилизоцимная 0 0 6 8 активность

Антиинтерферонная 0 0 9 12 активность

Поскольку хламидия является внутриклеточным паразитом и не входит в состав нормальной микрофлоры носа и носоглотки, а также является значительно агрессивней по сравнению с условно-патогенными микроорганизмами, то вероятно полученные результаты могут быть связаны с таким явлением как антагонистическая активность хламидий по отношению к постоянной и факультативной микрофлоре на слизистой оболочке носовых ходов. Можно предположить, что хламидии, патогенные и условно-патогенные бактерии являются антагонистами, которые ведут борьбу за экологическую нишу и субстрат в организме хозяина. Снижение концентрации стафилококков является ответом на внедрение и увеличение численности хламидий на слизистой оболочке носовых ходов. Хламидии нельзя отождествлять с оппортунистическими возбудителями, входящими в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек носа. Хламидии являются абсолютными патогенами так как, в отличие от условно-патогенных микроорганизмов, способны вызывать первичную инфекцию с диссеминацией возбудителя и индукцией апоптоза.