Осложненное течение родов

В большинстве случаев роды являются физиологическим актом, что запрограмми­ровано природой, и заканчиваются благо­получно. Однако в процессе родов могут возникать те или иные осложнения, кото­рые приводят к отклонениям от их нор­мального течения.

Наиболее часто осложнения родов разви­ваются при аномалиях родовой деятельности, неправильном положении (поперечном, ко­сом) и предлежании (тазовое, разгибательное) плода, узком тазе, многоводии и мало­водий, крупном плоде, осложненном течении беременности и заболеваниях мамы.

К аномалиям родовой деятельности от­носятся слабость родовой деятельности (слабость схваток и потуг), дискоординиро­ванная родовая деятельность и чрезмерно активная родовая деятельность.

Слабость родовой деятельности

Для слабости родовых сил характерны недостаточные, короткие схватки, замедле­ние открытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу.

Среди причин, приводящих к слабости родовой деятельности, относятся: пережи­вания, волнения и отрицательные эмоции у будущей мамы; патология матки и шей­ки матки (аномалии, воспаления); произ­веденные в прошлом медицинские абор­ты; узкий таз; неправильные положения и предлежания плода; крупный плод; многоводие и многоплодная беременность, возраст роженицы моложе 20 и старше 35 лет.

Слабость родовой деятельности может развиться как в первом периоде родов (сла­бость схваток), так и во втором. При этом к слабости схваток часто присоединяется слабость потуг.

Если роды затягиваются, то роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых. Как правило, применяют вещество оксибутират натрия — он не только обеспе­чивает отдых женщине, но и способствует профилактике гипоксии плода. На фоне сна схватки продолжаются, иногда даже нормализуются. После медикаментозного сна-отдыха, как правило, развивается хоро­шая родовая деятельность. Если этого не происходит, применяют вещества, усилива­ющие родовую деятельность.

Дискоординированная родовая деятельность

При дискоординированных схватках со­кращения матки начинаются не с одного участка матки (как правило, с верхнего уг­ла матки), а с нескольких участков или с нижнего участка матки (нижнего сегмента матки).

При таких схватках, несмотря на регу­лярные и болезненные сокращения матки, плод не продвигается по родовым путям, шейка матки не раскрывается, и роды при этом затягиваются.

При лечении таких схваток применяют медикаментозный сон-отдых, седативные (успокаивающие) и спазмолитические пре­параты. При отсутствии эффекта произво­дят операцию кесарева сечения.

Чрезмерно активная родовая деятельность

Такую родовую деятельность еще назы­вают бурной. Для нее характерны частые, очень сильные схватки и потуги, в резуль­тате чего возникает опасность травм мате­ри (разрывы шейки матки, промежности) и плода (черепно-мозговая травма, гипо­ксия), преждевременной отслойки плацен­ты и кровотечения.

Роды часто протекают быстро — быстрые рады (длительность у первородящих женщин менее 5 ч, у повторнородящих — менее 4 ч) или стремительно — стремительные роды (длительность у первородящих женщин 1— 3 часа, у повторнородящих — 1—2 часа).

Лечение заключается в боковом положе­нии роженицы лежа на кушетке и назначе­нии препаратов, снижающих сократитель­ную деятельность матки.

Роды при неправильных предлежаниях и положениях плода

Положением плода называется отноше­ние продольной оси плода к продольной оси матки (длинной оси) матки. В норме в полости матки продольная ось плода сов­падает с продольной осью матки — про­дольное положение плода.

Предлежащей частью называется часть плода, которая расположена над входом в малый таз и первой проходит родовые пути.

Обычно над входом в малый таз нахо­дится головка (головное предлежание), кото­рая проходит родовые пути в состоянии сгибания затылком (затылочное предлежа­ние).

Различные состояния во время беремен­ности приводят к неправильному положе­нию и предлежанию плода.

Тазовое предлежание

Тазовым предлежанием называется про­дольное положение плода в матке, при котором тазовый конец расположен над входом в малый таз, головка находится в области дна матки. Частота тазового пред­лежания колеблется от 3 до 5% от общего числа родов.

Ягодичное предлежание: а — чистое ягодичное предлежание, б — смешанное ягодичное предлежание

Иногда во время беременности помога­ют специальные упражнения для исправле­ния тазового предлежания в головное: по­вороты на кровати попеременно на правый и левый бок с длительностью каждого по­ложения на правом или левом боку по 10— 15 минут 2-4 раза. Занятия проводятся 2— 3 раза в день. Эффект может быть достиг­нут при отсутствии других отягчающих обстоятельств (маловодие, аномалии матки, инфантилизм).

Во время родов нередко возникают раз­личные осложнения, поэтому роды в тазовом предлежании относятся к патологическим.

Различают две разновидности тазовых предлежаний: ягодичные и ножные.

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные ягодичные) и сме­шанные ягодичные (полные ягодичные). При чисто ягодичных предлежаниях над вхо­дом в малый таз находятся ягодицы, а нож­ки разогнуты в коленном суставе и вытяну­ты вдоль туловища. При смешанном ягодич­ном предлежании над входом в малый таз находятся ягодицы и ножки (или одна ножка) плода.

Ножные предлежания бывают полными, если предлежат обе ножки, и неполные, когда предлежит одна ножка, а вторая ра­зогнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища.

Наиболее частыми осложнениями во вре­мя родов при тазовом предлежании являют­ся дородовое и раннее излитие околоплод­ных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода, за­прокидывание ручек и разгибание головки.

Во время родов врач или акушерка оказывают специальное акушерское посо­бие для предупреждения осложнений ро­дов.

Кесарево сечение при тазовом предлежа­нии производят в плановом порядке до развития (родовой деятельности) перворо­дящим старше 30 лет, при крупном плоде, узком тазе, бесплодии в анамнезе, невы­нашивании беременности, некоторых ос­ложнениях беременности и хронических за­болеваниях мамы.

Косое и поперечное положение плода

Поперечным называется такое положе­ние плода, при котором плод продольной осью образует прямой угол с длинной осью матки.

При косом положении плода продольная ось пересекает длинную ось матки под ос­трым углом.

Беременность при отсутствии других ос­ложнений в основном протекает без осо­бенностей, но возможны преждевременные роды вследствие дородового излитая око­лоплодных вод.

Роды при косом и поперечном положе­нии плода невозможны, поэтому родораз­решение производят путем операции кеса­рева сечения.

Разгибательные предлежания плода

В норме головка вставляется и проходит через родовой канал в согнутом состоянии (состоянии сгибания) затылком. В редких случаях головка вставляется во вход в ма­лый таз не в согнутом, а в разогнутом со­стоянии. Тогда говорят о разгибательном предлежании.

Если поперечное и косое положение и тазовое предлежание можно определить во

Разгибательные предлежания: а — переднеголовное предлежание; б — лобное предлежание; в — лицевое предлежание

время беременности при осмотре врачом и ультразвуковом исследовании, то разгиба­тельные предлежания плода чаще всего оп­ределяются уже во время начала родов при влагалищном исследовании.

При этом различают 3 разгибательных предлежания.

При переднеголовном предлежании голо­вка проходит родовые пути областью боль­шого родничка, то есть большей окружно­стью головки по сравнению с затылочным предлежанием.

При лобном предлежании головка пред­лежит лобными костями и надбровными дугами. Роды при таком предлежании невоз­можны.

Лицевое предлежание представляет собой максимальную степень разгибания головки. Головка разогнута так сильно, что провод­ной точкой становится подбородок плода. Плод предлежит ко входу в малый таз ли­чиком.

Роды через естественные родовые пути возможны лишь при переднеголовном предлежании и при некоторых условиях при лицевом предлежании.

При лобном и лицевом предлежании ро­доразрешение производят путем операции кесарева сечения.

Узкий таз

Когда вы вставали на учет в женскую консультацию (или другое учреждение, вы­полняющее функции наблюдения за бере­менностью), вам измеряли размеры таза. Зачем?

Размеры таза, играют большую роль в прогнозировании осложнений родов, по­скольку по их величинам можно опреде­лить, будет ли соответствовать родовой ка­нал головке плода.

Нормальными параметрами таза приня­то считать:

Первый размер — 25—26 см — расстоя­ние между передневерхними остями под­вздошных костей.

Второй размер — 28—29 см — расстоя­ние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей.

Третий размер — 30-31 см — расстояние между большими вертелами бедренных ко­стей.

Четвертый размер — 20—21 см — рассто­яние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла пояснично-крестцового ромба.

Узким называется таз, в котором все или несколько размеров меньше нормаль­ных.

Роды при узком тазе отличаются от нор­мальных: часто развивается слабость родо­вой деятельности, происходит несвоевре­менное излитие вод, плод страдает от гипо­ксии, повышается риск травм как у матери

Наружные поперечные размеры таза:

1 — первый размер; 2 — второй размер; 3 — третий размер

Измерение наружной конъюгаты: четвертый размер

(разрывы тканей родовых путей), так и у плода (черепно-мозговая и другие травмы).

При выраженных сужениях таза, круп­ном плоде, затянувшихся родах и слабости родовой деятельности, внутриутробном страдании плода производят операцию ке­сарева сечения.

Это так называемый анатомически узкий таз.

Если во время родов возникло несоот­ветствие головки плода размерам таза — речь идет о клинически узком тазе.

Клинически узкий таз может быть как при анатомически узком тазе, так и при нормальных размерах таза, а также при крупном плоде, неправильных предлежани­ях и вставлениях головки малыша. Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки ребенка и тазом матери.

Развитие клинически узкого таза в про­цессе родов может привести к различным осложнениям: несвоевременному излитию околоплодных вод, слабости родовой деятельности, затяжным родам, хориоамниониту, гипоксии и внутричерепной родовой травме плода, расхождению лонного сочле­нения, возможно образование мочеполовых свищей вследствие длительного сдавления мягких тканей родовых путей головкой плода.

При выраженном несоответствии разме­ров головки плода и таза матери, отсутст­вии продвижения головки при полном от­крытии канала шейки матки производят экстренное кесарево сечение.

Крупный плод

Крупным плодом (или макросомией, «macros» — большой, «soma» — тело) при­нято считать плод с массой более 4000 г, гигантским — более 5000 г.

В последнее время количество крупных плодов увеличилось (с 8% до 16,5—18%).

Причиной развития крупного плода мо­гут быть: эндокринные нарушения у мате­ри (ожирение, сахарный диабет, нарушения менструальной функции), возраст матери старше 30 лет, повторные роды, но чаше всего это связано с избыточным питанием во время беременности, особенно углеводи­стым (большое употребление в пищу кон­дитерских и мучных изделий, предпочтение картофеля другим овощам).

Важную роль в определении наличия крупного плода играет ультразвуковое иссле­дование. По размерам плода с использова­нием специальных формул высчитывается предположительная масса плода. Приблизи­тельную массу плода можно вычислить и при умножении размеров окружности живо­та и высоты стояния дна матки, однако при маловодии, многоводии, избыточно разви­том подкожном жировом слое брюшной стенки можно получить отличный от исти­ны результат.

Роды при крупном плоде протекают па­тологически: развивается слабость родовой деятельности, может развиться несопоста­вимость головки плода и таза матери, про­исходит несвоевременное излитие вод, плод страдает от гипоксии, повышается риск травм как у матери (разрывы тканей родо­вых путей), так и у плода (черепно-мозго­вая и другие травмы). Риск значительно повышается при одновременном наличии узкого таза.

Одним из тяжелых осложнений во вто­ром периоде родов при крупном плоде яв­ляется затрудненное рождение плечиков, которое травматично для новорожденного, поскольку может привести к повреждению шейного отдела позвоночника, а это, в свою очередь, — к развитию детского цере­брального паралича (ДЦП).

Поэтому в случае наличия крупного плода и рубца на матке (после предыдуще­го кесарева сечения или удаления узлов миом), узкого таза, возрасте мамы старше 35 лет, тазовом предлежании и неправиль­ных положениях плода, перенашивании бе­ременности и других отягчающих обстоя­тельствах показано оперативное родоразре­шение путем кесарева сечения в плановом порядке, то есть заранее до развития родо­вой деятельности.

В случае возникновения осложнений в ходе родов также производят операцию ке­сарева сечения.