Гипотрофия и ожирение

Гипотрофия — сложное заболевание, в основе которого лежит голодание организ­ма ребенка. Дефицит энергии и пищевых веществ может быть обусловлен как недо­статочным поступлением их извне, так и нарушением усвоения пищи.

Среди причин гипотрофии на первом месте выступают инфекционный и пище­вой факторы, затем аномалии нарушения желудочно-кишечного тракта, наследствен­ные нарушения обмена веществ. Гипотро­фия может быть врожденной (внутриутроб­ной), обусловленной воздействием на плод различных факторов, сопровождающихся нарушениями кровообращения в плаценте, внутриутробным инфицированием плода: заболевания и профессиональные вреднос­ти у мамы во время беременности, гестозы и токсикозы, неполноценное питание, ку­рение и употребление алкоголя во время беременности, возраст мамы старше 35 и моложе 20 лет.

При естественном вскармливании наибо­лее частой причиной гипотрофии является недоедание ребенка вследствие недостатка молока у мамы или из-за вялого сосания гру­ди. Причиной развития гипотрофии при ис­кусственном вскармливании может явиться нарушение сбалансированности питания по калорийности или химическому составу пи­щи. Например, при одностороннем молоч­ном вскармливании (кефир, молоко) ребе­нок получает избыток белков и солей и недостаток углеводов. При этом у малыша отмечается запор, стул становится глини­стым и зловонным. Преимущественное вскармливание детей кашами на разбавлен­ном молоке вызывает так называемое муч­нистое расстройство питания, связанное с избытком углеводов и недостатком белков и солей (стул при этом становится жид­ким).

При гипотрофии снижается функция ор­ганов пищеварения, происходят сдвиги в белковом, жировом, углеводном, водно-со­левом и витаминном обмене, развивается малокровие, изменяется иммунитет и на­слаиваются различные инфекции.

По степени тяжести различают три сте­пени гипотрофии.

При I степени гипотрофии наблюдает­ся умеренное истончение подкожно-жиро­вого слоя на животе и бедрах, кроме ли­ца; снижение упругости кожи, дефицит массы тела по отношению к росту состав­ляет 10-19%.

При II степени гипотрофии происходит резкое истончение подкожно-жирового слоя на всем протяжении туловища и ко­нечностей; кожа бледная, сухая, легко со­бирается в складки. Упругость кожи резко снижена. Дефицит массы тела — 20—29%. Нередко отмечается отставание детей в рос­те и задержка в психомоторном развитии. Аппетит обычно снижен. Нарушается тер­морегуляция, ребенок быстро охлаждается. Часто присоединяются отит, пневмония, пиелонефрит, которые протекают без выра­женных признаков.

При III степени гипотрофии, которая наблюдается в основном у детей первых 6 месяцев жизни, отмечается крайнее ис­тощение (скелет, обтянутый кожей), блед­но-серый цвет кожи с проявлениями полигиповитаминоза. Дефицит массы те­ла — 30—45%, длина тела укорочена. Ре­бенок малоподвижен, имеет признаки обезвоживания. Масса тела не возрастает, иногда прогрессивно убывает. Рост и нервно-психическое развитие подавлены, нарастает вялость, замедлены реакции на различные раздражители (свет, звук, боль). Глазные яблоки и большой родни­чок западают. Дыхание ослаблено, иногда возникают его нарушения. Ритм сердеч­ных сокращений урежен, артериальное давление резко снижено, живот втянут или вздут, отмечаются запоры, изменение характера стула. Мочеиспускание редкое, мочи мало. Температура тела ниже нор­мальной, легко наступает переохлажде­ние. Часто присоединяется инфекция, ко­торая протекает без видимых признаков. При отсутствии лечения ребенок может погибнуть.

Основой лечения при всех формах гипо­трофии является организация правильного питания. Сложность питания при гипотро­фии у малыша состоит в том, что потреб­ность в основных питательных веществах и калориях у них повышена, а переносимость к пище, особенно к жирам, снижена. По­этому успех лечения зависит от индивиду­ального подхода к каждому больному ре­бенку.

Первое кормление для доношенных де­тей с врожденной гипотрофией I степени должно быть произведено сразу в родиль­ном зале, для недоношенных в зависимос­ти от степени недоношенности — не позд­нее 12 часов после рождения.

Объем грудного молока на одно корм­ление для новорожденных и недоношен­ных детей с гипотрофией I степени со­ставляет в первые сутки — 10 мл, на 2-е — 15—20 мл, на 3-й — 20—30 мл, на 5—7-е сутки — 50—90 мл. При гипотрофии II—III степени, вялом сосании или отказе от кормления начинают кормить с 1/3—1/2 нужного в этом возрасте объема, посте­пенно увеличивая количество молока до нормы.

Суточный объем пищи для детей с гипо­трофией в возрасте от 2 до 8 недель ори­ентировочно должен составлять 1/5 часть от фактической массы тела, от 2 до 4 меся­цев — 1/5 — 1/6, от 4 до 6 месяцев — 1/7, от 6 до 9 месяцев — 1/8 часть.

В первые месяцы жизни назначается 7— 8 кормлений в сутки, с 3—4 месяцев — 6, с 5 месяцев, если позволяет состояние ре­бенка, — 5. В течение первых 2—3 месяцев жизни малыша следует обеспечить грудным молоком, а при его отсутствии — адапти­рованными смесями, лучше ацидофильны­ми и кисломолочными.

Коррекция белка в питании детей с ги­потрофией проводится творогом, кефиром, коррекция жира — растительным маслом, вводимыми в блюда прикорма. Углеводы корригируются сахарным сиропом, фрукто­выми соками, пюре.

Прикорм детям с гипотрофией вводит­ся на фоне положительной динамики мас­сы тела при отсутствии острых сопутству­ющих заболеваний. Необходимо тщатель­но соблюдать принцип постепенности при введении каждого нового вида пищи. Фруктовые соки детям с гипотрофией на­значают в 2 месяца, фруктовое пюре — с 2,5 месяцев. Соки вводят постепенно: вна­чале несколько капель, а к 2—3 месяцам их объем доводят до 30 мл. Детям на ес­тественном вскармливании с 3 месяцев можно давать яичный желток как продукт, содержащий полноценный белок, жир, минеральные соли — кальций, фосфор, железо, витамины A, D, В1, В2, РР. Следует начинать с 1/8 части желтка и постепенно увеличивать порцию до половины желтка в день. С 4-месячного возраста в рацион ребенка обязательно должен входить тво­рог.

В возрасте 3,5 месяца при естественном и 2,5 месяца при искусственном вскармли­вании, если позволяет состояние ребенка, вводят прикорм в виде каш — начиная с 5%, затем 8% и, наконец, 10% концентра­ции. Предпочтительно использовать греч­невую, рисовую муку.

Примерно через месяц после введения каши начинают вводить овощное пюре, на­чиная с 1—3 чайных ложек и увеличивая порцию в течение 10—12 дней до 100—150 г. Можно использовать для прикорма консер­вированные овощные пюре из разных ово­щей для детского питания.

С 4 месяцев жизни в рацион ребенка следует вводить растительное масло (начи­ная с 1 г и увеличивая порцию к 8—9 ме­сяцам до 5 г), с 5 месяцев — сливочное (начиная с 2 г и увеличивая порцию до 5 г к 8 месяцам), с 7—7,5 месяцев добав­ляют мясо (в основном говядину) в про­тертом виде (начиная с 5 г и увеличивая порцию до 30 г в день, а к 9 месяцам — до 50 г, к году — до 60—70 г). В 7 меся­цев добавляют мясной бульон (20—30 мл) с белым сухариком (2—3 г). Бульон следу­ет давать в дневное кормление перед овощным пюре.

Вскармливание детей с гипотрофией, развившейся на фоне наследственных нару­шений обмена веществ, строится с учетом ее причины:

· при целиакии исключаются продукты, содержащие глютен: пшеничная мука, ман­ка, крахмал;

· основным методом лечения детей с лактозной недостаточностью является ис­ключение из рациона молока (в том числе и материнского) и блюд, приготовленных на пресном молоке. Этим детям следует да­вать кисломолочные продукты: ацидофиль­ные смеси, кефир, ацидофильное молоко, низколактозные смеси;

· при муковисцидозе назначается дие­та с ограничением жира и увеличением белка. Потребность в жирах должна покры­ваться преимущественно за счет раститель­ных масел (кукурузного, подсолнечного), богатых ненасыщенными жирными кисло­тами.

Ожирение. Проблема избыточной полно­ты у детей первого года жизни в настоящее время стала весьма актуальной.

Установлена прямая связь между избы­точной массой тела в грудном возрасте и ожирением в последующие годы. Некото­рые дети рождаются уже с избыточной полнотой. Особенно большая масса тела (в среднем 4100 г) отмечается у тех ново­рожденных, мамы которых во время бере­менности получали большое количество углеводов (мучные и кондитерские изде­лия).

Рацион беременной не должен перегру­жаться углеводами и жирами. Более того, если беременная женщина страдает ожире­нием, то калорийность ее рациона следует несколько уменьшить за счет углеводов и жиров.

Правильность питания ребенка контро­лируется ежемесячным измерением массы тела и длины тела. Превышение средней массы тела на 10—29% расценивается как ожирение I степени, на 30—49% — II сте­пени, на 50-99% — III степени, на 100% и выше — IV степени.

Следует избегать раннего введения высо­кокалорийных продуктов (творог, сливки, сахар) без имеющихся на то показаний. Особенно строгий режим питания должен соблюдаться в семьях, где имеется предрас­положенность к ожирению. В таких случа­ях матери не должны кормить ребенка до­полнительно и настаивать на высасывании всего молока без остатка.

Поскольку основной причиной избы­точной полноты у детей является система­тический их перекорм, то нормализация массы тела возможна лишь при снижении калорийности рациона. Эта мера наталки­вается на трудности психологического плана: многим родителям кажется, что полнота есть признак здоровья ребенка, они не сразу соглашаются с тем, что оп­тимальное питание призвано обеспечить не максимальные размеры тела, а гармо­ничное развитие ребенка, функциональ­ные возможности организма к адаптации при неблагоприятных условиях внешней среды.

При естественном вскармливании пере­корм происходит за счет частого и беспо­рядочного прикладывания к груди. Поэто­му при этом виде вскармливания необходи­мо упорядочить режим и устранить ночные кормления грудью.

В случаях, когда перекорм обусловлен высококалорийными продуктами питания (сливки, каши, сахар, печенье, соки), необ­ходимо полностью исключить их из раци­она или уменьшить до физиологических норм. Снизить калорийность рациона за счет жира и углеводов можно также, ис­пользуя в питании детей кефир, приготов­ленный из обезжиренного молока, без до­бавления в него сахара.

Детям, родившимся с большой массой тела или развивающимся с избыточной полнотой, прикорм можно назначать не­сколько ранее (с 4 месяцев). При этом вво­дятся преимущественно овощные блюда и ограничиваются каши и богатые углевода­ми соки.

При систематическом перекорме у детей вырабатывается стереотип на прием повы­шенного количества пищи. Поэтому, если снизить количество принимаемой пищи без протеста ребенка очень трудно, нужно уменьшить его объем. С этой целью часть смеси (10—15 мл в одно кормление) заме­няют водой или овощным отваром.

Помимо ограничения калорийности пи­тания детям с избыточной жировой мас­сой необходимо создавать условия для по­вышенного расхода энергии: поощрять мышечную активность, не ограничивать подвижность тугим пеленанием. Двига­тельную активность детей можно стимули­ровать игрой и игрушками, подвешенны­ми над кроваткой. Массаж, гимнастика могут играть определенную роль в повы­шении расхода энергии и снижении избы­точной массы тела.