Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническое циклическое гетерогенное заболевание с многокомпонентной этиологией, сложным патогенезом, с чередованием периодов обострений и ремиссий, субстратом, которой служит формирование де­фекта на стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Заболеваемость язвенной болезнью преобладает у горожан мужского пола моложе 50 лет, при этом дуоденальная локали­зация язв наблюдается в 8-10 раз чаще, чем желудочная.

Этиология и патогенез

Одно из ведущих мест в развитии язвенной болезни (Я Б) занимает микроорганизм Н. pylori, пути заражения которым, а также механизмы повреждения слизистой оболочки желуд­ка аналогичны хроническому бактериальному гастриту.

Однако не все язвенные дефекты могут быть связаны лишь только с данным микроорганизмом. Так как язвенная болезнь — это полиэтиологическое заболевание, имеет зна­чение и целый ряд других причин.

Особенности профессиональной деятельности и харак­тер труда оказывают немаловажное влияние на распространенность заболевания. Доказано, что чаще язвенная болезнь встречается у лиц с повышенным уровнем физического и эмоционального напряжения, а также с высоким уровнем профессиональной ответственности за себя и за жизни дру­гих людей: летчики, диспетчеры, работники конвейера. Оп­ределенную роль в развитии заболевания имеют вредные привычки: курение, алкоголь, избыточное употребление кофе, а также алиментарные погрешности, нарушение ритма приема пищи.

Среди этиологических факторов Я Б важная роль отводит­ся наследственной предрасположенности. К наследствен­ным факторам относят генетически детерминированную высокую плотность обкладочных клеток, I (АВО) группу крови, особенно в сочетании с позитивным Rh-фактором (наличие обоих факторов повышает риск болезни на 50%), обнаружение НLA-антигенов В5, В15, В35, повышенную чувствительность обкладочных клеток в ответ на стимуля­цию гастрином, первичный дефицит синтеза IgA, первично высокий уровень пепсиногена-I и сниженный уровень его ингибиторов, первичный дефицит выработки слизистой же­лудка фукогликопротеинов, обладающих защитными свойствами, отсутствие в крови конечного компонента щелочной фосфатазы.

Алиментарному фактору в формировании язвенных де­фектов отводится более чем скромное значение. Грубые погрешности в диете или нарушения режима питания могут быть факторами, провоцирующими обострение, но этиологическое значение диеты не установлено.

Важное значение в механизмах формирования язвен­ных дефектов отводится злоупотреблению аспирином и другими нестероидными противовоспалительными сред­ствами, особенно неселективными, а ведь практически для всех НПВП характерна способность ингибировать синтез простагландинов, основные физиологические эффекты которых: стимуляция секреции защитных гидрокарбонатов и слизи, активация пролиферации клеток в процессах нор­мальной регенерации и усиление местного кровотока в сли­зистой оболочке. Также большую опасность развития язв создают кортикостероиды, вызывая образование «стероид­ных язв».

Доказанное значение в механизмах ульцерогенеза имеют психоэмоциональные стрессы, приводящие к ослаблению тормозящего влияния коры на подкорковые центры с фор­мированием очагов «застойного» возбуждения. В результате возникает дисбаланс в системе кора—подкорка—вегетатив­ная нервная система, что ведет к нарушению секреторной и двигательной активности пищеварительного тракта, затем к нарушению трофики слизистой оболочки желудка и ДПК и развитию ульцерогенеза.

Рис. 1. Схема патогенеза язвенной болезни

Редкими причинами ульцерогенеза являются синдром Золлингера—Эллисона, застойная сердечная недостаточ­ность, уремия.

Все этиологические факторы приводят к дисбалансу фак­торов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и ДПК в пользу экспрессии первых и угнетения последних (теория американского гастроэнтеролога Г. Шея) (рис. 1).

Отмечено, что антральная и дуоденальная локализация язвенного дефекта сопровождается резким усилением «агрессивных» факторов, а медиогастральная язва — уменьше­нием активности факторов защиты.

Клиническая картина

В случаях типичной клинической картины отмечается за­висимость возникновения боли от приема пищи.

Помимо болевого синдрома типичная клиническая кар­тина ЯБ включает в себя и диспепсические проявления. Частым симптомом ЯБ является изжога, которая может чередовать­ся с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным проявлением болезни. Данный симптом часто встречается и при других заболеваниях органов пищеварения и служит одним из характерных признаков недостаточности кардиальной функции пищевода. Рвота при язвенной болезни возникает редко на высоте боли, принося пациенту облег­чение. Иногда, для устранения болевых ощущений, больной сам искусственно вызывает рвоту.

Частым клиническим проявлением у больных с ЯБ являют­ся запоры, которые усиливаются в периоды обострения болез­ни и часто больше беспокоят пациента, чем болевой синдром.

Важная клиническая особенность ЯБ — цикличность те­чения, когда периоды обострения сменяются периодами ремиссии. При наступлении периода ремиссии пациенты не­редко чувствуют себя практически здоровыми, не соблюдая какой-либо диеты. Обострения болезни имеют связь с сезон­ным характером и в умеренном климате возникают преимущественно в весеннее или осеннее время года.

Важной характеристикой ЯБ служит особенность клини­ческих проявлений в зависимости от локализации язвенного дефекта.

К клиническим особенностям течения язв верхнего отдела желудка относится слабая выраженность болевого синдрома, нетипичная локализация и иррадиация боли. Чаще всего па­циенты предъявляют жалобы на ощущение жжения или дав­ления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Также боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминать приступы стенокар­дии.

Болевой синдром при язве пилорического канала может проявляться в виде приступообразной, интенсивной боли продолжительностью 20—40 мин. Боль может как нарастать в течение суток, так и уменьшаться. Почти у половины больных боли возникают вне связи с приемом пищи, у многих от­сутствует сезонность обострений, характерны упорные тош­нота и рвота.

Постбульбарная язва в клинических проявлениях имеет много общего с язвой луковицы ДПК. Отличия в клинических признаках при постбульбарной локализации язвенного дефекта заключаются в более упорном течении, длительно­сти обострений, тенденции к стенозированию и кровотече­ниям. Боль обычно локализуется в правом верхнем квадран­те живота, распространяясь под правую лопатку и в спину. Иногда она имеет приступообразный характер и напоминает печеночную или почечную колику. Болевые ощущения исче­зают после приема пищи не сразу, как при бульбарной язве, а лишь спустя 15—20 мин.

При сочетанных язвах желудка и ДПК для клинической картины характерны упорное течение, длительность сохране­ния болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв условно выделяется 2 периода: пе­риод типичной клинической симптоматики, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симпто­матики в связи с возникновением язвы другой локализации.

На клиническую картину язвенной болезни оказывают немаловажное влияние пол и возраст пациентов.

При развитии ЯБ у молодых женщин с нормальной функ­циональной деятельностью половых желез состояние характеризуется слабой выраженностью симптомов, легкостью течения: маловыраженный болевой синдром при сохране­нии типичных черт болезни. В климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушением менстру­ального цикла состояние характеризуется тяжелым течением ЯБ с развернутыми и яркими клиническими проявлениями.

отношения к данному симптому и проведения дифферен­циальной диагностики. Для язвенной болезни у молодых юношей, наоборот, характерны острое начало, локализация язвенного дефекта преимущественно в ДПК, выраженный болевой синдром, выраженное гиперацидное состояние и признаки вегетативной дисфункции.

Отличительной особенностью течения ЯБ у геронтоло­гических пациентов является зависимость от сроков начала заболевания. В случае если болезнь хроническая и началась у пациента в молодом или среднем возрасте, то сохраняется периодичность течения со всеми характерными клинически­ми особенностями. Следует иметь в виду, что длительно протекающая ЯБ у больных старше 60 лет по клинической карти­не напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением. Рецидивы болезни возникают чаще, протекают дольше и в то же время болевой синдром бывает мало выражен. Часто наблюдается снижение аппетита, похудание. Характерна для этой возрастной груп­пы смена локализации язвы. У больных язвенной болезнью ДПК к старости происходит миграция язвы в желудок.

Если ЯБ впервые развилась у лиц пожилого и старческого возраста, то в клинической картине будут преобладать диспепсические явления и нередко они будут единственными симптомами заболевания. Также именно в пожилом возрас­те (у мужчин 60 лет и старше) наиболее часто встречаются гигантские язвы желудка, которые локализуются на малой кривизне желудка и клинически по течению трудно отличи­мы от «обычной» язвы. При локализации гигантской язвы в ДПК болезнь имеет особенности, обусловленные пенетрацией язвы в поджелудочную железу.

Для язвенной болезни характерны серьезные осложнения.

Одно из наиболее угрожающих осложнений — кровоте­чение. Источником кровотечения часто бывает хроническая дуоденальная или медиогастральная язва: острые язвы либо эрозии желудка. При развитии кровотечений характерно наличие рвоты типа «кофейной гущи», черного дегтеобразного стула (мелена), коллапса. Черная окраска кала наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотече­нии стул становится жидким и напоминает деготь. Клини­ческие проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет су­щественных нарушений компенсаторных возможностей организма. Больных беспокоят слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, затуманивание зрения, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония. Следует помнить, что в первые часы периферическая кровь не меняется. В последующем формируется снижение гема­токрита, ретикулоцитоз, а со вторых суток — снижение гемо­глобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, увеличение СОЭ. Для уточнения источника кровотечения используются рентгеноскопия желудка и ДПК, ФГДС в условиях искусст­венной гипотермии желудка.

Не менее серьезное значение имеет прободение. Клини­чески выделяются 3 стадии. Первой стадией является шок: нестерпимая «кинжальная» боль в эпигастрии. Больной ле­жит на спине или на правом боку, поджав ноги, стонет. Кожа бледная, влажная, покрыта холодным липким потом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно опре­деляется исчезновение печеночной тупости. Брадикардия, гипотония. Лихорадки нет. Продолжительность стадии шока составляет от 6 до 10 ч. Во 2-й стадии — клинической ремиссии — интенсивность боли уменьшается, появляется жажда. Исчезает «пепельная» бледность, кожа сухая. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Тахикардия, гипо­тония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен. Симп­томы раздражения брюшины положительные. Печеночная тупость перкуторно не определяется. При прогрессировании процесса наступает 3-я стадия — перитонита, развивается обычно к 16—24 ч от начала болезни. Вновь возобновляются нестерпимые боли в животе. Присоединяются тошнота, ико­та, рвота. Сохраняется лихорадка. Тахикардия, гипотония. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Аускультативно перистальтические шумы резко ослаблены или отсутству­ют. У 75—80% случаев при прободной язве рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требую­щим ургентного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается у мужчин в 10—20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стен­ки луковицы ДПК.

Следующим осложнением ЯБ является пенетрация язвы, которая чаще всего возникает в поджелудочную железу, печень, сальник, печеночно-дуоденальную связку. При разви­тии пенетрации характерны следующие клинические признаки: интенсивные боли в животе, лишенные «язвенного ритма», не купирующиеся антацидами, повторная рвота, не снимающая боли и не облегчающая состояния больного. Живот умеренно напряжен в эпигастрии, болезнен при пальпации. При пенетрации в поджелудочную железу выявляют­ся опоясывающие боли, боли в левом подреберье, тошнота, рвота, понос со стеатореей, снижение массы тела, гиперамилаземия, гиперамилазурия. Если язва пенетрирует в свобод­ную брюшную полость, ее дно фиксируется к сальнику или печеночно-дуоденальной связке. Возникает перипроцесс с болями, лихорадкой, иногда пальпируемым инфильтратом.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обры­вистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен в этих случаях рентгенологиче­ский метод. Характерными признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной «нише» (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная непод­вижность дополнительного образования, наличие перешей­ка и длительная задержка бария.

Неблагоприятным осложнением ЯБ является стеноз при­вратника или ДПК.

Выделяют органический стеноз, обусловленный постъязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное су­жение, возникающее в период обострения ЯБ по причине спастических сокращений. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгенологическое — степень его выраженности.

Органический стеноз (вследствие рубцевания язвы) ха­рактеризуется прогрессирующим течением. Период ком­пенсации сопровождается жалобами на тошноту, изжогу, отрыжку съеденной пищей, рвоту, облегчающую состояние больного. Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, располагается ниже пупка. С помощью рентгенологического исследования в желудке натощак оп­ределяется выраженное количество жидкости, перисталь­тика его усилена, но эвакуация не нарушена. Симптомами субкомпенсированного стеноза является рвота пищей, съе­денной накануне, также типичны интенсивная эпигастраль­ная боль и чувство распирания, возникающее после приема незначительного количества пищи, прогрессирует потеря массы тела. Возможно визуальное определение усиленной перистальтики желудка и (при толчкообразной пальпации) шума плеска. Рентгенологически определяется снижение тонуса желудка, обилие жидкости натощак, замедление эва­куации (бариевая взвесь находится в желудке через сутки по­сле ее приема). Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз манифестирует учащением рвоты с запахом «тухлых яиц», съеденной 2-3 дня назад пищей, истощением, азоте­мией, дегидратацией. Также отмечается снижение тургора кожи, олигурия, судороги мышц из-за резкого нарушения электролитного баланса — желудочная тетания. Рентгеноло­гически определяется растянутый гипотоничный желудок на фоне резкого замедления эвакуации.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики язвенной болезни является метод фиброгастродуоденоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала прицельной биопсии. Данный метод позволяет выявить нали­чие самого язвенного дефекта, определить его локализацию, размер, глубину, оценить края язвы, а также окружающую язвенный дефект ткань.

Для оценки кислотности желудочного сока следует про­вести интрагастральную рН-метрию. Важной особенностью является то, что пилородуоденальная локализация язвенного дефекта сопровождается резким снижением pH в теле желудка (0,6—1,5).

Рентгенологическое исследование является дополнитель­ным, второстепенным методом диагностики для оценки моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищева­рительного аппарата. Данный метод актуален при невозмож­ности выполнения эндоскопии, а также при подозрении на эндофитный рост опухоли, когда ФГДС оказывается мало­информативной. Также в рентгенологическом исследовании нуждаются лица с выявленным при ФГДС пилоробульбарным стенозом с целью уточнения его степени.

Дифференциальный диагноз проводится с раком желудка, которым чаще болеют мужчины 50—60 лет, при этом болез­ни желудка в анамнезе не характерны, боли в эпигастрии разлитые, неинтенсивные. Отмечается снижение аппети­та. Пальпаторно — умеренная болезненность в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка выявляет «дефект наполнения», «прерывистый характер» складок слизистой, «отсутствие ре­льефа», ригидность стенки желудка. В сомнительных случаях информативность метода повышается при использовании двойного контрастирования, фармакологических проб. При ФГДС характерно отсутствие перистальтики, «атипичный» рельеф слизистой в зоне поражения. При первично язвенной форме рака выявляется язва с неровным, бугристым дном, ригидными складками слизистой с их «обрывом» у края язвы. Воспалительная инфильтрация краев раковой язвы не характерна. При прицельной биопсии: морфологическая картина рака желудка. В крови: увеличение СОЭ, нормо- или гипохромная анемия. Кал: реакция Грегерсена положитель­ная. Желудочное содержимое: анацидное состояние. При первично язвенной форме рака желудка уровень кислотно­сти может быть нормальным. В случае поздней диагностики рака желудка характерны постоянные давящие боли в эпи­гастрии, кахексия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, паль­пируемый лимфатический узел в левой надключичной ямке, пальпируемая опухоль.

Также следует проводить дифференциальный диагноз с хро­ническим гастритом, для которого характерны умеренная боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи, на первый план выступает диспепсический синдром. Пальпаторно вы­является умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция нормальная или сниженная. Диагноз верифицируется при фиброгастроскопии с прицельной био­псией слизистой желудка (определение морфологического типа болезни).

При дифференциальной диагностике с хроническим холе­циститом и холелитиазом важно иметь в виду, что данными заболеваниями болеют преимущественно полные женщины. Максимальная интенсивность болей выявляется не в подло­жечной области, а в правом подреберье. Боли по характеру сверлящие, давящие, сопровождаются тошнотой и рвотой. Характерна лихорадка. При прохождении камня — синдром подпеченочной желтухи. Изменения выявляются и в крови в виде умеренного лейкоцитоза и ускорения СОЭ. Важней­шим методом диагностики является УЗИ желчного пузыря, позволяющее определить зоны увеличения эхосигнала за счет конкрементов, а также утолщение стенки и нарушение сократимости.

При дифференциации с хроническим панкреатитом следует помнить, что у женщин он часто развивается на фоне били­арной патологии, а у мужчин в анамнезе — злоупотребление алкоголем. Характерна боль в эпигастрии и в левом подребе­рье («опоясывающая»), тошнота, отрыжка. Обострение про­воцируется приемом алкоголя, копченой и жирной пищи. При обострении боли усиливаются после еды. У многих больных развивается вторичный синдром мальабсорбции в виде потери массы тела, поносов со стеатореей и креатореей, транзиторная гипергликемия. При пальпации выявляется разлитая болезненность в эпигастрии, в проекции подже­лудочной железы в зонах Шоффара, Мейо-Робсона. Также важным является повышение активности амилазы, трипси­на, эластазы сыворотки крови, диастазы мочи. При УЗИ — признаки уплотнения ткани поджелудочной железы, а в ряде случаев — панкреатолитиаза.

Также при дифференциальной диагностике следует пом­нить о диафрагмальной грыже, для которой характеры тупые боли в эпигастрии, за мечевидным отростком, усиливающи­еся в горизонтальном положении и после еды, исчезающие в вертикальном положении, и отрыжка после еды. Диагноз верифицируется при рентгенологическом исследовании в го­ризонтальном положении с опущенным головным концом.

Принципы терапии

В настоящее время лечение язвенной болезни в подавля­ющем большинстве случаев должно проводиться амбула­торно. Госпитализации подлежат пациенты с осложненным течением ЯБ или с резистентностью к стандартной проти­воязвенной терапии в амбулаторных условиях, а также па­циенты, у которых имеется подозрение на другое заболева­ние ЖКТ.

Обязательной госпитализации подлежат больные с ос­ложненным и часто рецидивирующим течением болезни, впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (бо­лее 1 см) и глубокой язвой; ослабленные больные на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, а также по социаль­ным показаниям при невозможности организовать лечение больного в амбулаторных условиях.

Достоверное отсутствие влияния диетотерапии на сроки рубцевания язвы привело к отказу от специального лечебного питания больных ЯБ. Неблагоприятной стороной диетичес­ких ограничений является значительный психоэмоциональ­ный дискомфорт у пациентов, что может активировать пси­хоэмоциональные «рычаги» ульцерогенеза. К ограничениям относят запрет приема пищи перед сном. Главное правило подбора рациона заключено в принципе «есть то, от чего не болит».

Следовательно, коррекция диетических пристрастий больных ЯБ требует учета индивидуальной непереносимости некоторых видов пищевых продуктов и сопутствующих забо­леваний пищеварительного тракта.

В настоящее время Н. pylori рассматривается как один из ведущих этиологических и патогенетических факторов язвообразования.

В настоящее время эрадикационная терапия в Российской Федерации проводится в соответствии с 3-м Московским со­глашением от 4 февраля 2005 г. Согласно данному соглаше­нию приняты 3 линии антихеликобактерной терапии.

Первая линия эрадикационной терапии состоит из следу­ющих вариантов.

Согласно первому варианту терапии первой линии следует назначить один из ингибиторов протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартной терапевтической дозировке в сочетании с кларитромицином по 500 мг и амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 500 мг (соответственно все препараты назначаются 2 раза в день) в течение не менее 7 дней.

При использовании данного варианта терапии соглас­но Московскому соглашению от 2005 года имеется следую­щее примечание: оценка эффективности лечения больных в заживлении язв неосложненной язвенной болезни ДПК и желудка проводится по результатам контрольной ФГДС на 8—9-й день от начала лечения больных; при отсутствии за­живления язвы — продолжение лечения больных одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день в течение еще 3 нед.

Согласно второму варианту терапии первой линии следу­ет назначить висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 240 мг в сочетании с кларитромицином по 250 мг и амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 500 мг (соответственно все препараты назначаются 2 раза в день в течение 10 дней).

К данному варианту имеется 3 примечания:

1) при незаживлении язвы (по результатам контрольной ФГДС на 11—12-й день) — продолжение лечения боль­ных еще в течение 2,5 нед. висмутом трикалием дицит­ратом (де-нолом) по 240 мг 2 раза в день;

2) при наличии (до лечения) у больных выраженных болей в эпигастральной области и/или пилородуоденальной области целесообразно в эту терапию на пер­вые 10 дней добавить ранитидин или фамотидин (соот­ветственно по 300 мг или 40 мг на ночь);

3) при больших по размерам язвах желудка и ДПК (1,5— 2 см и более) указанная выше антихеликобактерная терапия (одним из вариантов, в котором в качестве ба­зисного препарата предложен ингибитор протонного насоса, в другом — висмута трикалия дицитрат в соче­тании в двумя антибиотиками) проводится в течение 10 дней, с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 нед.; после чего целесообраз­но проведение первой контрольной эндоскопии; при отсутствии заживления язвы лечение больных следу­ет продолжить базисным препаратом еще в течение 4 нед.

Согласно третьему варианту терапии первой линии сле­дует назначить один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и висмута трикалия дицитратом (де-нолом) по 240 мг (соответственно 2 раза в день в течение 10 дней).

К данному варианту также имеется примечание: при от­сутствии заживления язвы, по результатам контрольной ФГДС, лечение продолжить ингибитором протонного насо­са или висмута трикалия цитратом еще в течение 3 нед.

Согласно четвертому варианту при лечении больных с большими язвами (более 2 см), а также «длительно неза­живающими» язвами и/или пенетрирующими язвами желудка и ДПК (независимо от размеров), ассоциированными с Н. pylori (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний), целесообразно сразу же в лечении больных использовать «квадротерапию» в те­чение 10 дней с последующим лечением еще в течение 3 нед. висмутом трикалием субцитратом по 240 мг 2 раза в день и ранитидином или фамотидином (соответственно по 300 мг или 40 мг на ночь или одним из ингибиторов протонного насоса в стандартных дозировках вечером один раз в день); при отсутствии заживления язвы, поданным ФГДС, лечение продолжить еще в течение 4 нед.

Вторая линия эрадикационной терапии (квадротерапия) проводится при отсутствии эрадикации Н. pylori после лечения одним из вариантов терапии первой линии, а также в качестве терапии первой линии при лечении больных с «дли­тельно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами. Применяются: один из ингибиторов протонного на­соса в стандартной дозировке 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по

400-500 мг 3 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Третья линия эрадикационной терапии проводится при отсутствии эрадикации после проведения терапии второй линии. Применяются: один из ингибиторов протонного на­соса в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно все препараты назначаются 2 раза вдень) в течение 7 дней.

При язвах желудка и ДПК, ассоциированных с НПВП, для медикаментозного лечения, согласно 3-му Московскому соглашению от 4 февраля 2005 г., рекомендуется в течение 4 нед. применять ингибиторы протонной помпы в стандарт­ных терапевтических дозировках 2 раза в день, мизопростол по 200 мкг 4 раза в день или трикалия висмута дицитрат по 240 мг 2 раза в день. Данный подход рационально применять и при любых язвах, не ассоциированных с Н. pylori.

Среди антацидов предпочтение следует отдавать невсасывающимся гелевым формам (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастрогель), которые следует применять, со­гласно современным концепциям, только «по требованию» при возникновении изжоги. Таблетированные гастал, рен­ни, маалокс назначают по 2 таб. на прием также «по требо­ванию».

Среди физиотерапевтических методов при неосложнен­ных формах ЯБ с целью анальгезии традиционно применя­лись тепловые парафиновые и озокеритовые аппликации, дециметровая терапия, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи, однако при современной мощной антисекреторной терапии их место очень ограничено.