<<
>>

Синдром раздраженного кишечника

Согласно Римским критериям III (2006), под синдромом раздраженного кишечника (С1) понимается рецидивирую­щая боль в животе или дискомфорт, возникающие по мень­шей мере 3 раза за месяц в последние 3 мес.

и связанные с 2 дополнительными симптомами или более: улучшение на­ступает при дефекации, дебют связан с изменением частоты стула и изменением формы каловых масс. Данные критерии также должны иметь место в течение 3 последних месяцев, а сами клинические признаки на протяжении не менее 6 мес. с момента их появления. Под чувством дискомфорта пони­мается неприятное ощущение по ходу кишечника, которое пациенты не характеризуют как боль.

Этиология и патогенез

Предрасполагающим фоном для развития синдрома раз­драженного кишечника (СРК) служат психосоциальные факторы, показатели психического состояния и характеро­логические особенности пациентов. Отмечено наличие следующих черт характера: добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие тре­бования к личной гигиене, алекситимия (неумение вербализировать свои проблемы), самообвинение и замкнутость. У пациентов с СРК имеются более высокие показатели нейротизма, депрессии и тревожности.

Болезненное изменение реактивности организма и его адаптационных возможностей в результате действия стрес­са становится при СРК патогенным и соматогенным. У всех больных стрессором служит хроническая неудовлетворен­ность наиболее важных для личности потребностей, при этом выделяют три типа психогений: внутрисемейная, производственная и обусловленная подозрением на наличие тяжелого соматического заболевания. Тяжелые формы СРК наблю­даются у лиц с психическими отклонениями, перенесшими жизненные потрясения. Из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций наиболее достоверно коррелиру­ют с симптомами СРК такие, как физические и сексуальные домогательства. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей в анамнезе также существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.

Психосоциальные исследования показали, что СРК раз­вивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между центральной не­рвной системой и автономной энтеральной нервной систе­мой. Патологический феномен нарушенной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже допорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов.

Ведущим патогенетическим механизмом СРК является висцеральная гиперчувствительность, которая может встречаться в двух видах: снижение порога восприятия боли и более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризуется избирательностью в отношении механических стимулов: применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявляет раз­личий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. При СРК наблюдается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника, и интенсивность проявлений висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелирует с симптомами СРК.

Способствуют формированию висцеральной гиперчув­ствительности воздействие комплекса провоцирующих факторов, среди которых важное значение отводится кишечной инфекции (в частности, перенесенной дизентерии), психосо­циальному стрессу, физической травме, так или иначе ассо­циированными с болью в животе. Было отмечено, что в ответ на проведение баллонно-дилатационного теста (используе­мого для выявления висцеральной гиперчувствительности) у здоровых лиц отмечается активация передней части обод­ка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что в нормальных условиях обеспечивает снижение восприятия входящих бо­левых стимулов. У больных же СРК активируются совсем другие отделы коры головного мозга, в частности префронтальная зона, которая никак не связана с выработкой опиа­тов и снижением болевой чувствительности.

Важным звеном в патогенезе СРК является гуморальная регуляция, определяющая направления соматизации психических процессов.

Установлена роль гуморальных факторов (β-эндорфина и адренокортикотропина) в психосоматических механизмах развития синдрома раздраженного ки­шечника, при этом существовала связь между плазменным уровнем β-эндорфина, истерией и тревожностью у больных СРК. Двигательная активность толстой кишки зависит от концентрации β-эндорфина в плазме крови, а сегментарная двигательная активность толстой кишки увеличивается по мере нарастания уровня β-эндорфина плазмы крови. Также в патогенезе СРК играет роль серотонин, действуя через раз­личные подтипы рецепторов, он участвует в инициации ги­перчувствительности кишечника, что нашло свое отражение в рекомендациях по лечению СРК: использование агонистов 5-НТ4-рецепторов при СРК с преобладанием запора (цизаприд, прукалоприд, тегасерод), антиагонистов 5-НТ3-рецепторов при СРК с преобладанием диареи и абдоминальной боли (алосетрон).

Такие пептиды, как тахикинин, брадикинин, кальцийгензависимый пептид, участвуют в механизмах деятельности центральной нервной системы, а также реализации локаль­ных компонентов воспаления, их роль установлена в патоге­незе синдрома раздраженной кишки.

Немаловажное значение в патогенезе СРК имеют ранее перенесенные острые кишечные инфекции, после которых длительное время сохраняется измененный «пейзаж» кишеч­ной микрофлоры. Такие изменения встречаются приблизительно у 55—70% пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Более того, перенесенные острые кишечные инфекции — дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз и др. — способствуют значительному повреждению энтериновой не­рвной системы. Следовательно, нарушение микрофлоры ки­шечника и формирование дисбактериоза — довольно частые спутники СРК, которые могут поддерживать персистенцию клинических изменений.

Определенное значение имеет наследственный фактор, который определяет реакцию организма на сенсибилизирующий фактор и дальнейшее течение патологических процес­сов заболевания.

Клинические проявления

Абдоминальная боль — обязательная составная часть кли­нической картины СРК.

Она может иметь довольно широкий спектр интенсивности: от легкого ощущения дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже невыносимой, напоминающей картину кишечной колики. Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением пери­стальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как прави­ло, не беспокоят по ночам.

Болевой синдром при СРК никогда не сопровождается такими проявлениями, как потеря массы тела, лихорадка, анемия, ускорение СОЭ.

К вспомогательным симптомам, помогающим опреде­лить вариант течения СРК, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, — morning rush syndrome (синдром утреннего натиска) и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных от­мечают примесь слизи в каловых массах.

Диагностика

Диагностика СРК начинается с анализа клинических проявлений. Сразу при общении с пациентом бросается в глаза диссонанс между эмоционально окрашенными жа­лобами и цветущим внешним видом больного, а также вы­раженные волнение, беспокойство, наблюдающиеся при общении. Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы: 1) симптомы неврологических и вегетативных рас­стройств: мигрень, боли в поясничной области, ощущение кома в горле, сонливость, бессонница, дизурия, дисменорея, импотенция и др., встречающиеся у 50% больных; 2) симп­томы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения: тяжесть в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др., наблюда­емые у 80% пациентов; 3) признаки психопатологических расстройств: депрессия, синдром тревоги, различные фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15—30% больных.

Сразу следует исключить симптомы «тревоги», наличие которых отвергает СРК. К данным симптомам относят следующие.

1. Данные жалоб и анамнеза:

• немотивированная потеря массы тела;

• преобладание симптомов в ночное время;

• наличие постоянных интенсивных болей в животе как единственного и ведущего симптома пораже­ния ЖКТ;

• начало заболевания в пожилом возрасте;

• рак толстой кишки у родственников.

2. Данные физикального обследования:

• лихорадка;

• гепатомегалия, спленомегалия и др.

3. Результаты лабораторных исследований:

• лейкоцитоз;

• анемия;

• увеличение СОЭ;

• изменения в биохимическом анализе крови.

К первичным обязательным исследованиям относят: об­щий анализ крови и мочи, билирубин, АсАт, AлАт, ЩФ, ГГТП, копрограмму, бактериологическое исследование кала, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопию с биопсией, ирригоскопию, колонофиброскопию с биопсией (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости и малого газа, ФГДС с биопсией, консультацию колопроктолога.

Колоноскопию рекомендуется выполнять большинству пациентов с подозрением на СРК. При запорах исследо­вание позволяет исключить обструктивные повреждения, а при диарее — воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями сли­зистой оболочки толстой кишки. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой оболочки биопсия может исключить микроскопические формы колитов, такие как лимфоцитарный, коллагеновый, эозинофильный и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у паци­ентов старше 50 лет необходима опенка слизистой оболочки на всем протяжении при полной колоноскопии и ирригоскопии для исключения рака толстой кишки.

Также важно обследование пациента у психиатра с про­ведением тестирований по специальным опросникам, что позволит выявить тип личности и в последующем проводить дифференциальную психотерапию.

Процесс диагностики СРК можно условно разделить на 5 этапов. На I этапе ставится предварительный диагноз, на II — выделяется преобладающий симптом и соответственно клиническая форма синдрома; на III — исключаются симп­томы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается тщательный поиск органического заболевания при выполнении максимума диагностических исследований, который включает в себя общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию.

На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 нед., по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффек­тивности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности — проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной — лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах — радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций.

Очень важна полная дифференциальная диагностика, т.к. по сути СРК является именно диагнозом исключения. Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует ис­ключить простейшие причины, вызывающие раздражение кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К рас­пространенным пищевым раздражителям относятся жир­ная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарст­венных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, мезопростол и др.

Физиологические состояния женщин — предменстру­альный период, беременность, климакс — могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и ин­теллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут при­вести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать «медве­жью болезнь».

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, без содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жева­тельная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Следует исключить органические заболевания кишеч­ника: колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопи­ческие колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, парази­тарные заболевания, синдром нарушенного всасывания, синдром короткой тонкой кишки, долихосигму, целиакию, туберкулез.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.

Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пласти­ческий рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину.

Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропати­ей протекают по типу диарейной формы СРК.

Следовательно, при подозрении на другие патологические изменения, по клиническим проявлениям напоминающие СРК, необходимы консультации эндокринолога, гинеколо­га, уролога, психоневролога.

Принципы лечения

Обязательный компонент успешного лечения — вовле­чение больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показа­телях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органиче­ское заболевание, угрожающее его жизни. Необходимо тща­тельно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. В дальнейшем врач должен информировать больно­го о сущности заболевания и познакомить с прогнозом. Ком­петентность, авторитет и сила убеждения врача определяют степень доверия врачу и успех лечения. Выполнение этой задачи в значительной степени влияет на эффективность по­следующих этапов лечения.

Врач должен уметь правильно оценить психическое состо­яние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии.

При первой консультации с больным необходимо обсудить индивидуальные привычки питания, которые самостоятель­но могут вызывать симптомы СРК. Всем больным назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фрук­тозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Тради­ционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться диеты № 3 с увеличенным содержанием сти­муляторов эвакуаторной функции кишечника. Рекомендует­ся употреблять хлеб из муки грубого помола, а также обога­щать рацион пшеничными отрубями. Необходимо добавлять в пищу свеклу, помидоры, тыкву, кабачки, а также цветную капусту. Фрукты и ягоды можно давать только в спелом сы­ром виде, а также в виде свежевыжатых соков. Также полез­ны сухофрукты — инжир, чернослив, курага. Ограничивается молоко — не более 1 стакана в день, при хорошей переноси­мости — простокваша, ацидофилин, ряженка. Из напитков рекомендуется некрепкий чай, а также отвар шиповника.

При СРК с преобладанием поносов рекомендуется диета № 46. Назначаются вчерашний хлеб, пирожки с мясом, рисом и яйцами. Супы готовят с хорошо проваренными крупами на обезжиренном бульоне, а также с мелко нашинкованными овощами. Мясные и рыбные блюда готовят только из обезжи­ренных кусков на пару, также назначают гарниры из картофеля в вареном виде. Из рациона исключают белокочанную капусту, свеклу, редис, лук, грибы и щавель. Рекомендуется употребление киселей, печеных яблок и груш. Молоко также ограничивают — не более I стакана в день, кефир и ряженку разрешают только при хорошей переносимости.

Целесообразно проведение рациональной психотерапии с учетом выявленных с помощью специальных опросников психологических нарушений.

Лечебные мероприятия включают в себя следующее:

1. Диетические рекомендации.

2. Психотерапию и психотропные препараты, которые назначаются с участием психиатра в зависимости от нарушений типа реагирования.

3. Препараты, нормализующие моторную функцию ки­шечника. При спастической и гипермоторной дискинезии препаратами выбора являются мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день или пинавениум бромид (дицетель) по 50—100 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или назначаемые на 3-4 нед.

4.При избыточном бактериальном росте в кишечнике и при выявлении условно-патогенной микрофлоры лекарственная терапия дополняется назначением 2—3 семидневных курсов кишечных антисептиков ши­рокого спектра действия (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид, сульгин и др. в общепринятых дозах) со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующем использованием пробиотиков (бифиформ, лакто- и бифидумбактерин и др.) и пребиотиков.

Ориентировочная схема терапии

1-я неделя лечения: психотропный препарат (при нали­чии показаний) + препарат, нормализующий моторные рас­стройства кишечника (мебеверин или др.) + метронидазол + ферментный препарат (панкреатин, мезим и др.).

2-я неделя, психотропный препарат (при наличии пока­заний) + препарат, нормализующий моторные расстройства кишечника + хилак-фооте + бифиформ + ферментный пре­парат.

3-я неделя: препарат, нормализующий моторные свойст­ва + бифиформ + хилак-форте.

4-я неделя, препарат, нормализующий моторные рас­стройства кишечника.

При преобладании запора, наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, и вышеуказанными препаратами, дополнительно назначается слабительное средство: форлакс (2-4 пакетика в сутки), при отсутствии эффекта — лактулоза (дюфалак) 30—50 мл/сут или мукофальк — 4 чайные ложки гранул в сутки.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту — 1 па­кет 3 раза в день после еды или буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, альмагель и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные пре­параты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (до 16 мг/сут) до прекра­щения поноса.

Обследование и терапия больных, взятых на диспансер­ный учет по поводу СРК, в основном должны проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Ухудшение са­мочувствия может быть спровоцировано диетическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами, упот­реблением алкоголя, а чаще — неполным восстановлением нормальной кишечной микрофлоры.

<< | >>
Источник: Ахмедов В.А.. Практическая гастроэнтерология. 2011

Еще по теме Синдром раздраженного кишечника:

  1. 5.7. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)
  2. Заболевания кишечника
  3. Синдром раздраженного кишечника
  4. Синдром раздраженного кишечника (шифр К 58)
  5. Дисбактериоз кишечника
  6. Воспаление толстого кишечника (колит)
  7. Синдром раздраженного кишечника
  8. Нарушения двигательной функции кишечника
  9. Синдром дискинезии
  10. Синаром раздраженного кишечника (СРК)
  11. Микрофлора кишечника
  12. Синдром раздраженной кишки
  13. Синдром раздраженного кишечника
  14. Постхолецистэктомический синдром
  15. Синдром раздраженного кишечника
  16. Синдром раздраженного кишечника
  17. Дифференциальная диагностика при синдроме запора
  18. Дифференциальная диагностика при синдроме диареи