Синдром раздраженного кишечника
Согласно Римским критериям III (2006), под синдромом раздраженного кишечника (С1) понимается рецидивирующая боль в животе или дискомфорт, возникающие по меньшей мере 3 раза за месяц в последние 3 мес.
и связанные с 2 дополнительными симптомами или более: улучшение наступает при дефекации, дебют связан с изменением частоты стула и изменением формы каловых масс. Данные критерии также должны иметь место в течение 3 последних месяцев, а сами клинические признаки на протяжении не менее 6 мес. с момента их появления. Под чувством дискомфорта понимается неприятное ощущение по ходу кишечника, которое пациенты не характеризуют как боль.Этиология и патогенез
Предрасполагающим фоном для развития синдрома раздраженного кишечника (СРК) служат психосоциальные факторы, показатели психического состояния и характерологические особенности пациентов. Отмечено наличие следующих черт характера: добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, алекситимия (неумение вербализировать свои проблемы), самообвинение и замкнутость. У пациентов с СРК имеются более высокие показатели нейротизма, депрессии и тревожности.
Болезненное изменение реактивности организма и его адаптационных возможностей в результате действия стресса становится при СРК патогенным и соматогенным. У всех больных стрессором служит хроническая неудовлетворенность наиболее важных для личности потребностей, при этом выделяют три типа психогений: внутрисемейная, производственная и обусловленная подозрением на наличие тяжелого соматического заболевания. Тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесшими жизненные потрясения. Из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций наиболее достоверно коррелируют с симптомами СРК такие, как физические и сексуальные домогательства. Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей в анамнезе также существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.
Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между центральной нервной системой и автономной энтеральной нервной системой. Патологический феномен нарушенной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже допорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов.
Ведущим патогенетическим механизмом СРК является висцеральная гиперчувствительность, которая может встречаться в двух видах: снижение порога восприятия боли и более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризуется избирательностью в отношении механических стимулов: применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявляет различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. При СРК наблюдается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника, и интенсивность проявлений висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелирует с симптомами СРК.
Способствуют формированию висцеральной гиперчувствительности воздействие комплекса провоцирующих факторов, среди которых важное значение отводится кишечной инфекции (в частности, перенесенной дизентерии), психосоциальному стрессу, физической травме, так или иначе ассоциированными с болью в животе. Было отмечено, что в ответ на проведение баллонно-дилатационного теста (используемого для выявления висцеральной гиперчувствительности) у здоровых лиц отмечается активация передней части ободка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что в нормальных условиях обеспечивает снижение восприятия входящих болевых стимулов. У больных же СРК активируются совсем другие отделы коры головного мозга, в частности префронтальная зона, которая никак не связана с выработкой опиатов и снижением болевой чувствительности.
Важным звеном в патогенезе СРК является гуморальная регуляция, определяющая направления соматизации психических процессов.
Установлена роль гуморальных факторов (β-эндорфина и адренокортикотропина) в психосоматических механизмах развития синдрома раздраженного кишечника, при этом существовала связь между плазменным уровнем β-эндорфина, истерией и тревожностью у больных СРК. Двигательная активность толстой кишки зависит от концентрации β-эндорфина в плазме крови, а сегментарная двигательная активность толстой кишки увеличивается по мере нарастания уровня β-эндорфина плазмы крови. Также в патогенезе СРК играет роль серотонин, действуя через различные подтипы рецепторов, он участвует в инициации гиперчувствительности кишечника, что нашло свое отражение в рекомендациях по лечению СРК: использование агонистов 5-НТ4-рецепторов при СРК с преобладанием запора (цизаприд, прукалоприд, тегасерод), антиагонистов 5-НТ3-рецепторов при СРК с преобладанием диареи и абдоминальной боли (алосетрон).Такие пептиды, как тахикинин, брадикинин, кальцийгензависимый пептид, участвуют в механизмах деятельности центральной нервной системы, а также реализации локальных компонентов воспаления, их роль установлена в патогенезе синдрома раздраженной кишки.
Немаловажное значение в патогенезе СРК имеют ранее перенесенные острые кишечные инфекции, после которых длительное время сохраняется измененный «пейзаж» кишечной микрофлоры. Такие изменения встречаются приблизительно у 55—70% пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Более того, перенесенные острые кишечные инфекции — дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз и др. — способствуют значительному повреждению энтериновой нервной системы. Следовательно, нарушение микрофлоры кишечника и формирование дисбактериоза — довольно частые спутники СРК, которые могут поддерживать персистенцию клинических изменений.
Определенное значение имеет наследственный фактор, который определяет реакцию организма на сенсибилизирующий фактор и дальнейшее течение патологических процессов заболевания.
Клинические проявления
Абдоминальная боль — обязательная составная часть клинической картины СРК.
Она может иметь довольно широкий спектр интенсивности: от легкого ощущения дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже невыносимой, напоминающей картину кишечной колики. Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам.Болевой синдром при СРК никогда не сопровождается такими проявлениями, как потеря массы тела, лихорадка, анемия, ускорение СОЭ.
К вспомогательным симптомам, помогающим определить вариант течения СРК, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, — morning rush syndrome (синдром утреннего натиска) и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в каловых массах.
Диагностика
Диагностика СРК начинается с анализа клинических проявлений. Сразу при общении с пациентом бросается в глаза диссонанс между эмоционально окрашенными жалобами и цветущим внешним видом больного, а также выраженные волнение, беспокойство, наблюдающиеся при общении. Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы: 1) симптомы неврологических и вегетативных расстройств: мигрень, боли в поясничной области, ощущение кома в горле, сонливость, бессонница, дизурия, дисменорея, импотенция и др., встречающиеся у 50% больных; 2) симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения: тяжесть в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др., наблюдаемые у 80% пациентов; 3) признаки психопатологических расстройств: депрессия, синдром тревоги, различные фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15—30% больных.
Сразу следует исключить симптомы «тревоги», наличие которых отвергает СРК. К данным симптомам относят следующие.
1. Данные жалоб и анамнеза:
• немотивированная потеря массы тела;
• преобладание симптомов в ночное время;
• наличие постоянных интенсивных болей в животе как единственного и ведущего симптома поражения ЖКТ;
• начало заболевания в пожилом возрасте;
• рак толстой кишки у родственников.
2. Данные физикального обследования:
• лихорадка;
• гепатомегалия, спленомегалия и др.
3. Результаты лабораторных исследований:
• лейкоцитоз;
• анемия;
• увеличение СОЭ;
• изменения в биохимическом анализе крови.
К первичным обязательным исследованиям относят: общий анализ крови и мочи, билирубин, АсАт, AлАт, ЩФ, ГГТП, копрограмму, бактериологическое исследование кала, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопию с биопсией, ирригоскопию, колонофиброскопию с биопсией (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости и малого газа, ФГДС с биопсией, консультацию колопроктолога.
Колоноскопию рекомендуется выполнять большинству пациентов с подозрением на СРК. При запорах исследование позволяет исключить обструктивные повреждения, а при диарее — воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой оболочки толстой кишки. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой оболочки биопсия может исключить микроскопические формы колитов, такие как лимфоцитарный, коллагеновый, эозинофильный и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50 лет необходима опенка слизистой оболочки на всем протяжении при полной колоноскопии и ирригоскопии для исключения рака толстой кишки.
Также важно обследование пациента у психиатра с проведением тестирований по специальным опросникам, что позволит выявить тип личности и в последующем проводить дифференциальную психотерапию.
Процесс диагностики СРК можно условно разделить на 5 этапов. На I этапе ставится предварительный диагноз, на II — выделяется преобладающий симптом и соответственно клиническая форма синдрома; на III — исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается тщательный поиск органического заболевания при выполнении максимума диагностических исследований, который включает в себя общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию.
На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 нед., по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности — проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной — лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах — радиоизотопное исследование транзита, изучение аноректальных функций.Очень важна полная дифференциальная диагностика, т.к. по сути СРК является именно диагнозом исключения. Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины, вызывающие раздражение кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, мезопростол и др.
Физиологические состояния женщин — предменструальный период, беременность, климакс — могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать «медвежью болезнь».
Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, без содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.
Следует исключить органические заболевания кишечника: колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные заболевания, синдром нарушенного всасывания, синдром короткой тонкой кишки, долихосигму, целиакию, туберкулез.
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.
Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину.
Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК.
Следовательно, при подозрении на другие патологические изменения, по клиническим проявлениям напоминающие СРК, необходимы консультации эндокринолога, гинеколога, уролога, психоневролога.
Принципы лечения
Обязательный компонент успешного лечения — вовлечение больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни. Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. В дальнейшем врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с прогнозом. Компетентность, авторитет и сила убеждения врача определяют степень доверия врачу и успех лечения. Выполнение этой задачи в значительной степени влияет на эффективность последующих этапов лечения.
Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии.
При первой консультации с больным необходимо обсудить индивидуальные привычки питания, которые самостоятельно могут вызывать симптомы СРК. Всем больным назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться диеты № 3 с увеличенным содержанием стимуляторов эвакуаторной функции кишечника. Рекомендуется употреблять хлеб из муки грубого помола, а также обогащать рацион пшеничными отрубями. Необходимо добавлять в пищу свеклу, помидоры, тыкву, кабачки, а также цветную капусту. Фрукты и ягоды можно давать только в спелом сыром виде, а также в виде свежевыжатых соков. Также полезны сухофрукты — инжир, чернослив, курага. Ограничивается молоко — не более 1 стакана в день, при хорошей переносимости — простокваша, ацидофилин, ряженка. Из напитков рекомендуется некрепкий чай, а также отвар шиповника.
При СРК с преобладанием поносов рекомендуется диета № 46. Назначаются вчерашний хлеб, пирожки с мясом, рисом и яйцами. Супы готовят с хорошо проваренными крупами на обезжиренном бульоне, а также с мелко нашинкованными овощами. Мясные и рыбные блюда готовят только из обезжиренных кусков на пару, также назначают гарниры из картофеля в вареном виде. Из рациона исключают белокочанную капусту, свеклу, редис, лук, грибы и щавель. Рекомендуется употребление киселей, печеных яблок и груш. Молоко также ограничивают — не более I стакана в день, кефир и ряженку разрешают только при хорошей переносимости.
Целесообразно проведение рациональной психотерапии с учетом выявленных с помощью специальных опросников психологических нарушений.
Лечебные мероприятия включают в себя следующее:
1. Диетические рекомендации.
2. Психотерапию и психотропные препараты, которые назначаются с участием психиатра в зависимости от нарушений типа реагирования.
3. Препараты, нормализующие моторную функцию кишечника. При спастической и гипермоторной дискинезии препаратами выбора являются мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день или пинавениум бромид (дицетель) по 50—100 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или назначаемые на 3-4 нед.
4.При избыточном бактериальном росте в кишечнике и при выявлении условно-патогенной микрофлоры лекарственная терапия дополняется назначением 2—3 семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид, сульгин и др. в общепринятых дозах) со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующем использованием пробиотиков (бифиформ, лакто- и бифидумбактерин и др.) и пребиотиков.
Ориентировочная схема терапии
1-я неделя лечения: психотропный препарат (при наличии показаний) + препарат, нормализующий моторные расстройства кишечника (мебеверин или др.) + метронидазол + ферментный препарат (панкреатин, мезим и др.).
2-я неделя, психотропный препарат (при наличии показаний) + препарат, нормализующий моторные расстройства кишечника + хилак-фооте + бифиформ + ферментный препарат.
3-я неделя: препарат, нормализующий моторные свойства + бифиформ + хилак-форте.
4-я неделя, препарат, нормализующий моторные расстройства кишечника.
При преобладании запора, наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, и вышеуказанными препаратами, дополнительно назначается слабительное средство: форлакс (2-4 пакетика в сутки), при отсутствии эффекта — лактулоза (дюфалак) 30—50 мл/сут или мукофальк — 4 чайные ложки гранул в сутки.
При диарее назначают цитомукопротектор смекту — 1 пакет 3 раза в день после еды или буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, альмагель и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (до 16 мг/сут) до прекращения поноса.
Обследование и терапия больных, взятых на диспансерный учет по поводу СРК, в основном должны проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Ухудшение самочувствия может быть спровоцировано диетическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами, употреблением алкоголя, а чаще — неполным восстановлением нормальной кишечной микрофлоры.
Еще по теме Синдром раздраженного кишечника:
- 5.7. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)
- Заболевания кишечника
- Синдром раздраженного кишечника
- Синдром раздраженного кишечника (шифр К 58)
- Дисбактериоз кишечника
- Воспаление толстого кишечника (колит)
- Синдром раздраженного кишечника
- Нарушения двигательной функции кишечника
- Синдром дискинезии
- Синаром раздраженного кишечника (СРК)
- Микрофлора кишечника
- Синдром раздраженной кишки
- Синдром раздраженного кишечника
- Постхолецистэктомический синдром
- Синдром раздраженного кишечника
- Синдром раздраженного кишечника
- Дифференциальная диагностика при синдроме запора
- Дифференциальная диагностика при синдроме диареи