Синдром раздраженного кишечника

Термин «синдром раздраженного кишечника» (СРК) ис­пользуется для обозначения группы симптомов, связанных с функциональными расстройствами кишки, включающих различной степени выраженности абдоминальные боли, за­поры, поносы или их чередование, метеоризм и наличие сли­зи в кале.

Этиологические и патогенетические связи

Причины развития СРК остаются неизвестными.

В патогенезе данного заболевания ведущее значение при­дается трем факторам:

1) психологическому;

2) изменению химического состава кишечного содержимого;

3) нарушению моторики кишечника.

СРК нередко рассматривается как психосоматическое забо­левание, в котором стрессовые ситуации выступают в качестве триггерных факторов с последующим включением нервных, нервномышечных и гормональных цепных реакций, определя­ющих индивидуальный тип моторных расстройств кишечника. Определенную роль в развитии СРК играет состав кишечного содержимого. Наличие в нем непереваренных компонентов пищи, жирных кислот, большого количества растительных во­локон, продуктов брожения и гниения, а также измененной ки­шечной микрофлоры приводит к раздражению СО кишки и повышению чувствительности ее рецепторного аппарата, что сопровождается избыточной продукцией защитной слизи и на­рушением моторики кишечника. В развитии дискинетических paccтpойcтв кишки существенную роль играют гастроинтестинальные гормоны. Так, гастрин, холецистокинин, мотилин рас­сматриваются в качестве медиаторов усиления моторной актив­ности кишки, связанного с приемом пищи. При СРК моторные нарушения могут быть обусловлены либо избыточным выделе­нием гастроинтестинальных гормонов, либо значительным по­вышением чувствительности рецепторного аппарата кишки к их воздействию.

Таким образом, патогенез СРК следует рассматривать с позиций нарушений ее моторной и секреторной функций. В зависимости от характера этих расстройств и формируют­ся клинические варианты данного заболевания.

Клиника и диагностика

Диагноз СРК может быть достоверным, если не выявля­ется органическая патология толстой кишки и имеется пять или более следующих симптомов:

1. Возраст 20-40 лет.

2. Вздутие живота или чувство его перерастяжения.

3. Боли в животе.

4. Нарушения стула (запоры, поносы или их чередова­ние).

5. Изменение формы кала (комковатый, овечий, водянистый).

6. Продолжительность болезни больше 6 мес.

7. Склонность к ожирению.

8. Отсутствие отклонений от нормы при фискальном ис­следовании, хотя при пальпации живота может иметь место резистентность передней брюшной стенки, и вы­являться спастические состояния сегментов толстой кишки, особенно в области сигмы.

9. Инсуфляция воздуха при эндоскопическом исследова­нии толстой кишки сопровождается болями.

К менее частым проявлениям СРК относят наличие сли­зи в кале, тошноту, половые расстройства у женщин, боли в спине, бедрах или грудной клетке, учащенное мочеиспуска­ние, депрессию.

Симптомы иногда появляются после перенесенного ост­рого гастроэнтерита, (так называемый постдизентерийный СРК). Но чаще не удается выявить каких-либо провоцирующих факторов, хотя обострение заболевания нередко возникает на фоне стрессовых состояний.

Боли чаще локализуются в мезoгастрии, вокруг пупка, справа, слева и в паху; менее часто — в других отделах живота. Следует отметить, что ежедневные болевые ощущения в животе, продолжающиеся более 3 месяцев и несочетающиеся с другими симптомами, редко бывают органическими. Обычно при СРК боли носят постоянный характер, но частo усиливаются по типу колик. После акта дефекации, как пра­вило, отмечается их ослабление, но иногда наоборот, после стула боли усиливаются. Также боли усиливаются при стрес­сах, а у женщин — во время менструального периода.

СРК проявляется запорами и/или поносами. Последние возникают в утренние часы и характеризуются императивны­ми позывами. Диарея при СРК может сочетаться с болевым синдромом, но чаще протекает по типу утренних безболевых водянистых поносов.

Запоры при СРК обусловлены спастической дискинезией толстой кишки. Их отличительными признаками являют­ся: длительные, различной интенсивности боли в животе, ло­кализация которых широко варьирует; акты дефекации могут быть даже ежедневными, но с отделением скудного количе­ства кала и не приносящими чувства облегчения; «бобовид­ный» («овечий») кал с наличием слизи на его поверхности.

У ряда больных запоры могут чередоваться с поносами. Появлению последних предшествуют схваткообразные боли в животе в ранние утренние часы. При первом акте дефека­ции выделяется плотный «бобовидный» кал, в последующем он становится все более жидким; последняя порция может со­держать большое количество бесцветной или молочно-белой слизи. После прекращения поноса боли в животе купируют­ся или значительно уменьшаются, но в последующем вновь появляются, приобретают прежний характер и сохраняются до очередного эпизода диареи.

Таким образом, больных с СРК обычно в течение длитель­ного времени беспокоят постоянные или схваткообразные боли в животе, чувство распирания, метеоризм, запоры, диа­рея или чередование запоров и поносов. В первую очередь сле­дует исключить непереносимость лактозы, так как симптомы обоих заболеваний сходны; они могут присутствовать одновре­менно. Наряду с этим надо исключить органические заболева­ния толстой кишки. Для последних характерны: возраст стар­ше 40 лет, анамнез заболевания менее 6 мес., периодический характер болевого синдрома с эпизодами его полного исчезно­вения, анорексия, похудание, язвенный стоматит и патологи­ческие изменения, выявляемые при исследовании.

С целью исключения органических заболеваний целесо­образно воспользоваться рядом информативных тестов с обя­зательным исследованием мочи с определением в ней белка и эритроцитов, а также крови (клинический анализ, функци­ональные пробы печени). Всем больным при первичном об­ращении необходимо провести бактериологическое исследо­вание кала, ректосигмоскопию с прицельной биопсией, а при наличии симптомов, характерных для органических заболе­ваний толстой кишки, особенно ректального кровотечения, ирригоскопию или колоноскопию.

Исходя из изложенного, эзофагогастродуоденоскопия по­казана, если боль в зпигастрии носит периодический характер, сочетается с изжогой или чувством жжения, а УЗИ поджелудоч­ной железы, печени и билиарного тракта проводится тогда, когда боли в верхней половине живота носят эпизодический характер, а данные эндоскопии верхнего отдела пищеваритель­ного тракта исключили патологию пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки. Наличие болей в нижних отделах жи­вота, связанных с дефекацией, дают основание к проведению УЗИ органов таза. Боли в животе, диарея и похудание служат основанием к проведению рентгеновского исследования тон­кой кишки с барием для исключения болезни Крона.

При диарее, связанной с перенесенным острым гастроэн­теритом, следует иметь в виду синдром избыточного бактери­ального роста в тонкой кишке и провести специальные диаг­ностические исследования.

Несмотря на то, что в основе развития СРК лежат двига­тельные расстройства толстой кишки, существующие иссле­дования моторной функции кишечника, такие, как время транзита, манометрия и баллонное растяжение прямой киш­ки, не имеют решающего диагностического значения, воз­можно, еще и потому, что при этом синдроме наблюдаются сочетания различных типов нарушения моторики.

Лечение

Лицам, впервые обратившимся к врачу, еще до проведе­ния специальных диагностических исследований необходи­мо внушить оптимизм, дать рекомендации по диетическому питанию (особо подчеркнуть необходимость потребления пи­щевых волокон), обосновать нецелесообразность примене­ния фармакологических препаратов до окончания назначенных диагностических исследований.

Анамнез, жалобы и результаты обследования больного должны быть тщательно проанализированы, что позволит врачу доказать функциональную природу СРК, имеющего место у данного пациента. Обратить внимание и объяснить больному, что проявления синдрома могут сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет без прогрессирова­ния, что симптомы болезни под влиянием лечения могут быть ослаблены, но полностью избавиться от них трудно.

Диета. Исключаются непереносимые продукты (особен­но молоко, яблоки, сырые и консервированные овощи, шо­колад, продукты, обогащенные приправами). Расширить ди­ету можно только на фоне ремиссии заболевания, продолжа­ющейся не менее 12 мес. Кофе, чай и алкоголь могут усилить диарею или спровоцировать ее.

Больным с СРК показана диета с содержанием пищевых волокон, особенно при преобладании запоров. Пищевые во­локна даются с постепенным увеличением их количества. Смешанные и нерафинированные источники пищевых воло­кон (хлеб из муки грубого помола, фруктовые соки, вареные овощи) более предпочтительны, чем только добавка одних пшеничных отрубей (см. «Запоры»).

Однако одна лишь только диета в терапии СРК может оказаться малоэффективной, если не использовать диффе­ренцированно медикаментозное лечение.

При избыточном бактериальном росте и дисбактериозе используются эубиотики и другие фармакопрепараты, при секреторной недостаточности поджелудочной железы — фер­менты, при спастической дискинезии толстой кишки — миогенные спазмолитики и т.д.

Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. Больным с повышенным тонусом мышечного аппарата толстой кишки показаны дебридат (внутрь по 1 табл. 3 раза в день), селективный М₁-холиноблокатор — гастроце­пин (внутрь по 25 мг 4 раза в день или в/м по 10 мг 2 раза в день), или метацин (внутрь по 0,002 г 3 раза в день или в/м 1,0 мл 0,1 %-ного раствора 2 раза в день).

При снижении тонуса кишки рекомендуется лизаприд (внутрь по 20 мг 2 раза в день).

При поносах, связанных с ускоренной перистальтикой и снижением тонуса кишки, симптоматический эффект дают препараты, тормозящие пропульсивную функцию и усиливающие тонус циркулярных мышечных волокон: кодеина фосфат по 0,015 г, или имодиум (лоперамид) по 0,002 г, или реасек по 1 табл. после каждого диарейного стула, но не более 3 раз в сут.

С целью нормализации нервно-психической деятельности при СРК используются: рудотель (0,005 г), фенозепам (0,005 г), нозепам (0,01 г), триоксазин (0,3 г), амитриптилин (0,025 г), азафен (0,025 г). Назначается один из перечисленных выше препаратов 1—2 раза в день в зависимости от симптомных про­явлений болезни. При отсутствии эффекта рекомендуется пе­риодически одно лекарственное средство заменять другим, так как их эффективность часто оказывается временной и непред­сказуемой.

При запорах рекомендуется начинать лечение с назначе­ния пшеничных отрубей (от I до 3-4 ст. л. В день). При отсут­ствии эффекта от соответствующей диеты (см. выше) и при­ема отрубей рекомендуется назначить осмотические слаби­тельные, такие, как лактулозу (дюфалак). При дисбактерио­зе назначается соответствующая терапия.

Ориентировочная схема терапии:

1-я неделя: психотропный препарат (при наличии пока­зания) + препарат, нормализующий моторные расстройства кишки (например, дицетел) эрсефурил и/или метронидазол + ферментный препарат (например, панкреатин).

2-я неделя: психотропный препарат (при наличии пока­заний) + препарат, нормализующий моторные расстройства (например, дицетел) + пробиотик (например хилак) + фер­ментный препарат.

3-я неделя: препарат, нормализующие моторные рас­стройства (дицетел, дюспаталин, но-шпа и др.) пробиоти­ки (хилак и др.)

4-я неделя: симптоматические средства (например, но­-шпа и др.). При преобладании запора наряду с диетой, содержащей ПВ и достаточное количество жидкости, к вышепере­численным лекарственным средствам могут дополнительно назначаться слабительное средство (форлакс, лактулоза, ламинарид, мукофальк и др.), при преобладании диареи — смекта (1 пакет 3 раза в день после еды) или лоперамид (2—4 мг после диарейного стула). На фоне лечения предусматривается купирование болевого и диспептического синдромов, важно исключить «органическую» патологию.