Глава 19 РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТАНДАРТЫ (ПР0ТОКОЛЫ) РАЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболе­ванием органов пищеварения. В некоторых регионах она су­щественно превышает средние показатели по стране (респуб­лики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, При­морский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит.

Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поликлинических условиях, очевидно, это за­болевание имеет не менее половины взрослого населения Рос­сии. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельству­ет, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтвер­ждается результатами гистологического исследования биопсийного материала, и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).

Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствует о том, что большинство страдающих язвен­ной болезнью не получают адекватную медикаментозную те­рапию, являющуюся единственным методом, обеспечиваю­щим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагнос­тика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии. Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ.

Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХПГ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хроничес­кие вирусные гепатиты и циррозы печени.

Проанализировать распространенность заболеваний ки­шечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встре­чается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано еди­ничное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы ме­тоды диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основы­вается на данных анамнеза и фискального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и прове­дение их является одной из трудных для врача задач. В пред­лагаемых Медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в Стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесооб­разно применять в терапии того или иного больного с учетом диагностированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в амбулаторно-поликлинических, так и о стационарных условиях; важно диагностический и лечеб­ный комплексы использовать в оптимальном режиме и обес­печить наилучший исход заболевания.

Стандарты предназначены для обеспечения современно­го уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболева­ний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны.

В Стандартах использована Международная классифика­ция болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вво­дится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицин­ских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание Медицинских стандартов не являет­ся оправданием недостаточных лечебных действий или бездей­ствия врача.

Однако для обеспечения точной диагностики и адекват­ной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно­-диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диаг­ностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поли­клинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособия­ми оказания медицинской помощи при тех или иных заболе­ваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские стандарты включают: наименование забо­левания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и крат­ность диагностических исследований, лечебные мероприя­тия, сроки лечения в стационаре н в амбулаторно-поликли­нических условиях и требования к результатам лечения.

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит). Шифр К 21.10

Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дисталь­ной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатичес­кого и кишечного секретов при гастроэзофагальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы иссле­дование повторять I раз в 10 дней)

Однократно:

• Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• Электрокардиография

Двукратно:

• Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные ис­следования проводятся в зависимости от сопутствующих за­болеваний и тяжести основного заболевания.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации по изменению стиля жизни:

• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

• снижение массы тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение 1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жиров;

• прекращение курения;

• избегать тесной одежды, тугих поясов;

• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус ниж­него пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопи­ческие признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить домпери­дон (мотилиум и другие аналоги) или цизаприд (координакс и другие аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 ч после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз — непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 недель внутрь назначить;

— ранитидин (зантак и другие аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и другие аналоги) — 20—40 мг 2 раза в день, для каж­дого препарата прием утром и вечером с обязательным интер­валом в 12 ч;

— маалокс (ремагель и другие аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т.е.

Через 6 недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IVстепени тяжести назначить;

— омепразол (зероцид и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 недель (всего в течение 8 недель);

— одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и другие аналоги) по 1 г за 30 мин. до еды 3 раза в день в течение 4 недель и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды вте­чение 4 недель.

Через 8 недель перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодичес­кий прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной об­ласти) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 табл.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — оператив­ное лечение.

Продолжительность стационарного лечения: при I-II сте­пени тяжести — 8-10 дней, при III—IV степени тяжести — 2­ недели.

Требования к результатам лечения

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликли­нических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии реко­мендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 недель в объеме, предусмотренном для III—IV степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерно­му наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка. Шифр К 25

Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки. Шифр К 26

Гастроюенальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивиру­ющая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы иссле­дование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно:

• Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

• Ретикулоциты

• Сахар крови

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно:

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

Дополнительные исследования проводятся при подозре­нии на злокачественную язву, при наличии осложнений и со­путствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP):

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация НР, заживление язв, профилак­тика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР (используется одна из них):

Семидневные схемы:

Омепразол (лосек и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день (ут­ром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды

Омепразол (лосек н другие аналоги) 20 мг 2 раза в день (ут­ром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

+

амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и другие аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды

+

метронидазол (трихопол и другие аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды

+

кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол и другие аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой

Омепразол (лосек и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день (ут­ром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)

+

коллоидный субцитрат висмута (де-нол и другие аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин. до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном

+

метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды

+

тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды

Частота эрадикации при использовании этих схем достигает 95%.

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак и другие аналоги) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязатель­ным интервалом в 12 ч

+

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг 5 раз в день после еды

+

метронидазол* 200 мг 5 раз в день после еды

+

тетрациклина гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день после еды

* — входят в состав препарата, зарегистрированного в России под названием ГАСТРОСТАТ.

Примечание. Во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза в день), амоксициллин амоксиклавом (no 1 табл. 3 раза в день).

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при ду­оденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

— ранитидин (зантак и другие аналоги) — 300 мг в 19-20 ч;

— фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и другие аналоги) — 40 мг в 19-20 ч.

Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения): при язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве две­надцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарствен­ной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-­поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ, и особенно ЯБДК, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддержи­вающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг рани­тидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател уль­фамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

— неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

— осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфора­ция);

— наличие сопутствующих заболеваний, требующих при­менения нестероидных противовоспалительных препаратов;

— сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзо­фагит;

— больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предус­матривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными Стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желуд­ке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффек­тивностью эрадикационной терапии и, реже, — с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori:

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле же­лудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспе­чить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):

— ранитидин (зантак и другие аналоги) — 300 мг/сут. пре­имущественно однократно вечером (19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства;

— фамотидин (гастросидин, квамател ульфамид, фамоцид) — 40 мг/сут. преимущественно однократно вечером (в 19—20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства;

— сукральфат (вентер, сукрат гель) — 4 г в сут., чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 недель, далее 2 г в сут. в течение 8 недель.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве — через 4 недели.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявле­ний болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными те­стами на HP (гистологический и уреазный), которые прово­дится не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно нали­чие не зарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лече­ния и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО НР, то это также означает отсутствие полной ремис­сии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, нахо­дящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием пол­ной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение трех лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерно­го учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Хронический гастрит антральный, фундальный. Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогисто­логических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциирован­ные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, — аутоим­мунный, нередко проявляется В₁₂-дефицитной анемией. Вы­деляются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Два теста на НР

• Общий белок и белковые фракции

• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специали­стов проводятся в зависимости от проявлении основной бо­лезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с НР, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетра­циклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Омепразол (зероцид и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день

+

Кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетра­циклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Фамотидин (гастросидин, квамател ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день

+

де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол — 240 мг 2 раза в день

+

тетрациклина гидрохлорид 500 мг в табл. 2 раза в день с едой или амоксициклин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак) 150мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (лосек и др.) 20 мг 2 раза в день

+

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в табл. 5 раз в день с едой

+

тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в табл. 5 раз в день с едой

+

метронидазол* 200 мг в табл. 5 раз в день с едой

* — входят в состав препарата, зарегистрированного в России под названием ГАСТРОСТАТ.

При аутоиммунном (атрофическом ) гастрите с мегалоблас­тной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В₁₂ (меньше 150 нг/л), лекар­ственное лечение включает: в/м введение 1 мл 0,1 % р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение мес. препарат вводится 1 раз в неделю, а в пос­ледующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) про­водится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

Продолжительность стационарного лечения: 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клиннико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения мот ­быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием само­го больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологичес­ких признаков активности воспаления и инфекнионного аген­та (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспепсических расстройств, умень­шение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоци­ированным с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру). Шифр К 90.0

Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболева­ние, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Ретикулоциты

• Сывороточное железо, ферритин

• Общий анализ мочи

• Копрограмма

• Бактериологическое исследование кала

• Гистологическое исследование биоптата

• Сывороточные иммуноглобулины

• Холестерин крови

• Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно:

• Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки.

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь полностью исключа­ется ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, май­онез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и другие продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, ово­щи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливоч­ного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая за­висит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг/сут.) и фолиевую кислоту (5 мг/сут.) и кальция глюконат — 1,5 г/сут.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом сте­пени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии:

• Аглютеновая диета пожизненно

• Раз в квартал — 20-дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)

• По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и другие аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии:

1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.):

• Аглютеновая диета постоянно

• Полноценное энтеральное питание

• Анаболические гормоны (ретаболил и другие аналоги)

• Ферментные препараты (креон, панцитрат и другие аналоги)

• С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В₁, В₆, никотиновой кис­лоты и др.

• Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фура­золидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классичес­кими симптомами также и отеками, включает:

• Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

• Парентеральное питание

• Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно­электролитного обмена

Продолжительность стационарного лечения: 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном — больные дол­жны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения и практические рекомендации

• Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от на­чала терапии

• При отсутствии положительного ответа на антиглютеновую диету в первые 3 мес. необходимо:

— исключить из рациона молочные продукты.

— назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и другие аналоги) 1 г/сут.;

• Если были исключены все другие причины слабого от­вета на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг/сут.).

Больные подпежат обязательному диспансерному наблю­дению с ежегодным осмотром и обследованием.

Язвенный колит (неспецифический). Шифр К 51

Язвенный колит (ЯК) — некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зави­симости от выраженности и распространенности неспецифи­ческого некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном проктосигмоидит) и тяжелую (в основном — тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфо­рация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоцииро­ванные с ним заболевания (склерозирующий холангит и др.).

Обследование:

Обязательные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы иссле­дования повторять I раз в 10 дней)

Однократно:

• Калий, натрий крови; кальций крови

• Группа крови

• Резус-фактор

• Копрограмма: кал на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Посев кала на бактериальную флору

• Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании):

• Холестерин крови

• Общий билирубин и фракции

• Общий белок и фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования:

• Коагулограмма

• Гематокритное число

• Ретикулоциты

• Сывороточные иммуноглобулины

• Исследования на ВИЧ

• Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные инструментальные исследования в зависи­мости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний

Однократно:

• УЗИ брюшной полости и малого таза

• ЭРХПГ

• Рентгенография брюшной полости

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гине­колога.

Характеристика лечебных мероприятий

Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг/сут. в течение мес., далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микро клизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сут. в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г, или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и другие аналоги) 1 г в сут. длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг/сут. в течение мес., далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сут. в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г/сут., при непереносимости — месалазин (мезакол, салофальк) 1 г/сут. длительно (в течение многих лет).

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг в/в 4 раза в сут. в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сут. в течение 5 дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.)

4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных ис­следований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.

Продолжительность стационарного лечения: при легкой форме — 10—15 дней; при форме средней тяжести — 28 — 30 дней: при тяжелой форме — до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликли­нических условиях.

Требования к результатам лечения

1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с норма­лизацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нор­мализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 мес.).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обяза­тельным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией про­водится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени про­возятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии:

1. Сульфасалазин I г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и другие аналоги) 0,5 2 раза в день пожизненно.

2. Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса. Шифр К 57.3

Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса. Шифр К 57.5

Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (дивертикулярная болезнь кишечника).

Шифр 57.9

Дивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечни­ка различной формы и величины. Бывают единичные и множе­ственные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• С-реактивный белок

• Фибриноген

• Общий белок и фракции

• Копрограмма

• Бактериологическое исследование

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• Ректороманоскопия с прицельной биопсией

• Ирригоскопия (с бариевой клизмой)

Дополнительные инструментальные исследования:

Однократно:

• Колоноскопия с прицельной биопсией

• Консультации специалистов обязательные: колопрокто­лога, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диета с содержанием пищевых волокон.

Симптоматическая лекарственная терапия:

При болях — внутрь дебридат 100—200 мг (по 1-2 табл.) или метеоспазмил по 1 капс. 3—4 раза в день.

При склонности к запорам — внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и другие аналоги) по 30—60 мл в день.

При дивертикулитах без абсцедирования — антибактери­альные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегод­ным осмотром врача и плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения: определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.

Требования к результатам лечения

Клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией карти­ны крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).

Синдром раздраженного кишечника (СРК). Шифр К 58

СРК— расстройства моторном и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структур­ных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запо­ром (шифр К 59.0).

В эту рубрику включены болезни, обусловленные функ­циональными расстройствами кишечника продолжительно­стью свыше 3 мес.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин крови

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Копрограмма

• Kaл на дисбактериоз

• Анализ кала на скрытую кровь

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• Ректороманоскопия

• Ирригоскопия

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза

• Электрокардиография

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Колоноскопия с биопсией

Обязательная консультация колопроктолога. Консульта­ция специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физи­отерапевта, невропатолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:

• интетрикс 2 капс. 3 раза в день;

• фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;

• нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп);

• сульгин 0,5 г 4 раза в день;

• энтерол 1—2 капс, или пакетик 2 раза в день;

При спастической дискинезии толстой кишки назначают­ся препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффек­том:

• метеоспазмил I капе. 3 раза в день в течение 2 недель

или

• дебридат 100—200 мг 3 раза в день в течение 2 недель, реже:

• но-шпа или папаверин 0,04 г,

или

• бускопан 10 мг 3—4 раза в день в течение 2 недель.

При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, допол­нительно назначается слабительное средство:

• лактулоза 30—60 мл в сут.,

или

• бисакодил 1—3 драже (0,005-0,015 г) однократно перед сном,

или

• гутталакс 10-12 капель перед сном,

или

• калифиг (комбинированный препарат) 1-2 ст. л. перед сном,

или

• кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.

При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (координакс и другие синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом — 4 ч. л. гранул в сут.

При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминий содержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замед­ляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (16 мг/сут.) до прекращения поноса.

Продолжительность стационарного лечения: 14—21 день. Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбула­торно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).

Улучшение самочувствия без существенной положитель­ной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях.

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках. Шифр К 73.2

Хронический вирусный гепатит. Шифр В 18

Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) (шифр В 18.0) или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) (шифр В 18.2)

Хронический вирусный гепатит С. Шифр В 18.2

Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 мес.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этио­логические, патогенетические и клинические различия, спе­цифические подходы к лечению, но все они дифференциру­ются только в результате углубленного обследования. Совре­менные классификации исходят, прежде всего, из этиологи­ческих критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Холестерин крови

• Амилаза крови

• Группа крови

• Резус-фактор

• Копрограмма

• Анализ кала на скрытую кровь

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)

Двукратно:

• Общий анализ крови

• Ретикулоциты

• Тромбоциты

• Общий белок и белковые фракции

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

• Общий анализ мочи

• Иммуноглобулины крови

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные исследования (проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания):

• Мочевая кислота

• Медь крови, калий и натрий крови

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные марке­ры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)

• Ферритин крови

• Церулоплазмин

• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозре­нии на болезнь Вильсона—Коновалова)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Коагулограмма

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Чрезкожная биопсия печени, ЭРХПГ

• Компьютерная томография

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

рых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшиф­ровать по результатам обследования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

• Исследование порций А и С дуоденального содержимо­го., включая бактериологический

• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты Обязательные инструментальные исследования: Однократно:

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки

• ЭРХПГ

• Дуоденальное зондирование с получением порций А и С

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

• Ректороманоскопия

Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности желчи — пожизненно.

Лекарственное леченые:

Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 недель

+

Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней

+

Маалокс или ремагель, или гастерин гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5-2 ч после еды в тече­ние 4 недель

При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.).

Продолжительность стационарного лечения: 10 дней. Боль­ные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.

Требования к результатам лечения

Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменений лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановле­ние трудоспособности.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии. Шифр К 86.0

Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий). Шифр К 86.1

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее забо­левание поджелудочной железы, характеризующееся появле­нием во время обострения признаков острого воспалительно­го процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и на­рушениям в протоковой системе поджелудочной железы, пре­имущественно за счет развития микро- и макролитиаза.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин и фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Амилаза крови

• Липаза крови

• Копрограмма

• Сахар крови

• Кальций крови

• Общий белок и фракции

Обязательные инструментальные исследования:

Однократно:

• Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

• УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

• ЭРХПГ

Двукратно:

• УЗИ поджелудочной железы

Дополнительные исследования (по показаниям):

• Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы

• КТ поджелудочной железы

• Коагулограмма

• Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эн­докринолога.

Характеристика лечебных мероприятий

Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание.

При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого же­лудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в через каждые 8 ч ранитидин (50 мг) или фамотидин (20 мг); внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2—3 ч; в/в — полиглюкин 400 мл/сут., гемодез 300 мл/сут., 10% р-р альбуми­на 100 мл/сут., 5-10% р-р глюкозы 500 мл/сут.

При некупирующемся болевом синдроме — парентераль­но 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% р-ра папаверина или 4 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50—100 мкг 2 раза в день подкожно, или в/в капельно лидокаин (в 100 мл изотонического р-ра хлорида на­трия 400 мг препарата).

После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:

— дробное питание с ограничением животного жира;

— перед каждым приемом пищи полиферментный препа­рат креон (1-2 капс.) или панцитрат (1—2 капс.);

— постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них на­значают внутрь: ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день, домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин. до еды.

Продолжительность стационарного лечения: 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

Требования к результатам лечения

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсирован­ным дуоденостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспан­серному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).

Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень). Шифр К 70.0

Алкогольный гепатит (острый, хронический). Шифр К 70.1

Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита). Шифр 70.2

Алкогольный цирроз печени. Шифр К 70.3

Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объедине­ны едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней опре­деляется продолжительностью анамнеза и токсичностью ал­когольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкоголь­ных поражений печени:

1. Жировая дистрофия печени;

2. Острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией);

3. Цирроз печени.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Ретикулоциты

• Общин билирубин и фракции

• Холестерин крови

• АсАТ, АлАТ, ГГТП

• Мочевая кислота в крови

• Креатинин

• Сахар крови

• Кальций крови

• Амилаза крови

• Копрограмма

• Группа крови

• Резус-фактор

Обязательные инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

• Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования:

• Чрезкожная биопсия печени

• Гистологическое исследование биоптата печени

• Электрокардиография

• Лапароскопия

• Иммуноглобулины крови

• Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D

Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Воздержание от приема алкоголя.

2. 10-дневный курс интенсивной терапии:

а) в/венное введение 300 мл 10% р-ра глюкозы с добавле­нием в него 10—20 мл эссенциале (1 амп. содержит 1000 мг эссенциальных фосфолипидов), 4 мл 5% р-ра пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофитола, 4 мл 5% р-ра тиамина (или 100-200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20% р-ра пирацетама (ноотропила).

Курс лечения — 5 дней;

б) в/в гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три вливания на курс;

в) витамин В₁₂ (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг в/м ежедневно в течение 6 дней;

г) креон или панцитрат внутрь (капс.) или другой полиферментный препарат с едой;

д) фолиевая кислота 5 мг/сут. и аскорбиновая кислота 500 мг/сут. внутрь.

2-месячный курс (проводится после окончания курса ин­тенсивной терапии) включает:

• эссенциале (2 капс. 3 раза в день после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день)

• креон или панцитрат (1 капс. 3 раза в день с едой)

• пикамилон (2 табл. 3 раза в день).

На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений (порталь­ная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.)

Продолжительность стационарного лечения

Алкогольная дистрофия печени — 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит — 21-28 дней. Алкогольный хронический гепатит с минимальной актив­ностью — 8— 10 дней.

Алкогольный хронический гепатит с выраженной актив­ностью — 21-28 дней.

Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тя­жести — от 28 до 56 дней.

Все больные не зависимо от диагноза подлежат диспансер­ному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержа­ния от приема алкоголя.

Ремиссия включает устранение активности гепатита с нор­мализацией лабораторных показателей.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз). Шифр К 80

Камни желчного пузыря с острым холециститом. Шифр К 80.0

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолиаз). Шифр 80.2

Камни желчного пузыря (холедохолиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий). Шифр К 80.3

Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз). Шифр К 80.4

Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестери­на и/или билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках. Разли­чают холестериновые и пигментные камни.

В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в том числе с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты об­следования.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Холестерин крови

• Амилаза крови

• Сахар крови

• Копрограмма

• Группа крови

• Резус-фактор

• Бактериологическое исследование дуоденального со­держимого

Двукратно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин и его фракции

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

• Общий белок и белковые фракции;

• С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования:

• Рентгенография брюшной полости

• Рентгеновское исследование грудной клетки

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)

• Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Характеристика лечебных мероприятий

В зависимости от диагностируемого заболевания.

Острый калькулезный холецистит

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):

1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сут. (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применений — 3-4 раза сут.

2. Продолжительность лечения — от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/в введения 200 мг 2 раза в сут. (предпочтитель­нее капельно).

3. Доксициклин, внутрь или в/в (капельно) назначают в 5-й день лечения 200 мг/сут., в последующие дни — по 100—200 мг/сут. в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/в инфузии) — 1-2 раза/сут. Продолжительность лечения — от 10 дней до 4-х недель.

4. Цефалоспорины, например фортум, или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения — в среднем 7 дней.

5. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сут. с интервалом 12 ч (или в/в капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сут., кратность введе­ния — 2 раза, продолжительность лечения — 2 недели. Ра­створ для проведения в/в инфузии следует готовить ех tempore на 5—10 мл (1—2 амп.) септрина используется соот­ветственно 125—250 мл растворителя (5-10% р-ры глюко­зы или 0,9% р-р натрия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включа­ют и послеоперационный период.

Выбор антибактериального препарата определяется мно­гими факторами. Важно не использовать препараты, облада­ющие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/в капельно через каждые 8 ч).

Симптоматические средства также как и антибактериаль­ные средства назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции: домперидон (мотилиум или цизаприд (координакс) — 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат (тримебутин) — 100—200 мг 3—4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматичес­ким эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально.

Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% рра в/м 3-4 раза в сут. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).

При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются по­казания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).

Сроки стационарного лечения: в предоперационном пери­оде — не более 7, в послеоперационном — не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеопе­рационном периоде — устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсут­ствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4).

Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом

Медикаментозное лечение проводится независимо от не­отложных лечебных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом.

1. Антибактериальные средства: цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон и др.) по 1—2 г в/м или в/в 3 раза в сут. в течение 8—10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сут. до наступ­ления полной ремиссии.

2. Дезинтоксикационные средства: гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000—2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

Сроки стационарного лечения: в предоперационном и пос­леоперационном периодах в пределах 3—4-х недель, амбула­торное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).

Холецистит (без холелитиаза). Шифр К 81

Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря). Шифр К 81.0

Хронический холецистит. Шифр К 81.1

Холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Холе­цистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Холестерин крови

• Амилаза крови

• Сахар крови

• Группа крови и Rh-фактор

• Копрограмма

• Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого

Двукратно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Билирубин и его фракции

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

• Общий белок и белковые фракции;

• С-реактивный белок

Обязательные инструментальные исследования:

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

• Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)

• Эзофагогастродуоденоскопия

• Рентгеновское исследование грудной клетки

Дополнительные исследования: проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.

Обязательные консультации специалистов: хирурга.

В зависимости от диагностируемого заболевания.

Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита

Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них):

1. Ципрофлоксацин внутрь по 500—750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день на­значают 200 мг/сут, в последующие дни по 100—200 мг/сут. в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.

3. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 ч. Курс лечения в зависимости от тяже­сти инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды.

4. Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон) по 480—960 мг 2 раза в сут. с интервалом 12 ч. Курс лечения 10 дней.

5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250—500 мг 2 раза в сут. после еды. Курс лечения 10—14 дней (возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого).

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):

1. Цизаприд (координакс), или домперидон (мотилиум) 10 мг 3—4 раза в день, или дебридат (тримебутин) 100—200 мг 3—4 раза в день, или метеоспазмил по I капе. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее двух недель.

2. Хофитол по 2—3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препа­раты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3—4 недель.

3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2—3 недель.

4. Маалокс, или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5—2 ч после еды.

Сроки стационарного лечения: 7-10 дней, амбулаторного — не менее 2-х мес.

Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Требования к результатам лечения

Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Фиброз и цирроз печени. Шифр К 74

Первичный билиарный цирроз печени неуточненный. Шифр К 74.5

Портальная гипертензия (с осложнениями). Шифр К 76.6

Хроническая печеночная недостаточность. Шифр К 72

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением струк­туры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных уз­лов. Цирроз печени чаще является исходом хронического ге­патита.

Клиническая классификация учитывает этиологию, а так­же выраженность портальной гипертензии и печеночной не­достаточности.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Калий и натрий крови

• Группа крови

• Резус-фактор

• Сывороточное железо

• Анализ кала на скрытую кровь

• Вирусные маркеры (HB_sAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)

Двукратно:

• Билирубин общий и прямой

• Холестерин крови

• Мочевина крови

• Общий анализ крови

• Ретикулоциты

• Тромбоциты

• Общий белок и белковые фракции

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

• Общий анализ мочи

• Фибриноген

Обязательные инструментальные исследования:

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

• Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования (по показаниям):

• Гистологическое исследование биоптата

• Медь крови

• Церулоплазмин

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела

• (если исследования на вирусные маркеры отрицатель­ные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Коагулограмма

• Иммуноглобулины крови

• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости

• Чрезкожная или прицельная (лапароскопическая) био­псия печени

• Параабдоминоцентез

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью — 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60—80, отсутствуют печеночная энцефалопа­тия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии:

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 2-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2—3 недели.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин — 3 мг%, альбумин 2,8—3,4 г%, протромбиновый индекс 40—59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

• Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.).

• Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день по­стоянно.

• Фуросемид 40—80 мг в нед, постоянно и по показаниям.

• Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сут постоянно и по показаниям.

• Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 мес.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энце­фалопатия III—IV ст., большой торпидный асцит).

Десятидневный курс интенсивной терапии:

• Терапевтический парацентез с однократным выведени­ем асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150—200 мл полиглюуина.

• Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

• Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сут. Курс 5 дней.

• Внутрь или через назогастральный зонд лактулозу 60 мл/сут. Курс 10 дней.

• В/в капельное введение 500—1000 мл/сут. гепастерила-А. Курс — 5-7 инфузий.

Курс пролонгированной постоянной терапии:

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно), спироно­лактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуро­семид 40—80 мг в неделю, постоянно внутрь лактулозу (норма­зе) 60 мл (в среднем) в сут., постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 мес.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями — симп­томатическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени.

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепа­тита

1. Преднизолон 5—10 мг/сут. — постоянная поддержива­ющая доза.

2. Азатиоприн (имуран) 25 мг/сут. при отсутствии проти­вопоказаний — гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хро­нического активного вирусного гепатита В или С

а-интерферон (при репликации вируса и высокой актив­ности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

1. Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно

2. Холестирамин 4,0—12,0 г в сут. с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз пе­чени)

1. Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг/сут. в/м наря­ду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита ме­нее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).

2. Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона—Коновалова

Пеницилламин (купренил и другие аналоги). Средняя доза 1000 мг/сут., постоянный прием (дозу подбирают ин­дивидуально).

Продолжительность стационарного лечения: до 30 дней.

Требования к результатам лечения:

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энце­фалопатию, перитонит).

Синдромы оперированного желудка (демпинг и др., т.е. последствия желудочной хирургии). Шифр К 91.1

Последствия желудочной хирургии включают функцио­нальные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющи­йся астено-вегетативным, диспептическим и нередко болевым синдромами.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования:

Однократно:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Гематокрит

• Ретикулоциты

• Сывороточное железо

• Общий билирубин

• Сахар крови и сахарная кривая

• Общий белок и белковые фракции

• Холестерин, натрий, калий и кальций крови

• Копрограмма

• Диастаза мочи

• ЩФ

• Гистологическое исследование биоптата

• Кал на дисбактериоз

Обязательные инструментальные исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

• Ректороманоскопия

• УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

• Электрокардиография

Обязательные консультации специалистов: хирург, эндок­ринолог.

При демпинг-синдроме — рациональное питание и образ жизни.

Характеристика лечебных мероприятий

Комбинации лекарственных средств:

1. Дебридат 100-200 мг 3 раза вдень или метеоспазмил 1 капс. 3 раза в день, или эглонил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды.

2. Имодиум (лоперамид) по 2-4 мг после диарейного сту­ла, но не более 12 мг/сут.

3. Креон, или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды 4—5 раз в день.

4. Маалокс, или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30 мин. до еды 4 раза в день.

5. Витамины В₁₂ (I мл), В₆ (I мл), никотиновая кислота (2 мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе.

По показаниям проводится зондовое энтеральное или па­рентеральное питание.

Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных усло­виях (предписание для пациента):

1. Диетический режим.

2. Полиферментные препараты (креон, или панцитрат, или мезим, или панкреатин).

3. Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цито­протекторы (вентер, сукрат гель).

4. Профилактические поливитаминные курсы.

5. Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год.

Сроки стационарного лечения: 21-28 дней, а амбулаторно­го — пожизненно.

Требования к результатам лечения

1, Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров.

2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируются не полностью.

Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при кото­ром полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения.