Постхолецистэктомический синдром

Число больных, у которых после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боль и диспепсичес­кие нарушения, достигает 15%. Эти симптомы связаны с моторными расстройствами сфинктера Одди и двенадцати­перстной кишки.

Из этой группы необходимо исключить больных:

1. С неустраненным (оставленным) во время операции гепатохоледохолитиазом.

2. С неликвидированным или вновь возникшим рубцовым стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

3. С последствиями технических погрешностей операции (посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря или патологи­чески измененная культя желчного протока).

4. С панкреатитом со сдавлением общего желчного протока.

5. С не устраненными во время операции или развившими­ся после вмешательства послеоперационными осложнениями (облитерация билиодигистивного анастомоза, послеопераци­онный холангит, перихоледохолеальный лимфаденит, спаечный процеcc в брюшной полости). В егo число, естественно, не входят больные с самостоятельными заболеваниями (язвенная болезнь, язвенный колит, синдром раздраженной кишки, бо­лезни мочепыводяшего тракта, включая дистальную обструк­цию мочеточника).

Клиника

Основными признаками постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) являются: рецидивирующие коликообраз­ные боли, преимущественно в правом верхнем квадранте жи­вота, непереносимость жира, часто диарея, вздутие живота и другие диспепсические симптомы при отсутствии холедохолитиаза, стриктуры желчного протока, психосоматических причин или негепатобилиарных заболеваний.

Спазм сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных жел­чных протоков и двенадцатиперстной кишки, оставшийся длинный пузырный проток могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС.

Субъективная и объективная симптоматика объединяет разнообразные патологические процессы, возникающие в других органах брюшной полости в связи с удаленным, а так­же и отключенным желчным пузырем.

Субъективные и объективные симптомы при ПХЭС вна­чале обусловливаются измененным химическим составом желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную киш­ку, дискинезией сфинктера печеночно-поджелудочной ампу­лы, а затем синдромом мальдигестии, дисбактериозом, де­конъюгацией желчных кислот, дуоденитом и другими патоло­гическими нарушениями в системе пищеварения.

У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит и ряд моторно-эвакуаторных нарушений, обусловливающих появление симптомов (чувство тяжести и боли в эпигастрии, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивым стул и др.). Воспаление гастроду­оденальной СО, как правило, связано с микробным обсеме­нением верхних отделов пищеварительного тракта и с по­вреждающим действием на СО деконъюгированных желчных кислот.

Диагностические исследования

1. ЩФ и ГГТП (их уровень будет повышен, если имеется обструкция билиарного тракта, включая оставшиеся камни в холедохе или наличие стриктуры).

2. Клинический анализ крови и мочи, включая определение белка, билирубина, уробилина и изучение осадка (эрит­роциты, лейкоциты, цилиндры и др.).

3. УЗИ органов брюшной полости (после холецистэктомии общий желчный проток даже при отсутствии обструкции в дистальном отделе остается расширенным до 7-9 мм в диа­метре еще в течение нескольких месяцев.

4. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией позволяет ис­ключить самостоятельные болезни этих отделов пищеварительного тракта и подтвердить наличие хронического деоденита, связанного с ПХЭС.

5. ЭРХПГ проводится для исключения возможно остав­ленных в холедохе камней, наличия стриктур и хронического панкреатита.

6. Исследования дуоденального содержимого (порция «А» и «С») и кала позволяют диагностировать паразитарную инвазию и бактериальную контаминацию.

Патологические состояния, которые наблюдаются у боль­ных после холецистэктомии, можно объединить в 3 группы:

1. Функциональные расстройства сфинктера Одди в ре­зультате потери функционирующего желчного пузыря (нару­шения тонуса сфинктера холедоха или панкреатического про­тока, или общего сфинктера).

2. Билиарная гипертензия с наличием органических пре­пятствий току желчи, для которой характерна боль в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, лихорадка. У 5-30% боль­ных выявляется рецидивный или резидуальный холедохолитеаз, у 11-14% — стеноз большого дуоденального сосочка, у 6,5—20% — стриктуры желчных протоков и желчевыводящих анастомозов, у 0,1 —1,99 — избыточная культя пузырного протока.

3. Сопутствующие заболевания, которые имелись до опе­ративного вмешательства или развившиеся после него. Ос­новными из них являются хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуоденит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Если исключить все органические, в том числе сопутствующие заболевания, как было установлено клиническими исследованиями, субъективные и объективные проявления определяются дисфункцией сфинктера Одди (ДСО). Выделяют ДСО билиарного типа; ДСО панкреатического типа; ДСО билиарного и панкреатического типа (сочетанного). Их разграничивают по клиническим данным, резуль­татам определения в крови уровня билирубина, ЩФ, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования проводят во время или не позднее 6 ч после окончания боле­вого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раза уровня печеночных или панкреатических ферментов. Наряду с этими исследованиями важнейшее зна­чение имеют и другие исследования.

Лечение

1. Состояние стойкой компенсации у больных, перенес­ших холецистэктомию, достигается соблюдением режима питания, составленного адекватно метаболическим наруше­ниям, присущим ЖКБ, и изменившимся условиям желчевыделения. Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических про­явлении ПХЭС, массы тела и литогенности желчи.

2. При наличии болей и диспепсических расстройств, обусловленных дпскинезией протоков и нарушенным пасса­жем желчи в двенадцатиперстную кишку, а также дуоденогастральным рефлюксом, используются прокинетики (домперидон или цизаприд по 10 мг 3—4 раза или дебридат по 100 мг 3—4 раза в день за 15 мин до еды), алюминийсодсржащие ан­тациды (маалокс или фосфалюгель, или гастерин-гель по 15 мл 4 раза в день через 1,5—2 ч после еды, или гастал по 2 табл.

3. При наличии болей и диспепсических расстройств, свя­занных не только с функциональными нарушениями, но так­же с дуоденитом, обусловленным микробной контаминацией двенадцатиперстной кишки и с избыточным микробным ро­стом в тонкой кишке, дополнительно рекомендуется прово­дить лечение антибактериальными (энтеро-седив по I табл. 4 раза в день, или эритромицин по 0,25 г 4 раза в день, или сульфатом по 1 табл. 4 раза в день, фуразолидон по 0,1 г 3 раза в день и др.; курс лечения 7 дней) и полиферментными (креон, фестал, или дигестал, или энзистал по 1 драже непосред­ственно перед едой 3-4 раза в день; курс лечения 14 дней) пре­паратами.

4. Иногда эндоскопическая сфинктеротомия уменьшает симптомные проявления ПХЭС; оставленный во время опе­рации длинный пузырный проток не является показанием для хирургического лечения.

В связи с тем, что появилась возможность точно измерять количество выделяемой желчи из различных отделов билиар­ной системы и проводить монометрические исследования сфинктера Одди, представилась возможность определить роль дисфункции этого сфинктера в развитии постхолецистэктомических болезней. В результате было установлено, что наличие болей в эпигастральной области у больных, перенес­ших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопут­ствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков), имеются основания высказать предположение о дисфункции сфинктера Одди. На практи­ке диагноз подтверждается следующими данными:

1)классический приступ билиарных или панкреатичес­ких болей (боль в эпигастрии с ирридиацией в спину или левое подреберье, иногда опоясывающая;

2) изменение активности печеночных и/или панкреати­ческих ферментов (двукратное увеличение);

3) замедление выведения контрастного вещества из холе­доха при ЭРПХГ (> 45 мин);

4) расширение холедоха (> 12 мм) или главного панкреа­тического протока (> 5 мм).

В зависимости от клиники и характера болевого синдро­ма и топики нарушения проходимости выделяют билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. У подавляющего числа больных с дисфункцией сфинктера Одди (ДСО) имеют место дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс большого дуоденального сосочка, избыточ­ная микробная колонизация слизистой оболочки тонкой кишки, нарушения процессов пищеварения и моторики две­надцатиперстной кишки (ДПК). В связи с этим необходимо:

1) восстановить нормальное поступление желчи и панкреати­ческого сока в ДПК;

2) обеспечить стерильность, желчи и ду­оденального содержимого;

3) устранить синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

С учетом функциональных нарушений билиарных пан­креатических протоков для снятия спазма сфинктера Одди в курсовую терапию включается селективный спазмолитик одестон (гимекромон) по 200-400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды на 2—3 недели; для деконтаминации двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта в курсовую терапию включают­ся кларитромицин (кланид, клабакс и другие синонимы) по 250—500 мг 2 раза в день на 3 дня или доксициклин по 100 мг 2 раза в день на 5 дней, или бисептол 960 мг 2 раза в день на 5 дней, или фуразолидон по 100 мг 3 раза в день на 5 дней, или метронидазол по 250 мг 4 раза в день на 5 дней, или ципрофлоксацин (цифран и другие синонимы) по 250 мг 2 раза в день на 5 дней, или эрсефурил по 200 мг 4 раза в день на 5 дней, или цефалексин по 250 мг 4 раза в день на 5 дней; в первые 5 дней деконтамиционной терапии оптимально использовать два препарата (кларитромицин + метронидазол или ципрофлоксацин + метронидазол, или тетрациклин + метронидазол, или цефалексин + метронидазол); далее на 2 недели интетрикс по 1 капсуле 4 раза в день, или энтерол по 1 капсуле 4 раза в день, или бифиформ по 1 — 2 капсуле 2 раза в день, или пробифор по 1 пакету 2 раза в день, или бификол по 5 доз 2 раза в день; далее целесообразно на 2—3 недели назначить пробиотики, например хилак форте, по 40 капель 2 раза в день.

В комплексной терапии необходимо обязательно исполь­зовать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмокс, маалокс, фосфалюгель и др.). Любой из этих препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после каждого приема пищи (3—4 раза в день) и полиферментных препара­тов (панкреатин, мезим форте, креон, панцитрат и др.), на­значаемые с каждым приемом пищи в начале еды (не менее 2 раз в день в течение длительного времени). Наряду с курсо­вым лечением не исключается по показаниям назначение средств в качестве симптоматической терапии. Например, при функциональном запоре — форлакс, дюфалак и др., при кишечной колике — дюспаталин, спазмомен, но-шпа, папа­верин и др.

Прогноз больных с ПХЭС зависит от причин, обусловив­ших исход холецистэктомии, но при прочих равных услови­ях — от сроков хирургического лечения и ведения больного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Бли­жайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в ран­нем, неосложненном периоде болезни и в состоянии ремис­сии воспалительного процесса, в том числе наступившем под влиянием адекватного консервативного лечения в предопера­ционном периоде.