Интестинальная обструкция (кишечная непроходимость)

Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся нарушением продвижения кишечного содержимого. Различают полную и частичную непроходимость кишечника, по течению — острую, при которой проходимость кишечни­ка нарушается внезапно, и хроническую — развивающуюся постепенно или проявляющуюся повторными приступами, частичной непроходимости, в зависимости от механизма раз­вития — механическую, возникающую при наличии препят­ствия в том или ином месте кишечника: динамическую не­проходимость кишечника, в основе которой лежит сегментарное или тотальное нарушение двигательной активности.

Механическая непроходимость кишечника может быть обтурационной, странгуляционной, а также смешанной. При странгуляционной непроходимости кишечника наряду с обтурацией просвета кишки наблюдается сдавление сосудов и нервов брыжейки, приводящее к быстрому нарушению питания стенки кишки и к ее некрозу. При смешанной непрохо­димости кишечника наряду с перекрытием просвета кишки иногда также происходит постепенное сдавление ее брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. Динамическая непроходимость кишечника может быть паралитической, при которой перистальтика кишечни­ка резко ослабевает, вплоть до полного прекращения (паралич), и спастической.

Механическая интестинальная обструкция или наруше­ние перистальтики угрожает жизни больного.

Клинические признаки: боль, чувство распирания в живо­те, рвота, запор.

Для обтурационной непроходимости кишечника, как правило, характерна схваткообразная боль, а при странгуля­ции — постоянная с ранним присоединением симптомов пе­ритонита. При завороте или узлообразовании тонкой кишки, когда сдавливаются значительные участки брыжейки, боле­вой синдром выступает на первый план и может сопровож­даться симптомами шока. Больной при непроходимости ки­шечника может принимать вынужденное положение, лицо приобретает страдальческое выражение, кожа покрывается холодным потом, бледная, иногда цианотичная, пульс час­тый, нитевидный.

Рвота обычно не является ранним симптомом непрохо­димости кишечника. Она начинается рано при высоком расположении препятствия и может отсутствовать в тече­ние 3—5 сут. при непроходимости дистального отдела тол­стой кишки, особенно при обтурационных формах.

Важными симптомами непроходимости кишечника явля­ются задержка газов и кала. При инвагинации может наблю­даться кровянистый понос малыми порциями, тенезмы. При неполной обструкции кишки иногда имеет место диарея.

Ранним пальпаторным признаком заворота является на­личие в брюшной полости на oгpaниченном пространстве раздутой петли кишки или припухлости, дающей при легком толчке шум плеска. При перкуссии может отмечаться звонкий тимпанит. Видимая перистальтика кишечника является типичным симптомом обтурационной непроходимости. При низкой обтурационной непроходимости кишечника нередко обнаруживается шум «плеска». Метеоризм, как правило, отмечается при непроходимости толстой кишки и дистальных отделов тонкой кишки. При инвагинации можно прощупать в брюшной полости плотное болезненное образование — инвагинат. Аускультация живота при непроходимости кишеч­ника позволяет обнаружить усиление перистальтики кишечника, характерное для начальной стадии обтурационной не­проходимости кишечника; с наступлением пареза кишечни­ка и развитием перитонита перистальтические кишечные шумы, как правило, не выслушиваются.

Важное значение в диагностике непроходимости кишсчника имеют результаты вагинального и ректального исследо­ваний, при которых можно обнаружить воспалительный ин­фильтрат или опухоль в полости малого таза, обтурацию пря­мой кишки каловым камнем или опухолью и др. При завороте сигмовидной кишки определяют зияние сфинктера заднего прохода и пустую ампулу прямой кишки.

Причины

1. Наиболее частыми механическими причинами разви­тия кишечной непроходимости являются грыжи передней брюшной стенки, спайки (спаечная болезнь) и опухоли тол­стой кишки.

2. К менее частым механическим причинам относят: по­падание в просвет кишки инородного тела, комка пищи, бо­гатого пищевыми волокнами, желчного камня, инвагинацию.

3. Поражение стенки кишки (дивертикулез сигмовидной кишки, болезнь Крона, стриктуры тонкой кишки, илеоце­кальный туберкулез).

4. Заворот, «внутренние» грыжи с ущемлением содержи­мого в мезентериальных отверстиях.

5. Динамическая непроходимость, возникающая при лапаротомии, при ретроперитонеальных повреждениях (панк­реатит, кровоизлияние, обструкция мочеточника), при при­еме лекарств (антихолинергические, опиаты и некоторые другие).

6. Метаболические (диабетический кетоацидоз, острая почечная недостаточность, гипокальциемия).

7. Интестинальные некрозы.

8. Псевдообструкция.

Обследование

1. рентгенография живота позволяет выявить вздутые га­зом петли тонкой или толстой кишки и скопление в них жид­кости с образованием характерных «чаш» и «арок» (иногда и в норме может определяться уровень жидкости).

Следует учитывать, что в норме максимальный диаметр тонкой кишки составляет 2,5 см, толстой кишки — 6 см. Не­обходимо определить, нет ли воздуха под диафрагмой, в ки­шечной стенке и билиарных протоках.

2. Исследование крови — при наличии интоксикации от­мечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (предполагает странгуляцию).

Необходимо обратить внимание на гипокалиемию и вы­сокий уровень мочевины.

Определяется группа крови и резус-фактор.

3. Исследование газов крови (при сильной рвоте может быть метаболический алкалоз).

Ведение больных с интестинальной обструкцией

1. Назогастральное откачивание желудочного содержи­мого.

2. В/в жидкости и электролитов — до 5 л 0,9%-ного ра­створа NaCl и 200 ммоль КСl в первые 24 ч. В связи с тем, что отсутствуют методики определения количества жидкости, по­ступающей в просвет кишки, объем вводимой жидкости и электролитов определяется в зависимости от диуреза.

3.Оценить сопутствующую патологию и иметь в виду, что лекарства, назначаемые внутрь, могут плохо всасываться, вследствие чего их резорбтивный эффект недостаточный.

4. Объем операции и срочность ее определяются с учетом места и характера обструкции. Подозрение на странгуляционную непроходимость требует срочной операции; при псев­дообструкции, паралитической непроходимости, завороте и инвагинации — активное наблюдение.

5. Наблюдение включает контроль за количеством выде­ляемой мочи, количеством, полученного через назогастральный зонд аспирата, за уровнем центрального венозного дав­ления и состоянием электролитного состава крови.

Ведение больных с илеусом (паралитической непроходимостью)

I. Непрерывное откачивание содержимого желудка через назогастральный зонд, контроль сывороточного калия и под­держание его уровня на 4,0-4,5 ммоль/л, внутривенное вве­дение жидкости и электролитов. При такой тактике состоя­ние больных должно быть удовлетворительным.

2. Исключить из арсенала медикаментозных средств антихолинэргические препараты и до минимума уменьшить введение опиатов.

3. В/в введение прокинетиков: метоклопрамида (10 мг 3 раза в сут.) или цизаприда (по 30 мг per rectum 3 раза в сут.).

4. Если симптомы паралитической непроходимости при этой терапии не исчезают, то необходимо с помощью контра­стной рентгенографии подтвердить отсутствие механической обструкции и после этого продолжить с большей увереннос­тью консервативное лечение.

Ведение заворота (вальвулюса)

Заворот сигмовидной кишки (сигмовидный вальвулюс) часто возникает у старых женщин, у женщин с неполно­ценным питанием и психически неполноценных. Обзорная рентгенография брюшной полости подтверждает наличие выраженного расширения (дилатация) сигмовидной киш­ки. Перед предполагаемой операцией целесообразно про­вести сигмоскопию и ввести газоотводящую трубку.

Центральный заворот (вальвулюс) — вначале обычно воз­никает неполная (частичная) обструкция, которая без опера­тивного вмешательства не разрешается, рецидивирует и про­грессирует. Всем этим больным показано оперативное лече­ние.

Желудочный заворот (вальвулюс), ассоциированный с диафрагмальной эвентрацией у больных с наличием параэзофагеальной грыжи, виден на рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости.

Хирургическое лечение является необходимым для устра­нения диафрагмального дефекта.

Ведение больных с инвагинацией

1. Инвагинация в молодом возрасте обычно развивается при наличии дивертикула Меккеля, а у взрослых — при на­личии полипов или опухоли кишечника.

2. При инвагинации наблюдаются интермиттирующие абдоминальные боли, ректальные кровотечения, на рентгено­граммах в брюшной полости определяются небольшие уров­ни жидкости в тонкой кишке и отсутствие тени газов.

3. Ирригоскопия с бариевой клизмой в ранней стадии ин­вагинации может оказаться средством лечения, в поздней же стадии единственным методом лечения является операция.

Псевдообструкция

Псевдообструкция характеризуется клиническими прояв­лениями кишечной непроходимости при отсутствии механи­ческих причин. При этой форме моторные расстройства мо­гут возникать во всех отделах гастроинтестинального тракта, но более часто выявляются и в толстой кишке. Предполагать псевдообструкцию необходимо у старых, нередко у психичес­ки неполноценных людей, при наличии других тяжелых за­болеваний (инфаркт миокарда, пневмония, болезнь Паркин­сона), но довольно часто причину ее распознать не удается.

Срочная ирригоскопия часто необходима для того, чтобы отдифференцировать псевдообструкцию от механической не­проходимости, она же нередко оказывает и терапевтическое влияние, устраняя клиническую симптоматику. Необходимо прекратить прием препаратов, которые могут обусловить раз­витие псевдообструкции (фенотиазиды, трициклические ан­тидепрессанты) и лечить болезни, которые могут явиться причиной развития псевдообструкции.

Терапевтический эффект может оказать ректальное вве­дение цизаприда по 30 мг 3 раза в день.

В 90% случаев псевдообструкция разрешается от консер­вативных мероприятий. В ряде случаев терапевтический эф­фект оказывает колоноскопическая декомпрессия, проведе­ние которой оправдано при наличии сильных болей и диамет­ре толстой кишки более 10 см. От хирургического лечения ре­комендуется по возможности воздерживаться.