Дивертикулярная толстокишечная болезнь

Дивертикулы толстой кишки выявляются у 50% людей в возрасте старше 50 лет, но в большинстве случаев они бес­симптомны. Особенно часто выявляются дивертикулы в сиг­мовидной ободочной кишке, менее часто — в правых ее от­делах и совсем редко — в прямой кишке.

Обычно обнаруживается два ряда дивертикулов, по одно­му на каждой стороне кишечной стенки между брыжейкой и противобрыжеечной лентами ободочной кишки. Вокруг ди­вертикула образуется мышечный слой с хорошо развитыми кровеносными анастомозами. Прогрессирование ДТБ связа­но с многими факторами:

1)слабостью кишечной стенки, постепенно нарастающей с возрастом;

2) кишечной дискинезией, сопровождающейся повыше­нием внутрикишечного давления и нарушением тран­зита содержимого;

3) задержкой дефекации (см. «Запоры»);

4) аноректальными заболеваниями и др.

Клиника

Наличие кишечного дискомфорта у пожилых нередко яв­ляется проявлением толстокишечного дивертикулеза, но при этом, прежде всего, необходимо исключить рак толстой кишки.

Основными симптомами ДТБ являются:

1. Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких меся­цев.

2. Запоры, связанные с дивертикулезом, обычно характе­ризуются наличием каловых масс в виде шариков с примесью слизи.

3. Вздутие живота и обильное отделение газа (флатуленция).

4. Диспепсические расстройства, связанные с сопутству­ющей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и холецистолитиазом (триада Сента).

5. Ректальные кровотечения и появление другой кишеч­ной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснять только дивертикулезом без ис­ключения других причин.

Диагностика

Наряду с клиническими симптомами, характерными для дивертикулеза, отсутствием лихорадки и изменений в крови, для подтверждения диагноза и исключения болезни Крона, микроскопического и ишемического колитов необходимо про­вести ректороманоскопию с прицельной биопсией и ирригоскопию. При наличии анемии обязательна колоноскопия с то­тальным исследованием толстой кишки. Колоноскопия пока­зана также тогда, когда при ирригоскопии наряду с дивертику­лами выявляется деформация кишечной стенки, но она должна проводиться опытными специалистами во избежание риска перфорации пораженной дивертикулезом кишки.

Во время колоноскопии необходимо иметь в виду и дру­гие болезни толстой кишки (опухоли, болезнь Крона, ишеми­ческий колит, туберкулез, дивертикулит, осложненный абсцедированием), так как с помощью ирригоскопии эти заболе­вания исключить и отдифференцировать невозможно.

Лечение

1. Включение в диету больных пищевых волокон умень­шает боли у больных с наличием запоров, но существующие дивертикулы не регрессируют.

2. Спазмолитики или прокинетики, назначаемые в зависимости от типа моторных расстройств (цизаприд по 10 мг, или дебридат по 1—2 табл., или метеоспазмил по 1 кап­суле, или масло перечной мяты по 2 капсулы 3 раза в день), могут уменьшить боль.

3. Необходимо избегать приема стимулирующих слаби­тельных средств, так как они могут повышать давление в кишке и провоцировать боль.

Осложненный дивертикулез

Основными осложнениями дивертикулеза являются вос­паление (дивертикулит), нагноение (абсцедирование), пер­форация, кровотечение и обструкция (сужение просвета кишки).

Дивертикулит характеризуется наличием болей, лихорад­ки, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Предшествующие сим­птомы дивертикулеза нередко отсутствуют. В острую стадию от колоноскопии следует воздержаться, ее проводят только после купирования симптомов дивертикулита и при наличии подозрения на карциному или болезнь Крона, которые могут быть не распознаны, несмотря на предшествующую ирригоскопию.

Абсцесс, осложнивший дивертикулит, можно предпола­гать, когда в брюшной полости у больных с дивертикулезом пальпируется болезненное опухолевидное образование. При абсцессе могут выявиться симптомы кишечной непроходи­мости (обструкции).

Перфорация, возникшая при наличии дивертикулеза толстой кишки, может проявиться перитонитом, абсцедированием с локализацией гнойника в межмышечных петлях, в тазу и под диафрагмой.

У старых и умственно неполноценных больных эти ос­ложнения могут характеризоваться длительной лихорадкой, тяжелым общим состоянием и похуданием. Иногда у этих больных присоединяется портальная анемия с образованием абсцесса в печени. При этом возможно развитие пузырно-толстокишечных и толсто-тонкокишечных свищей, которые у пожилых больных развиваются чаще, как осложнение дивертикулита, чем болезни Крона, но все же встречаются относительно редко.

Ведение

Больные с дивертикулитом нуждаются в госпитализации в хирургический (проктологический) стационар. Им показано бактериологическое исследование крови (посев), в/в вве­дение плазмозамещающих и дезинтаксикационных растворов (реополиглюкин, гемодез, «дисоль» и др.), антибиотиков (метронидазол 500 мг и нефуроксил 750 мг 3 раза в день) и обезболивание (в/м введение 1 мл 2%-ного раствора промедола каждые 4 ч).

Симптоматическая лекарственная терапия должна быть направлена на нормализацию моторной функции кишки и изменения консистенции кишечного содержимого. При бо­лях, обусловленных спастической дискинезией, — внутрь дицетел 100—200 мг в сутки или мебеверин (дюспаталин) 200 мг 2 раза в сут. и другие спазмолитики в обычных дозах. При склонностях к запорам — внутрь форлакс по 2—3 паке­тика; при отсутствии эффекта добавить лактулозу (дюфалак) по 30—60 мл в день, при наличии поносов применять кишеч­ный адсорбент и цитопротектор — смекту в общепринятых дозах 2—3 раза в день в течение 1 — 2 недель.

При легкой степени дивертикулита (умеренные боли, чет­ко локализованные в левой подвздошной области, субфебрильная температура и незначительный лейкоцитоз, отсут­ствие симптомов интоксикации и рвоты) лечение включает назначение внутрь на 10-14 дней: риметоприм/сульфаметоксазол (бисептол и другие синонимы) по 960 мг/сут. в течение 3-х дней, далее по 480 мг/сут. В течение 9—11 дней + метро­нидазол (500 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза вдень + метронидазол (500 мг 2 раза в день). Лекарства следует запивать большим количеством жидкости.

При среднетяжелой форме дивертикулита (локализован­ные боли в левом нижнем квадранте живота, фебрильная ли­хорадка, лейкоцитоз с «левым» сдвигом, пальпаторная болез­ненность, симптомы интоксикации, тошнота, рвота) лечение включает парентеральное введение одного из ниже указанных антибактериальных средств с широким спектром действия до разрешения активности процесса: меронем (меропонем) 500 мг в/в каждые 8 ч; ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципролет) в/в 400 мг 3 раза в сутки; клафоран 2,0 г каж­дые 12 ч, цефоксим в/в из расчета 15 мг/кг МТ каждые 12 ч; клиндамицин в/в 600 мг каждые 8 ч + метронидазол в/в капельно по 500 мг каждые 8 ч; амоксициллин 50 мг/кг МТ в сутки в/м каждые 6 ч + метронидазол в/в капельно 500 мг каждые 8 ч. При подавлении активности процесса больному продолжается симптоматическая терапия.

Хирургическое вмешательство показано при абсцедировании, перфорации и свищах.

Ректальное кровотечение, особенно рецидивирующее, редко возникает при толстокишечном дивертикулезе, не бы­вает массивным и не сопровождается развитием анемии. Если же дивертикулез осложняется дивертикулитом, абсцедированием и ректальным кровотечением, то, как правило, имеет место и железодефицитная анемия.

При появлении ректального кровотечения у больного с ДТБ необходимо для исключения карциномы, язвенного ко­лита, болезни Крона и ангиодисплазии провести эндоскопи­ческое исследование (предпочтение отлается колоноскопии). Если после колоноскопии источник кровотечения остается неустановленным и оно продолжается, то целесообразно про­вести селективную ангиографию.

При ректальном кровотечении, возникшем при толсто­кишечном дивертикулезе, осложненном дивертикулитом, вначале проводится консервативное лечение. Для останов­ки продолжающегося кровотечения используется введение свежезамороженной плазмы.

Обструкция (непроходимость) толстой кишки при ослож­ненном толстокишечном дивертикулезе может быть связана с воспалительным или спаечным сужением ее просвета, но наиболее часто с сопутствующей карциномой.

Показания к хирургическому лечению при ДТБ

Операция является единственным методом лечения осложненного дивертикулеза толстой кишки. Хирургическое лечение показано при рецидивирующем дивертикулите, ос­ложненном абсцедированием (межкишечным, тазовым, поддиафрагмальным), перфорацией, непроходимостью, крово­течением и образованием свищей (межкишечного, кишечно­пузырного, кишечно-влагалищного).

В зависимости от характера осложнения используются различные способы хирургического лечения. Очень редко возникают показания к колэктомии. При рецидивирующем дивертикулите, который не поддается адекватной медикамен­тозной терапии, чаще проводится резекция пораженной ча­сти кишки или наложение анастомоза вне периодов обостре­ния воспалительного процесса.

Абсцессы чаще всего излечиваются с помощью пункции и дренирования их под контролем УЗИ, но это не относится к нагноившемуся дивертикулу, который обычно дренируется с просветом кишки под влиянием консервативных меропри­ятий,

С помощью адекватной медикаментозной терапии иног­да удается устранить частичную кишечную непроходимость, тотальная же непроходимость толстой кишки требует деком­прессии с наложением колостомы и последующей резекции пораженного участка кишки.

Прогноз

Симптоматическое лечение дивертикулеза толстой киш­ки с увеличением в питании пищевых волокон в ряде случа­ев (в 5—10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает его течение.