Дифференциальная диагностика при синдроме диареи

Диарея представляет собой однократное или частое опо­рожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

Различают острую диарею, когда ее продолжительность не превышает 2—3 нед., и хроническую, если жидкий стул сохраняется более 30 дней.

Этиология и патогенез

Различают 4 типа диареи в зависимости от механизмов ее развития.

Первый тип диареи — гиперсекреторная, проявляюща­яся повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки и, как следствие, обильным водянистым стулом. В механизмах развития данного вида диареи имеют значе­ние: нарастание гидростатического давления вследствие по­ражения лимфатических сосудов кишечника при лимфомах, амилоидозе, болезни Уиппла, повышение гидростатическо­го давления как следствие систолической и диастолической недостаточности правого желудочка у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Данные явления сопровождаются интенсивной пассивной секрецией.

Также имеется целый ряд патогенетических факторов, приводящих к активной секреции воды и электролитов в просвет кишки. К таким факторам относят: желчные кисло­ты, бактериальные энтеротоксины — холерный, кишечной палочки, жирные кислоты с длинной цепью, секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза — цАМФ, некоторые слабительные — бисакодил, фенолфтале­ин, касторовое масло, бактериальные токсины стафилокок­ка, клостридиум перфрингенс и ряда других возбудителей, а также глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин и субстанция Р.

Ярким примером гиперсекреторной диареи, связанной с активацией системы цАМФ, может служить диарея при холере. Холерный экзотоксин проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’-5’-аденозин-монофосфата и приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений.

Второй тип диареи — гиперосмолярная, со сниженной аб­сорбцией воды и электролитов. Данный тип диареи может быть ассоциирован с нарушениями переваривания и вса­сывания у пациентов с глютеновой энтеропатией, ишеми­ей тонкой кишки, врожденными нарушениями абсорбции. Также имеют значение нарушения мембранного пищеваре­ния при дисахаридазной недостаточности, а также наруше­ния полостного пищеварения при дефиците панкреатиче­ских ферментов на почве хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Немаловажное значение имеет де­фицит желчных солей у пациентов с механической желтухой любого генеза, а также после резекции подвздошной кишки. В возникновении данного типа диареи играет определен­ную роль и снижение времени контакта химуса со стенкой кишки у больных после резекции тонкой кишки, наложения энтеро-энтероанастомоза и межкишечным свищом при ос­ложненной болезни Крона. Следовательно, основной при­чиной развития гиперосмолярной диареи служит синдром нарушенного всасывания, при котором повышение осмолярности является следствием нарушения пищеварительной и двигательной функций кишки и накопления в кишечном содержимом гидролизованных нутриентов. Так как сама слизистая оболочка кишки является свободно проницаемой для воды и электролитов, устанавливается осмотическое рав­новесие между содержимым кишки и плазмой.

Данная диарея проявляется жидким стулом, выраженной полифекалией, а также высокой осмолярностью фекалий и возрастанием концентрации в кале короткоцепочечных жир­ных кислот и молочной кислоты, с низким pH фекалий.

Третий тип диареи — гиперкинетическая и гипокинетиче­ская, соответственно с повышенной или замедленной скоро­стью транзита кишечного содержимого.

В патогенетических механизмах развития данного типа диареи имеет значение формирование повышенной скоро­сти транзита химуса по кишечнику: неврогенная стимуля­ция у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, диабетической энтеропатией; гормональная стимуляция под влиянием серотонина, простагландинов, секретина, панкреозимина.

Четвертый тип диареи — гиперэкссудативная, связанная со «сбросом» воды и электролитов в просвет кишки. Данный тип диареи встречается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), при кишеч­ных инфекциях с выраженным цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез), а также ишемической болез­ни тонкой и толстой кишки, энтеропатии с потерей белка и лимфоме и карциноме кишечника. Для гиперэкссудативного типа диареи характерен жидкий, необильный стул с приме­сью слизи, крови.

Клинико-диагностические особенности острой и хронической диареи

Диагностический поиск при острой диарее

Диарея считается острой, если продолжительность не превышает 2—3 нед., и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Наиболее частыми причинами развития острой диареи служат инфекции (сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии), воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерна триада сим­птомов: наличие гастроэнтерита или гастроэнтероколита, энтероколита или колита + интоксикация + обезвоживание.

Частыми клиническими проявлениями у пациентов с ост рой диареей инфекционного генеза являются выраженное недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, рвота. При сборе анамнеза часто удается установить связь возникнове­ния симптомов с употреблением недоброкачественной пищи и диареей во время путешествия туристов.

Особенности клинической картины при «инфекцион­ных» диареях напрямую зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции.

Кроме того, наличие острой диареи со значительной при­месью крови может быть дебютом язвенного колита и бо­лезни Крона и сочетаться с тяжелым состоянием больного вследствие выраженной интоксикации и болей в животе.

Во время диагностического поиска при синдроме острой диареи следует обязательно уточнить у пациента сведения о приеме ряда медикаментозных препаратов, способных вы­звать диарею. К данным препаратам относят: слабительные, антибиотики (кпиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антациды, содержащие соли магния, препа­раты, содержащие соли калия, антиаритмические лекарства: хинидин, пропранолол, дигиталис, холестерамин, сульфасалазин, антикоагулянты, искусственный сахар: сорбитол, маннитол, хенодеоксихолевая кислота.

Также у пациентов следует уточнить о возможности не­давней терапии антибиотиками, т.к. при псевдомембраноз­ном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризую­щаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой ли­хорадкой.

При общем осмотре пациента с острой диареей можно сразу визуально оценить степень дегидратации, т.к. при массивной потере воды и электролитов кожа становится сухой, тургор снижается, а также выявляются тахикардия и гипотония. Из-за большой потери электролитов и, в частности, кальция возможны судороги. Наряду с обычным физикальным обследованием следует обязательно провести осмотр испражнений пациента и выполнить проктологический ос­мотр.

Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у пациента болезнь Крона.

Проведение ректороманоскопии позволяет провести оценку характерных для язвенного колита признаков: кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозив­но-язвенными изменениями, наличие контактной кровото­чивости при касании ректороманоскопом к стенке кишки.

Кроме того, проведение ректороманоскопии позволит выявить патогномоничные проявления дизентерии в виде эрозивного проктосигмоидита, а также псевдомембранозно­го колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Следует помнить, что отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, т.к. патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.

Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с острой диареей диагноз заболевания может быть установлен на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра. Основой лабо­раторной диагностики является макро- и микроскопическое исследование каловых масс. При этом, прежде всего, необ­ходимо исключить паразитарные заболевания. Присутствие крови в кале указывает на связь диареи с воспалительными заболеваниями. Также «воспалительная природа» диареи бу­дет подтверждена при обнаружении в кале большого коли­чества лейкоцитов и слущенного эпителия. Подтвердить вос­паление помогут характерные морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, выявляемые с помощью ректороманоскопии, а также других инструментальных ис­следований.

При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятна связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии.

У ряда пациентов возможной причиной острой диареи служит поражение кишечника энтеровирусами, при этом для вирусного энтерита характерны отсутствие крови и воспали­тельных клеток в кале, возможность спонтанного выздоровления и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

Диагностический поиск при хронической диарее

Диарею следует считать хронической, если она продолжа­ется более 30 дней.

Хроническая диарея является симптомом многих за­болеваний и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на комплексном анализе данных анамнеза, физикального обследования, макро- и микроскопического исследования кала.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на дли­тельность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность ки­шечной перистальтики, изменения массы тела. Так, при во­спалительных заболеваниях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, менее обильный и может содержать примеси крови, гноя и слизи, особенно у пациентов с язвенным колитом. Также при диарее, связанной с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной, в большинстве случаев наблюдаются боли в правой или левой подвздошной областях, в то время как при энтеритах — в околопупочной области и в точ­ке Поргеса.

При заболеваниях прямой кишки она становится более чувствительной к растяжению, а стул — частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.

Важнейшее диагностическое значение после проведения сбора анамнеза и объективного обследования имеет копрологическое исследование.

При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира.

Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления — скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании также выявляют признаки стеатореи, креатореи и амилореи, свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.

Необходимо также обращать внимание на pH кала, ко­торый у подавляющего числа пациентов обычно выше 6,0. Повышение pH стула обычно происходит вследствие зло­употребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет.

Снижение pH происходит лишь у пациентов с преоблада­нием массивного бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков.

Таким образом, диагностический поиск при хронической диарее должен состоять из последовательных этапов. На I этапе следует определить, является ли диарея хронической и связана ли она с паразитарной и бактериальной инфекци­ей или воспалительными заболеваниями иной природы, что достигается путем тщательного сбора анамнеза, проведения микроскопического и бактериологического исследования кала и ректороманоскопии. После исключения бактериаль­ных и воспалительных заболеваний необходимо попытаться оценить преобладающий патогенетический механизм хрони­ческой диареи. Для этого следует определить объем кала за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала — гиперсекреторный или гиперосмолярный тип диареи. Если в стуле обнаруживается избыточное количество жира и повышен­ная осмолярность, то речь может идти о гиперосмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. При отсутствии стеатореи и гипоосмолярности каловых масс следует думать о гиперсекреторной диарее, не­связанной с бактериальной инфекцией. Для уточнения причины диареи больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1 —2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует пред полагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность скрытого злоупотребления пациентом слабительными пре­паратами. Наиболее сложной представляется ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диаг­ноз возможен лишь с помощью полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует пред­полагать синдром Золлингера—Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные.

При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с випомой — гормонально-активной опухолью, продуцирующей вазоактивный интестинальный пептид, вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Данная опухоль находится в поджелудочной железе и получила название панкреатической холеры Вернера—Мориссона.

В ряде случаев установлению диагноза помогает измене­ние пациентом диеты. Хороший лечебный эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических иссле­дований. Наступившее улучшение после отказа от приема сахара позволяет говорить о дефиците сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки, а улучшение при отказе от употреб­ления грибов — дефиците трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки.

Принципы терапии

При заболеваниях кишечника, сопровождающихся диа­реей, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в про­свет кишки. Данным принципам соответствует стол № 46. Данная диета представляет собой физиологически полно­ценное питание с содержанием в сутки белков 100—110 г, жиров 90—100 г, углеводов 400-450 г, жидкости 1,5 л, а по­паренной соли 8—10 г. Суточная энергетическая ценность данной диеты составляет 2800—3170 ккал. Все блюда готовят­ся в вареном виде, на пару, протертые. Желателен дробный режим питания 5—6 раз в день. Из хлебобулочных изделий рекомендуется хлеб вчерашний пшеничный, сухой бисквит, сухое печенье. Супы готовят на слабом обезжиренном мяс­ном или рыбном бульоне с хорошо разваренными крупами, вермишелью, фрикадельками и мелко нашинкованными овощами (цветная капуста, картофель, кабачки). Из рациона исключают белокочанную капусту, свеклу, репу, редис, ща­вель, шпинат, грибы, чеснок и лук.

Мясо разрешается только нежирных сортов (говядина, те­лятина, курица без кожи, индейка, кролик). Готовятся отварные или паровые котлеты, фрикадельки. Также разрешается употребление нежирных видов рыбы (лещ, судак, треска, окунь, навага, хек и др.) куском и рубленой (отварной или паровой).

Допускается прием приготовленных всмятку 2 яиц. Из сладких блюд возможно употребление киселей, желе, мус­сов, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме дынь, абрикосов и слив). Также разрешается включение в рацион мармелада, зефира, пастилы.

Разрешается только обезжиренное молоко в ограни­ченном количестве, а также кисломолочные напитки (аци­дофилин, кефир, ряженка) при хорошей индивидуальной переносимости, неострый сыр, некислая сметана. Из пря­ностей — лавровый лист, укроп, корица, гвоздика.

Из напитков разрешается отвар шиповника, натуральный чай, черный некрепкий кофе.

С целью восстановления эубиоза кишечника назначают антибактериальную терапию. При острых диареях бактери­альной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол), производные нитрофурана (фура донин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид.

Интетрикс содержит в одной капсуле тилихинола 0,05 г, тилихинола Н-додецила сульфата 0,05 г, тилброхинола 0,2 г. Препарат эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Candida, а также Entamoeba hystolitica. При острой инфекционной и паразитарной диарее интетрикс назначают по 4—6 капе, в день — курс лечения 5—6 дней. При кишечном амебиазе назначают 4 капе, в день — курс лечения 10 дней.

Нифуроксазид назначают при острой диарее по 1 капс. (0,2 г) 4 р/сут. Курс лечения не должен превышать 7 дней.

Также для деконтаминации кишечника применяется ком­бинированный препарат депендал-М, который выпускается в таблетках и в форме суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидона 0,1 г и метронидазола 0,3 г. В состав суспензии входят также пектин и каолин. Депендал-М назначают по 1 таб. (или 4 чайных ложки суспензии) 3 р/сут. У большин­ства больных острой диареей терапевтический эффект на­блюдается уже через 1—2 дня, лечение продолжают в течение 2-5 дней.

После окончания курса лечения антибактериальными препаратами назначаются пробиотики: бактисубтил — при острой диарее препарат назначают по 1 капс. 3—6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капс. в сутки, а при хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капс. 2—3 раза в день, энтерол по 2 капс. 2—4 раза в день на 3—5 дней, хилак-форте по 40—60 капель 3 раза в день, после 2 нед. дозу препарата снижают до 20—30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 нед.

Также применяют бифидумбактерин, линекс, ацилак, нормофлор в общепринятой дозировке по 3—5 доз 2—3 раза в день курсом 1,5—2 мес. и бифиформ по 2 капс. 3—4 раза в день на 1 мес.

Кроме того, применяются средства симптоматической терапии диареи. К ним относятся адсорбенты, нейтрализу­ющие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты — смекта, аттапульгит, таннакомп.

Смекта содержит диоктаэдрический смектит и облада­ет выраженными адсорбирующими свойствами, оказывая фотективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды). Учитывая выраженные адсорби­рующие свойства препарата, смекту следует принимать отде­льно от других лекарств.

Аттапульгит представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Аттапульгит обладает высокой способностью адсорбировать пато­генные возбудители и связывать токсичные вещества, способ­ствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Препарат не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяет­ся при острых диареях различного генеза. Начальная доза для взрослых составляет 4 таб., далее после каждого стула еще по 2 таб. Максимальная суточная доза — 14 таб. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения аттапульгитом не должна превышать 2 дней. Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности антибиотиков и спазмолитических средств, поэто­му интервал между приемом аттапульгита и других лекарствен­ных средств должен составлять несколько часов.

Таннакомп — комбинированный препарат. В его со­став входят альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г). Альбуминат таннина (соединенная с белком дубиль­ная кислота) обладает вяжущими и противовоспалительны­ми свойствами. Этакридина лактат — антибактериальными и антиспастическими. Таннакомп применяется для профи­лактики и лечения диарей различного генеза. Для профилак­тики диареи туристов препарат назначают по 1 таб. 2 р/сут, для лечения — по 1 таб. 4 р/сут. Лечение заканчивают после прекращения диареи. При хронической диарее препарат на­значают по 2 таб. 3 раза в день в течение 5 дней.

Поликарбофил кальция применяют в качестве симптома­тического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначают по 2 капс. в день в течение 8 нед. Также хороший эффект оказывают: белая глина 1,0 г; висмут субнитрикум 0,5 г, дерматол 0,3 г. Порошок назначают в виде болтушки перед едой 2-3 раза в день до прекращения диареи.

С целью улучшения процесса пищеварения в периоды обострения заболеваний, вызывающих хроническую диарею (хронический энтерит, хронический панкреатит и особенно глютеновая энтеропатия), назначают ферментные препара­ты. Выбор ферментного препарата при выраженном синд­роме мальабсорбции должен основываться на следующих принципах: высокое содержание липазы в препарате — до 30 000 ЕД на 1 прием пищи, наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком, маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы, быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тон­кой кишки, отсутствие желчных кислот в составе препара­та. Таким требованиям отвечает креон, который назначается по 1 капс. 3 раза в день во время еды короткими курсами на 2 нед., и только при глютеновой энтеропатии и синдроме ко­роткой кишки необходима длительная терапия ферментны­ми препаратами.

Для лечения диареи также широко применяют гидрохло­рид лоперамида (лоперамид, имодиум), который снижает тонус и моторику кишечника. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки. При острой диарее первоначаль­ная доза лоперамида составляет 2 капс., затем назначают по 1 капс. (0,002 г) после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула — до сокращения числа актов дефекации по 1—2 капс. в день. Максимальная суточная доза для взро­слых — 8 капс. При появлении нормального стула и отсутст­вии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Препарат противопоказан при язвенном колите, псевдомембранозном колите и острой дизентерии.

Выраженным антисекреторным эффектом обладает соматостатин и его синтетический аналог октреатид, который увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника и кропи и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.

Препарат назначается по 0,1 мг 3 р/сут подкожно при тя­желой форме секреторной и осмотической диареи различно­го генеза.

При гиперкинетической диарее показаны миотропные спазмолитики мебеверин (дюспаталин) и пинавериум бро­мид (дицетел).