Дифференциальная диагностика при синдроме диареи
Диарея представляет собой однократное или частое опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.
Различают острую диарею, когда ее продолжительность не превышает 2—3 нед., и хроническую, если жидкий стул сохраняется более 30 дней.
Этиология и патогенез
Различают 4 типа диареи в зависимости от механизмов ее развития.
Первый тип диареи — гиперсекреторная, проявляющаяся повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки и, как следствие, обильным водянистым стулом. В механизмах развития данного вида диареи имеют значение: нарастание гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника при лимфомах, амилоидозе, болезни Уиппла, повышение гидростатического давления как следствие систолической и диастолической недостаточности правого желудочка у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Данные явления сопровождаются интенсивной пассивной секрецией.
Также имеется целый ряд патогенетических факторов, приводящих к активной секреции воды и электролитов в просвет кишки. К таким факторам относят: желчные кислоты, бактериальные энтеротоксины — холерный, кишечной палочки, жирные кислоты с длинной цепью, секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза — цАМФ, некоторые слабительные — бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло, бактериальные токсины стафилококка, клостридиум перфрингенс и ряда других возбудителей, а также глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин и субстанция Р.
Ярким примером гиперсекреторной диареи, связанной с активацией системы цАМФ, может служить диарея при холере. Холерный экзотоксин проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’-5’-аденозин-монофосфата и приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений.
Помимо холеры, секреторная диарея наблюдается и при других кишечных инфекциях, в частности сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс всегда ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета.Второй тип диареи — гиперосмолярная, со сниженной абсорбцией воды и электролитов. Данный тип диареи может быть ассоциирован с нарушениями переваривания и всасывания у пациентов с глютеновой энтеропатией, ишемией тонкой кишки, врожденными нарушениями абсорбции. Также имеют значение нарушения мембранного пищеварения при дисахаридазной недостаточности, а также нарушения полостного пищеварения при дефиците панкреатических ферментов на почве хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Немаловажное значение имеет дефицит желчных солей у пациентов с механической желтухой любого генеза, а также после резекции подвздошной кишки. В возникновении данного типа диареи играет определенную роль и снижение времени контакта химуса со стенкой кишки у больных после резекции тонкой кишки, наложения энтеро-энтероанастомоза и межкишечным свищом при осложненной болезни Крона. Следовательно, основной причиной развития гиперосмолярной диареи служит синдром нарушенного всасывания, при котором повышение осмолярности является следствием нарушения пищеварительной и двигательной функций кишки и накопления в кишечном содержимом гидролизованных нутриентов. Так как сама слизистая оболочка кишки является свободно проницаемой для воды и электролитов, устанавливается осмотическое равновесие между содержимым кишки и плазмой.
Данная диарея проявляется жидким стулом, выраженной полифекалией, а также высокой осмолярностью фекалий и возрастанием концентрации в кале короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, с низким pH фекалий.
Третий тип диареи — гиперкинетическая и гипокинетическая, соответственно с повышенной или замедленной скоростью транзита кишечного содержимого.
В патогенетических механизмах развития данного типа диареи имеет значение формирование повышенной скорости транзита химуса по кишечнику: неврогенная стимуляция у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, диабетической энтеропатией; гормональная стимуляция под влиянием серотонина, простагландинов, секретина, панкреозимина.
Также повышенную скорость транзита вызывают ряд фармакологических препаратов — слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенолфталеин. Замедленная скорость транзита встречается у пациентов со склеродермией, у которых замедленный транзит по кишечнику сочетается с синдромом бактериального обсеменения, а также синдромом слепой петли. Особенностью стула у пациентов с гиперкинетической и гипокинетической формами диареи является наличие жидкого необильного или кашицеобразного стула.Четвертый тип диареи — гиперэкссудативная, связанная со «сбросом» воды и электролитов в просвет кишки. Данный тип диареи встречается при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), при кишечных инфекциях с выраженным цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез), а также ишемической болезни тонкой и толстой кишки, энтеропатии с потерей белка и лимфоме и карциноме кишечника. Для гиперэкссудативного типа диареи характерен жидкий, необильный стул с примесью слизи, крови.
Клинико-диагностические особенности острой и хронической диареи
Диагностический поиск при острой диарее
Диарея считается острой, если продолжительность не превышает 2—3 нед., и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Наиболее частыми причинами развития острой диареи служат инфекции (сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии), воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерна триада симптомов: наличие гастроэнтерита или гастроэнтероколита, энтероколита или колита + интоксикация + обезвоживание.
Частыми клиническими проявлениями у пациентов с ост рой диареей инфекционного генеза являются выраженное недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, рвота. При сборе анамнеза часто удается установить связь возникновения симптомов с употреблением недоброкачественной пищи и диареей во время путешествия туристов.
Особенности клинической картины при «инфекционных» диареях напрямую зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции.
В частности, выраженная рвота наиболее характерна для пищевых токсикоинфекций, вызванных употреблением продуктов обсемененных стафилококками, и почти не встречается у больных сальмонеллезом и дизентерией. Кровавый жидкий стул характерен при повреждении слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacter jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами.Кроме того, наличие острой диареи со значительной примесью крови может быть дебютом язвенного колита и болезни Крона и сочетаться с тяжелым состоянием больного вследствие выраженной интоксикации и болей в животе.
Во время диагностического поиска при синдроме острой диареи следует обязательно уточнить у пациента сведения о приеме ряда медикаментозных препаратов, способных вызвать диарею. К данным препаратам относят: слабительные, антибиотики (кпиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антациды, содержащие соли магния, препараты, содержащие соли калия, антиаритмические лекарства: хинидин, пропранолол, дигиталис, холестерамин, сульфасалазин, антикоагулянты, искусственный сахар: сорбитол, маннитол, хенодеоксихолевая кислота.
Также у пациентов следует уточнить о возможности недавней терапии антибиотиками, т.к. при псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризующаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой лихорадкой.
При общем осмотре пациента с острой диареей можно сразу визуально оценить степень дегидратации, т.к. при массивной потере воды и электролитов кожа становится сухой, тургор снижается, а также выявляются тахикардия и гипотония. Из-за большой потери электролитов и, в частности, кальция возможны судороги. Наряду с обычным физикальным обследованием следует обязательно провести осмотр испражнений пациента и выполнить проктологический осмотр.
Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у пациента болезнь Крона.
При микроскопии кала немаловажное значение имеет выявление в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов.Проведение ректороманоскопии позволяет провести оценку характерных для язвенного колита признаков: кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями, наличие контактной кровоточивости при касании ректороманоскопом к стенке кишки.
Кроме того, проведение ректороманоскопии позволит выявить патогномоничные проявления дизентерии в виде эрозивного проктосигмоидита, а также псевдомембранозного колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Следует помнить, что отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, т.к. патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.
Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с острой диареей диагноз заболевания может быть установлен на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра. Основой лабораторной диагностики является макро- и микроскопическое исследование каловых масс. При этом, прежде всего, необходимо исключить паразитарные заболевания. Присутствие крови в кале указывает на связь диареи с воспалительными заболеваниями. Также «воспалительная природа» диареи будет подтверждена при обнаружении в кале большого количества лейкоцитов и слущенного эпителия. Подтвердить воспаление помогут характерные морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, выявляемые с помощью ректороманоскопии, а также других инструментальных исследований.
При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятна связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии.
У ряда пациентов возможной причиной острой диареи служит поражение кишечника энтеровирусами, при этом для вирусного энтерита характерны отсутствие крови и воспалительных клеток в кале, возможность спонтанного выздоровления и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Диагностический поиск при хронической диарее
Диарею следует считать хронической, если она продолжается более 30 дней.
Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на комплексном анализе данных анамнеза, физикального обследования, макро- и микроскопического исследования кала.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела. Так, при воспалительных заболеваниях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, менее обильный и может содержать примеси крови, гноя и слизи, особенно у пациентов с язвенным колитом. Также при диарее, связанной с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной, в большинстве случаев наблюдаются боли в правой или левой подвздошной областях, в то время как при энтеритах — в околопупочной области и в точке Поргеса.
При заболеваниях прямой кишки она становится более чувствительной к растяжению, а стул — частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.
Важнейшее диагностическое значение после проведения сбора анамнеза и объективного обследования имеет копрологическое исследование.
При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира.
Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления — скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании также выявляют признаки стеатореи, креатореи и амилореи, свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.
Необходимо также обращать внимание на pH кала, который у подавляющего числа пациентов обычно выше 6,0. Повышение pH стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет.
Снижение pH происходит лишь у пациентов с преобладанием массивного бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков.
Таким образом, диагностический поиск при хронической диарее должен состоять из последовательных этапов. На I этапе следует определить, является ли диарея хронической и связана ли она с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы, что достигается путем тщательного сбора анамнеза, проведения микроскопического и бактериологического исследования кала и ректороманоскопии. После исключения бактериальных и воспалительных заболеваний необходимо попытаться оценить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Для этого следует определить объем кала за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала — гиперсекреторный или гиперосмолярный тип диареи. Если в стуле обнаруживается избыточное количество жира и повышенная осмолярность, то речь может идти о гиперосмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. При отсутствии стеатореи и гипоосмолярности каловых масс следует думать о гиперсекреторной диарее, несвязанной с бактериальной инфекцией. Для уточнения причины диареи больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1 —2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует пред полагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность скрытого злоупотребления пациентом слабительными препаратами. Наиболее сложной представляется ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь с помощью полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера—Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные.
При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с випомой — гормонально-активной опухолью, продуцирующей вазоактивный интестинальный пептид, вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Данная опухоль находится в поджелудочной железе и получила название панкреатической холеры Вернера—Мориссона.
В ряде случаев установлению диагноза помогает изменение пациентом диеты. Хороший лечебный эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований. Наступившее улучшение после отказа от приема сахара позволяет говорить о дефиците сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки, а улучшение при отказе от употребления грибов — дефиците трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки.
Принципы терапии
При заболеваниях кишечника, сопровождающихся диареей, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Данным принципам соответствует стол № 46. Данная диета представляет собой физиологически полноценное питание с содержанием в сутки белков 100—110 г, жиров 90—100 г, углеводов 400-450 г, жидкости 1,5 л, а попаренной соли 8—10 г. Суточная энергетическая ценность данной диеты составляет 2800—3170 ккал. Все блюда готовятся в вареном виде, на пару, протертые. Желателен дробный режим питания 5—6 раз в день. Из хлебобулочных изделий рекомендуется хлеб вчерашний пшеничный, сухой бисквит, сухое печенье. Супы готовят на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с хорошо разваренными крупами, вермишелью, фрикадельками и мелко нашинкованными овощами (цветная капуста, картофель, кабачки). Из рациона исключают белокочанную капусту, свеклу, репу, редис, щавель, шпинат, грибы, чеснок и лук.
Мясо разрешается только нежирных сортов (говядина, телятина, курица без кожи, индейка, кролик). Готовятся отварные или паровые котлеты, фрикадельки. Также разрешается употребление нежирных видов рыбы (лещ, судак, треска, окунь, навага, хек и др.) куском и рубленой (отварной или паровой).
Допускается прием приготовленных всмятку 2 яиц. Из сладких блюд возможно употребление киселей, желе, муссов, суфле из сладких сортов ягод и фруктов (кроме дынь, абрикосов и слив). Также разрешается включение в рацион мармелада, зефира, пастилы.
Разрешается только обезжиренное молоко в ограниченном количестве, а также кисломолочные напитки (ацидофилин, кефир, ряженка) при хорошей индивидуальной переносимости, неострый сыр, некислая сметана. Из пряностей — лавровый лист, укроп, корица, гвоздика.
Из напитков разрешается отвар шиповника, натуральный чай, черный некрепкий кофе.
С целью восстановления эубиоза кишечника назначают антибактериальную терапию. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол), производные нитрофурана (фура донин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид.
Интетрикс содержит в одной капсуле тилихинола 0,05 г, тилихинола Н-додецила сульфата 0,05 г, тилброхинола 0,2 г. Препарат эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Candida, а также Entamoeba hystolitica. При острой инфекционной и паразитарной диарее интетрикс назначают по 4—6 капе, в день — курс лечения 5—6 дней. При кишечном амебиазе назначают 4 капе, в день — курс лечения 10 дней.
Нифуроксазид назначают при острой диарее по 1 капс. (0,2 г) 4 р/сут. Курс лечения не должен превышать 7 дней.
Также для деконтаминации кишечника применяется комбинированный препарат депендал-М, который выпускается в таблетках и в форме суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидона 0,1 г и метронидазола 0,3 г. В состав суспензии входят также пектин и каолин. Депендал-М назначают по 1 таб. (или 4 чайных ложки суспензии) 3 р/сут. У большинства больных острой диареей терапевтический эффект наблюдается уже через 1—2 дня, лечение продолжают в течение 2-5 дней.
После окончания курса лечения антибактериальными препаратами назначаются пробиотики: бактисубтил — при острой диарее препарат назначают по 1 капс. 3—6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капс. в сутки, а при хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капс. 2—3 раза в день, энтерол по 2 капс. 2—4 раза в день на 3—5 дней, хилак-форте по 40—60 капель 3 раза в день, после 2 нед. дозу препарата снижают до 20—30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 нед.
Также применяют бифидумбактерин, линекс, ацилак, нормофлор в общепринятой дозировке по 3—5 доз 2—3 раза в день курсом 1,5—2 мес. и бифиформ по 2 капс. 3—4 раза в день на 1 мес.
Кроме того, применяются средства симптоматической терапии диареи. К ним относятся адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты — смекта, аттапульгит, таннакомп.
Смекта содержит диоктаэдрический смектит и обладает выраженными адсорбирующими свойствами, оказывая фотективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды). Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.
Аттапульгит представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Аттапульгит обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсичные вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Препарат не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется при острых диареях различного генеза. Начальная доза для взрослых составляет 4 таб., далее после каждого стула еще по 2 таб. Максимальная суточная доза — 14 таб. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения аттапульгитом не должна превышать 2 дней. Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности антибиотиков и спазмолитических средств, поэтому интервал между приемом аттапульгита и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.
Таннакомп — комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г). Альбуминат таннина (соединенная с белком дубильная кислота) обладает вяжущими и противовоспалительными свойствами. Этакридина лактат — антибактериальными и антиспастическими. Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначают по 1 таб. 2 р/сут, для лечения — по 1 таб. 4 р/сут. Лечение заканчивают после прекращения диареи. При хронической диарее препарат назначают по 2 таб. 3 раза в день в течение 5 дней.
Поликарбофил кальция применяют в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначают по 2 капс. в день в течение 8 нед. Также хороший эффект оказывают: белая глина 1,0 г; висмут субнитрикум 0,5 г, дерматол 0,3 г. Порошок назначают в виде болтушки перед едой 2-3 раза в день до прекращения диареи.
С целью улучшения процесса пищеварения в периоды обострения заболеваний, вызывающих хроническую диарею (хронический энтерит, хронический панкреатит и особенно глютеновая энтеропатия), назначают ферментные препараты. Выбор ферментного препарата при выраженном синдроме мальабсорбции должен основываться на следующих принципах: высокое содержание липазы в препарате — до 30 000 ЕД на 1 прием пищи, наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком, маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы, быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки, отсутствие желчных кислот в составе препарата. Таким требованиям отвечает креон, который назначается по 1 капс. 3 раза в день во время еды короткими курсами на 2 нед., и только при глютеновой энтеропатии и синдроме короткой кишки необходима длительная терапия ферментными препаратами.
Для лечения диареи также широко применяют гидрохлорид лоперамида (лоперамид, имодиум), который снижает тонус и моторику кишечника. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки. При острой диарее первоначальная доза лоперамида составляет 2 капс., затем назначают по 1 капс. (0,002 г) после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула — до сокращения числа актов дефекации по 1—2 капс. в день. Максимальная суточная доза для взрослых — 8 капс. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Препарат противопоказан при язвенном колите, псевдомембранозном колите и острой дизентерии.
Выраженным антисекреторным эффектом обладает соматостатин и его синтетический аналог октреатид, который увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника и кропи и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.
Препарат назначается по 0,1 мг 3 р/сут подкожно при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза.
При гиперкинетической диарее показаны миотропные спазмолитики мебеверин (дюспаталин) и пинавериум бромид (дицетел).
Еще по теме Дифференциальная диагностика при синдроме диареи:
- АМЕБИАЗ
- КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ
- ГИПОГЛИКЕМИЯ; ИНСУЛИНОМА И ДРУГИЕ ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- Типы диареи
- Диагностика
- Синдром Золлингера-Эллисона
- Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- Патофизиология диареи
- Дифференциальная диагностика острых респираторных заболеваний
- Острая почечная недостаточность
- Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, болезнь Перри)
- Острая диарея
- Серозные менингиты, вызванные энтеровирусами Коксаки и ECHO
- Редкие причины хронической диареи у детей
- Патологические синдромы после операций на желудке
- Нейроэндокринные опухоли
- Дифференциальная диагностика при синдроме мальабсорбции
- Дифференциальная диагностика при синдроме запора
- Дифференциальная диагностика при синдроме диареи