Дифференциальная диагностика при синдроме запора

Запором следует считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю, при этом характерны затрудненная дефека­ция, чувство неполного опорожнения кишечника и диском­форт в животе, а объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г в день.

Этиология и патогенез

В зависимости от этиологического фактора запор разде­ляют на 3 большие группы: первичный, вторичный и идиопатический.

Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. К аномалиям развития и положения толстой кишки, на фоне которых наибо­лее часто возникают проявления хронического запора, относят: долихосигму, аномалии ротации, аномалии фиксации в виде патологической подвижности толстой кишки и удвоение толстой кишки. Причиной вторичного запора являют­ся заболевания и повреждения кишечника и других органов и систем. К таким заболеваниям относят: метаболические и эндокринные (гипотиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома, гипокалиемия, гиперкальциемия), токсические (хрониче­ские профессиональные отравления ртутью, свинцом, талли­ем) заболевания внутренних органов (панкреатит, язвенная болезнь, склеродермия, дуоденит), болезни центральной нервной системы (детский церебральный паралич, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера), пси­хические заболевания (шизофрения, нервная анорексия, де­прессивные состояния). Также запор может быть следствием побочного действия лекарств. К медикаментам, вызывающим запор, относятся: антихолинергические, спазмолитические, иротивосудорожные, НПВП, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, висмутсодержащие препараты, препараты железа, ганглиоблокаторы, опиаты, препараты кальция.

В группу идиопатического относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции прямой и ободоч­ной кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон, дисфункция ректосигмовидного отдела толстой кишки).

С патогенетических позиций запор может быть разделен на 3 основных типа: алиментарный, механический и дискинетический.

Алиментарный запор развивается вследствие дегидрата­ции, которая вызывается снижением потребления воды или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегид­ратации уменьшается содержание воды в кале, уменьшает­ся его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.

Механический запор является следствием нарушения про­движения химуса по кишечнику органической природы. К таким механическим препятствиям относят: доброкачест­венные и злокачественные опухоли кишечной стенки, руб­цовое сужение просвета кишки, сдавление кишечника извне внепросветной опухолью или опухолью, исходящей из дру­гого органа, копролиты, а также увеличенная матка и боль­шой асцит.

Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие фун­кциональных нарушений, в частности у больных с синдром раздраженного кишечника.

Патогенез запоров связан с нарушением регуляции мо торной функции кишечника. При запорах эти нарушения обычно связаны с повышением непродуктивной двигатель ной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно оказывает тормозящее воздействие продвижению каловых масс, то развивается запор.

Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки пре­кращается, то возникает диарея.

В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливает­ся в сигмовидной кишке, и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв к дефекации. Привычка подавлять позыв к дефекации может привести к хроническому перерастяжению, увеличению объема прямой кишки и развитию привычных запоров и атонии прямой кишки. Это состояние получило название «мегаректум» или «инертная» прямая кишка.

В результате замедления транзита происходит дополни­тельное всасывание воды, уменьшение объема кала и повышение его плотности.

Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта де­фекации, затрудняющим удаление фекалий.

Двигательная активность кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, может нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы.

Одной из частых причин запоров являются патологиче­ские висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при болезнях органов пищеварения, малого таза и спаечных про­цессах. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов, кон­ского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запоры развиваются при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией.

Также задержки стула часто наблюдаются при беременности и в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в позд­ние сроки — в связи со сдавлением сигмовидной кишки уве­личенной маткой.

У больных с застойной сердечной недостаточностью, при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а так­же при ожирении причиной запоров может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации.

При склеродермии патогенетическим механизмом запора являются атрофия мышечного аппарата прямой кишки.

В механизме развития старческих запоров немаловажную роль играет гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запорами установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.

Затруднение продвижения кишечного содержимого вследствие опухоли кишки, образование каловых камней, сдавление кишечных петель опухолевыми образованиями из других органов брюшной полости чаще вызывают хроническую рецидивирующую диарею или приводят к смене поно­сов и запоров. Однако при этих заболеваниях могут наблю­даться и упорные запоры.

В патогенезе развития запоров при приеме диуретических препаратов свою роль играет снижение тонуса кишечника и затруднение стула вследствие гипокалиемии, если потери ка­лия при их назначении не восполняются.

Таким образом, запоры вызываются разнообразными причинами как функционального, так и органического ха­рактера.

Клинические особенности

Клинические особенности запоров в значительной сте­пени зависят от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. Большинство запоров развивается постепенно. По клиническим проявлениям возможны острые и хронические запоры.

Острый запор характеризуется отсутствием стула в тече­ние нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость) в самом кишечни­ке (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговых травм вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном ре­жиме.

Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью.

При дивертикулите и иных очаговых воспалительных за­болеваниях кишечника запору обычно предшествуют боли в животе, повышение температуры и другие признаки воспа­лительного процесса.

Локальные патологические процессы аноректальной об­ласти (анальные трещины, геморрой) обычно сопровожда­ются кровотечением и болью, которая и служит причиной запора. Наряду с задержкой стула в клинической картине у большинства пациентов, особенно с хроническим запором, отмечается фиксация больного на работе кишечника, на количестве и качестве испражнений. Также характерно зло­употребление клизмами, слабительными препаратами. Кро­ме того, у большинства пациентов с хроническими запорами присутствуют общие клинические проявления в виде апатии, слабости, повышенной утомляемости, недомоганий, голо­вных болей. При общем осмотре выявляется бледная кожа с желтовато-коричневым оттенком, вздутие живота.

Диагностика

Алгоритм диагностики запоров должен складываться из 3 этапов [Маев И.В., Самсонов A.A., 2005].

Этап первый:

· определение характера запоров (острый или хрониче­ский);

· исключение вторичности запора, в первую очередь ор­ганической природы, связанной с патологией толстой кишки или брюшной полости. Проводится на основе оценки клинических данных и рентгенологического состояния толстой кишки, ее строения, что дает воз­можность обнаружить опухоли, аномалии или мегаколон и т.д., выявить раздражение кишки при функцио­нальных расстройствах;

· исключение вторичности запора, связанного с болез­нями внутренних органов;

· исследование состояния эндокринной системы;

· исследование состояния вегетативной нервной сис­темы;

· исключение приема лекарственных препаратов, спо­собствующих образованию запоров, а также токсиче­ских воздействий;

· исключение патологии центральной и перифериче­ской нервной системы;

· исключение алиментарных, гиподинамических фак­торов (для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки);

· при выявлении вторичного запора — лечение основ­ного заболевания, замена лекарственных средств, вы­зывающих запор;

· при исключении вторичного характера запора — проб­ная терапия (диетическая коррекция, спазмолитики и слабительные препараты на 1,5-2 мес., но не менее чем на 6 нед.).

При неэффективности первого этапа проводится второй этап:

· исследование прямой кишки (исключение анорек­тальной патологии) — колоноскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки.

Если диагноз остается неясным, то проводится третий этап:

· назначение специальных методов исследования, поз­воляющих оценить моторно-эвакуаторную и другие функции толстой кишки;

· рентгеноскопия тонкой кишки для исключения болез­ни Крона, дивертикулярной болезни;

· исследование времени кишечного транзита;

· исследование микробного спектра или содержания ле­тучих жирных кислот (интегральный показатель мик­робного биоценоза);

· исследование функции опорожнения (аноректальная манометрия, дефектоскопия).

Терапия выявленных нарушений

В процессе диагностики запоров целесообразно при­менять критерии диагностики запоров, предложенные В.Л. Ривкиным и соавт. (2004) с дополнениями И.В. Маева и А.А. Самсонова (2005):

1. При изучении жалоб и анамнеза особое внимание сле­дует уделять:

• длительности запора;

• частоте стула;

• отсутствию или наличию болевого абдоминального синдрома, связанного, так или иначе, с актом дефе­кации;

• характеру дефекации — без натуживания или с натуживанием (оценка его интенсивности, длитель­ности и результативности);

• скорости опорожнения;

• боли в заднем проходе при опорожнении;

• чувству неполного опорожнения (тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в прямой кишке, позывы на повторное опорожнение);

• патологическим выделениям со стулом (особенно крови);

• наличию сопутствующей патологии;

• приему больным постоянно тех или иных лекарств и прочих средств.

2. При объективном обследовании следует обращать внимание:

• на размеры живота, его вздутие, деформацию, на­личие видимой перистальтики;

• при пальцевом исследовании обращать внимание на наличие и характер кала в прямой кишке, аналь­ной трещины, опухоли, геморроидальных узлов, стриктур ануса;

• при пальцевом исследовании определять тонус анального сфинктера.

3. Обязательное проведение колоноскопии для исклю­чения органической патологии толстой кишки и в первую очередь опухолей и предраковых заболеваний (аденоматозные полипы) — профилактика колорек­тального рака.

4. При функциональных запорах (СРК) большое значе­ние имеет проведение ирригоскопии с двойным контрастированием, при котором выявляется гиперсегмен­тация сигмовидной кишки. Кроме того, ирригоскопия позволяет выявить мегаколон любой локализации и дивертикулез.

5. Исследование времени кишечного транзита.

6. Анальная манометрия, дефекография — методы ис­следования акта дефекации и функции сфинктерного аппарата.

7. Биопсия прямой кишки при дифференциальной диаг­ностике болезни Гиршпрунга, гипоганглиоза и других видов мегаректум.

8. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (ане­мия, ускорение СОЭ), сахар крови, гормоны щитовид­ной и паращитовидной желез, анализ кала на скрытую кровь, количество слизи, глистные инвазии, общую копрологию с определением характера кала по Брис­тольской шкале.

Диагностический процесс при острых запорах, которые требуют быстрого уточнения причин, должен базироваться на анализе жалоб, анамнеза заболевания и последующей инстру­ментальной диагностики, которая при острых запорах включает обзорную рентгенографию брюшной полости в верти­кальном положении тела, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию.

При подозрении на кишечную непроходимость больному должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, при которой, в случае подтверждения диагноза, выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости могут появиться раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места.

Для дифференциальной диагностики с динамической не­проходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишеч­ная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита.

При механической кишечной непроходимости показано ургентное хирургическое лечение.

Точную локализацию патологического процесса устанав­ливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии. Если во время проведения этих исследований локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом барие­вой взвеси per os, хотя это небезопасно ввиду возможности полной обтурации просвета кишки.

Внезапное начало запора в пожилом возрасте всегда долж­но наводить врача на мысль о раке толстой кишки.

Объективное обследование больного с острым запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непро­ходимость обычно проявляется сильно увеличенным жи­вотом, отсутствием перистальтических шумов и заполнен­ной калом прямой кишкой. Органическая (механическая) кишечная непроходимость характеризуется вздутием, не­редко асимметрией живота, усиленной, видимой на глаз, перистальтикой, звучными шумами и шумом «плеска» при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. Уси­ленная перистальтика и громкие кишечные звуки по мере ухудшения состояния больного и развития перитонита стихают.

У больных с хроническим запором при объективном об­следовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему, по характерным клиничес­ким признакам. При исследовании живота иногда удается пропальпировать опухоль толстой кишки.

Осмотр прямой кишки позволяет выявить поражения прианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может служить симптомом болезни Гиршпрунга с по­ражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки кишки, характер которого предстоит выяснить в процессе дальнейшего обследования.

К обязательным инструментальным и клиническим ме­тодам у всех без исключения больных с запорами относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двой­ным контрастированием. Для детального определения степе­ни нарушения моторной функции исследуют время толсто­кишечного транзита и при наличии возможности применяют сфинктероманометрию.

Для определения времени транзита по кишечнику при­меняют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и позволяют строго отбирать больных для хирургического лечения запора.

Нарушения нервно-мышечной координации акта дефе­кации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляются с помощью анальной манометрии. Для этого ис­пользуют специальный баллон, заполняемый воздухом после введения его в прямую кишку. Во время медленного извле­чения баллона можно оценить функцию сфинктера заднего прохода. Манометрия позволяет также устанавливать бо­лезнь Гиршпрунга.

Применение дефекографии аноректальной области дает возможность исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во вре­мя опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию.

Установление диагноза синдрома раздраженного кишеч­ника правомочно только после тщательного анамнестичес­кого и лабораторно-инструментального обследования, ко­торое позволяет отвергнуть органическую причину запора и болевого синдрома.

Заподозрить СРК можно в случае, если болевой синд­ром не возникает в ночные часы, провоцируется приемом пищи, облегчается после акта дефекации или отхождения газов, купируется приемом спазмолитиков, усиливается у женщин в период месячных, имеется четкая связь болево­го синдрома с психоэмоциональным состоянием пациен­та — уменьшается после приема седативных средств, после полноценного ночного отдыха, усиливается в момент или накануне стрессорного события. Абдоминальная боль при СРК с запорами сочетается с двумя или менее дефекациями в неделю, наличием избыточных потуг во время дефекации, непродуктивными позывами на дефекацию, отсутствием ощущения полного опорожнения кишечника после дефека­ции, отсутствием примеси крови в кале, сильной психоло­гической фиксацией больного на своем состоянии. Также при СРК характерно частое наличие дополнительных об­щих и вегетативных симптомов в виде повышенной утом­ляемости, раздражительности, мнительности, кардиалгии, дизурии, дисменореи, импотенции, повышенной потли­вости или, наоборот, сухости кожных покровов, тахикар­дии. Клинические признаки позволяют заподозрить связь запоров с СРК, но только после всестороннего исключения всех других кишечных и внекишечных причин можно будет выставить диагноз исключения — синдром раздраженного кишечника.

Принципы терапии

Терапия запоров представляет собой сложную многоком­понентную задачу. Ее усложняет привыкание большинства пациентов к систематическому злоупотреблению слабитель­ными средствами, без которых многие из них просто не мыслят своего существования. Особенно часто с этой проблемой приходится сталкиваться при терапии пожилых людей.

Одна из первых задач терапии — убеждение пациента в от­казе от злоупотребления слабительными, от вредной привыч­ки систематически делать себе клизмы. Второй важнейшей задачей терапии является приучение больного регулировать стул с помощью питания и более подвижного образа жизни.

Пациента следует убедить во включении в рацион балласт­ных веществ, приеме дополнительного количества жидкости.

Адекватное состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника зависит от содержания в рационе пищевых во­локон. Установлено, что городские жители в среднем упот­ребляют ежедневно от 5 до 14 г пищевых волокон вместо 20-35 г, необходимых для нормальной работы кишечника. Это связано с преобладанием в пищевом рационе рафиниро­ванных продуктов, из которых пищевые волокна удалены в процессе технологической обработки. Питание такой пищей играет ключевую роль в формировании запоров у людей, осо­бенно в пожилом возрасте. Имеет значение отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет людей употреблять пищу, не содержащую волокон.

Пациентам назначается диета № 3, основной целью ко­торой является не только обеспечение больного полноцен­ным питанием, но и нормализация процесса опорожнения кишечника. Пациент должен получать в сутки 100 г белков, 100 г жиров, 450 г углеводов, 10 г поваренной соли и 1,5 л жидкости, в среднем суточный калораж должен составлять 3000 ккал.

В пищу обязательно добавляются растительные волокна. Пищевые волокна содержатся в большом количестве в отру­бях, овощах и фруктах.

Хороший эффект дает употребление мяса, кисломолоч­ных продуктов, белых сухих виноградных вин, кваса, пива, оливкового или кукурузного масла. Полезно употребление морской капусты, цветной капусты, свежей зелени, тыквы, кабачков.

Следует исключить овощи, богатые эфирными масла­ми, — редис, лук, чеснок, редька. Рекомендуется обогащать рацион курагой, бананами, черносливом, инжиром. Супы готовят на обезжиренном бульоне с добавлением большого количества овощных компонентов. Показана нежирная рыба в отварном виде, а из кондитерских продуктов — изделия, приготовленные на агар-агаре и пектине (пастила, мармелад, зефир). Хорошим эффектом из напитков обладает отвар шиповника, а ограничить следует крепкий чай и красное вино.

Пшеничные отруби предварительно заливают кипятком и спустя 30-60 мин добавляют в суп, компот или кефир. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают в себя воду, и поскольку они не подвергаются перевариванию, то увеличивают объем кала и делают его менее твердым.

Слабительные лекарственные средства следует назна­чать, как правило, лишь на первом этапе лечения запоров с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса.

Наряду с пшеничными отрубями хороший лечебный эф­фект наблюдается от ряда растительных препаратов: дивизита по 50 г в день, содержащего овес, пшеницу, сою, мукофалька по 1 -2 пакета перед завтраком, содержащего оболочки семян подорожника.

Пациентам с малоподвижным образом жизни необхо­димо назначение лечебной гимнастики, плавания, массажа брюшной стенки.

Для лекарственной терапии пациентов с запорами при­меняют слабительные препараты, которые, согласно современной классификации, подразделяют на 5 групп с учетом их основных механизмов действия [Hallmann F., 2000]:

· средства, вызывающие увеличение объема каловых масс (балластные средства);

· средства, повышающие осмотическое давление (осмо­тические слабительные);

· пребиотики;

· средства раздражающего действия, стимулирующие секрецию и действующие на кишечный эпителий, ре­цепторный и мышечный аппарат толстой кишки;

· средства, обладающие размягчающим действием на содержимое кишечника (любриканты).

В настоящее время в терапии пациентов с запорами пред­почтение следует отдавать осмотическим слабительным, содержащим невсасывающийся дисахарид лактулозу или высокомолекулярные полимеры, способные удерживать молекулы воды (макрогол). Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способству­ют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6-8 ч.

В отличие от большинства слабительных, эти препараты не оказывают раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания. Поэтому мо­гут безопасно применяться длительное время.

Лактулозу (дюфалак, лактусан) назначают в начальной дозе 15-45 мл, а поддерживающая доза для взрослых составляет 10-25 мл.

Макрогол (форлакс) назначают на ночь по 10—20 г (1—2 пакетика), предварительно растворив в воде.

Не потеряли своей терапевтической значимости в лече­нии пациентов с запорами и средства, смягчающие кал и облегчающие его перемещение по кишечнику путем смазыва­ющего эффекта. К ним относятся вазелиновое, миндальное и оливковое масло, жидкий парафин (любриканты). Препара­ты этой группы целесообразно назначать больным, длитель­но находящимся на постельном режиме, а также перенесшим хирургическое вмешательство на аноректальной области.

Большинство применяющихся в настоящее время сла­бительных препаратов действуют на уровне толстой кишки (растения, содержащие антрогликозиды, бисакодил, пи­косульфат натрия и другие синтетические препараты). Их действие проявляется через 8-12 ч после приема. Стул чаще кашицеобразный или жидкий. На уровне тонкой кишки действуют вазелиновое и растительные масла. Их эффект наступает спустя 4—5 ч после приема. Стул часто близкий к нормальному. При введении слабительных препаратов не­посредственно в прямую кишку в виде свечей послабляющий эффект наступает через 10—20 мин.

Поэтому остается актуальным создание эффективных и без­опасных слабительных лекарственных средств. Одним из по­добных препаратов, более 30 лет применяющихся для лечения запоров, является пикосульфат натрия в дозе 7,5 мг/мл.

Пикосульфат натрия — слабительное из ряда эстерифицированных соединений фенола с серной кислотой. Имеется достаточно большое количество исследований, посвящен­ных выяснению механизмов действия и клинической эффективности этого соединения. Пикосульфат натрия под влия­нием кишечных микроорганизмов гидролизуется и образует вещества, усиливающие перистальтику толстой кишки. Ис­следования фармакокинетики метаболизма пикосульфата натрия показали, что слабительный эффект препарата тесно связан с наличием в его формуле серных групп. В отличие от сходных с ним фенолфталеина, оксифенизатина и бисакодила, пикосульфат натрия практически не токсичен, не пов­реждает клетки кишечника, печени и не влияет на кишечную микробную флору.

Пикосульфат натрия назначают в каплях, на ночь. Перво­начальная доза препарата составляет 10 капель. В последующие дни количество капель препарата больные могут корри­гировать самостоятельно в зависимости от эффективности. Максимальная доза не должна превышать 24 капель.

Если слабительные используются эпизодически, то при отсутствии противопоказаний применение их безопасно.

Общими противопоказаниями для применения слаби­тельных служат воспалительные процессы в брюшной по­лости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные за­болевания, а также беременность во избежание осложнений.

В лактационный период нельзя назначать антрогликозиды и синтетические слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия), поскольку они всасываются и поступают в молоко.

Хроническое употребление стимулирующих слабитель­ных вызывает раздражение кишки. Кроме того, бесконтрольный длительный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вы­нуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до максимальной. Между тем при длительном употреблении синтетических средств и препаратов антрогликозидового ряда большие дозы способны вызывать поражения печени и почек, поражаются нервные сплетения в стенке толстой кишки. В результате моторика ее еще более нарушается. Развивается «инертная толстая кишка». При длительном упот­реблении препаратов сенны развивается меланоз толстой кишки: слизистая оболочка ее приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента.

Медикаментозная терапия запоров назначается и с уче­том особенностей нарушения моторики. При гипомоторной функции показаны прокинетикдомперидон, который назна­чают по 0,01 г 3 раза в день в течение 10—14 дней.

У больных с преобладанием спастической гиперкинезии толстой кишки рекомендуется комбинированный препарат метеоспазмил. В его состав входят миотропный регулятор моторики альверин и симетикон — полимер с низким поверхностным натяжением, уменьшающий количество газов в кишечнике. Метеоспазмил является препаратом выбора для лечения синдрома раздраженного кишечника. Он воз­действует на все патогенетические механизмы СРК: снижа­ет висцеральную гиперчувствительность кишечной стенки; нормализует моторику кишечника; ускоряет транзит газов через кишечник и улучшает их всасывание. Таким образом, метеоспазмил эффективен в отношении всех основных про­явлений СРК, он уменьшает или устраняет абдоминальный болевой синдром, устраняет метеоризм, нормализует частоту и консистенцию стула.

Метеоспазмил назначают по 1 капс. 2-3 раза в день перед едой. Терапевтический эффект препарата становится особенно отчетливым примерно через 7-10 дней после начала лечения и длительное время сохраняется после отмены препарата.

Кроме метеоспазмила, для лечения больных с функцио­нальным запором и СРК применяют блокатор серотониновых рецепторов тегасерод.

Серотонин относится к одному из нейротрансмиттеров, участвующих в передаче нервных импульсов, обеспечивающих моторику кишечника. Тегасерод блокирует 5НТ4-рецепторы серотонина, препятствующие сокращению мышечных волокон кишечника. В результате сократительная функция становится более эффективной и транзит по кишке ускоря­ется. Кроме того, тегасерод снижает болевую чувствитель­ность и уменьшает восприятие боли. Препарат выпускается в таблетках по 2 и 6 мг.

Тегасерод назначают обычно по 6 мг 2 раза в день, длитель­ность лечения от 4 до 12 нед. Для купирования болей у паци­ентов с СРК оптимально применять мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 1 капе. 2 раза в день за 20 мин до еды на 2—3 нед. Также в составе комплексной терапии пациентов с СРК реко­мендуется добавлять антидепрессанты и анксиолитики после консультации психоневролога (амитриптилин, ксанакс и др.).

В комплексной терапии запоров определенная роль при­надлежит препаратам, обладающим желчегонным эффектом, особенно содержащим желчные кислоты (аллохол), а также препаратам, содержащим урсодезоксихолевую кислоту (урсосан, урсофальк), которые не раздражают слизистую обо­лочку кишечника, обладают цитопротективным эффектом в отношении эпителиоцитов, что позволяет их применять в составе комплексной терапии пациентов с неспецифиче­ским язвенным колитом.

Из методов физиотерапии пациентов с запорами хорошо себя зарекомендовали иглорефлексотерапия и гидроколонотерапия. Применяют в основном методы накожной — в про­екции ободочной кишки — и эндоректальной электростиму­ляции курсом 10 сеансов.

Также пациентам рекомендуется прием минеральных вод — «Ессентуки-17» при выраженной гипомоторике киш­ки в холодном виде по 1,5 стакана на прием 2—3 раза в день за 1,5 ч до еды в течение нескольких месяцев.

Хирургическое лечение применяется при выявлении за­болеваний, вызывающих вторичные запоры и требующих хирургического лечения (опухоли, стриктуры и др.).