Диарея

Под диареей понимают увеличение содержания воды в кале. При этом вес испражнений за сутки превышает 200 г (или 200 мл), что обусловливает увеличение частоты актов дефекации. Больные под диареей иногда понимают только увеличение частоты стула или эпизоды недержания кала.

Внимательное изучение анамнеза яаляется важным для оценки характера диареи. Необходимо взвешивание кала или измерение количества испражнений за 24 ч, особенно когда причины диареи остаются не установленными. Больные отмечают коликообразную боль в нижней части живота и час­тые непреодолимые позывы к дефекации.

Любая диарея — это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Поэтому па­тогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Различают острую и хроническую формы диареи. Для пра­вильного выбора диагностической и лечебной тактики обыч­но больных делят на две группы. Первая: большой объем ка­ловых масс и слабая выраженность системных проявлений характерны для невоспалительной диареи. При ней темпера­тура тела либо остается нормальной, либо незначительно повышается. Такая симптоматика более характерна для ви­русной (ротавирусы и др.), энтеротоксигенной кишечной палочки, стафилококковом, криптоспорицидной, лямблиозной, холерной диареи. Для диареи воспалительного характе­ра типичны частые дефекации с выделением малого объема каловых масс с примесью крови. Диарея при этом сочетает­ся с повышенной температурой тела, схваткообразными бо­лями в животе, выраженной слабостью: дегидратация разви­вается редко. Подобная клиническая картина характерна для острых инвазивных желудочно-кишечных инфекций. Диаг­ноз при острой диарее всегда должен основываться на резуль­татах исследования кала (см. соответствующий раздел).

К частым причинам рецидивирующей и постоянной диареи относят: гастроэнтериты вирусные (rota, echo), бактериальные (Salmonella, Campylobacter sp.), паразитарные (Lamblia), обус­ловленные токсинами (Е.

Менее частые причины диареи: болезнь Крона, целиакии, гипогаммаглобулинемия, избыточный микробный рост (контаминация), хронический панкреатит, тиреотоксикоз, псев­домембранозный колит, слабительные средства, пищевая ал­лергия, резекция кишечника, гиполактазия.

К редким причинам диареи относят: нейропатию с пораже­нием вегетативной нервной системы, тропическую спру, ише­мический колит, коллагенозный колит, пеллагру, болезнь Ад­дисона, гипопаратиреоз, амилоидоз, болезнь Бехчета, узелко­вый периартериит, болезнь Уипла, мастоцитоз, карциноидный синдром (опухоль), випому, рак щитовидной железы, уремический колит, дефицит цинка.

С учетом патогенеза выделяют осмотическую, секретор­ную, моторную и смешанную (комбинированную) диарею, что оказывает помощь в планировании соответствующих диагно­стических исследований. Однако перед их проведением необходимо исключить болезни толстой кишки и на основании клинических проявлений диареи уточнить возможные меха­низмы ее развития.

При осмотической диарее следует иметь в виду гиполактазию, прием лекарств (соли магния, лактулоза) и нарушения всасывания, при секреторной — токсины (E. Соli, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, Cl prefringens), при моторной — раздраженную кишку и лекарства (сена, фенолфталеин и др.), при смешанной (комбинированной) — язвенный ко­лит и целиакию.

Продолжающаяся диарея после перенесенного острого гастроэнтерита может быть обусловлена:

1. Персистирующей инфекцией, в том числе лямблиозом.

2. Приобретенной лактазной недостаточностью.

3. Гипогаммаглобулинемией.

4. Нераспознанной болезнью (целиакия, язвенный ко­лит).

5. Синдромом раздраженной кишки, который является наиболее частой причиной диареи.

Диарея может быть связана с приемом некоторых ле­карств, в том числе антибиотиков, магнийсодержащих антацидов, β-блокаторов и нестероидных противовоспалитель­ных препаратов, а также алкоголя).

Осмотическая диарея

Пища, жидкость и секреты пищеварительных желез зa сут­ки образуют объем, равный в среднем 7 л. Из этого количества у здоровых 5 л адсорбируется в тонкой и толстой кишке. При этом образуется 100—200 г испражнений, выделяемых в виде кала. Снижение абсорбции жидкости на 10% удваивает объем испражнений. Однако толстая кишка имеет резерв всасыва­тельной способности, который компенсирует поступление увеличенного количества жидкости при осмотических и секреторных ее нарушениях, и если адаптационные возможности толстой кишки истощаются, то развивается диарея.

Осмотические диареи (ОД) обусловлены нарушением всасывания осмотически активных субстанций, таких, как уг­леводы или пептиды, приводящих к задержке воды в просве­те тонкой кишки. ОД может возникнуть, если поступление секрета в толстую кишку превышает ее всасывательную спо­собность. Такая диарея может приобретать интермиттирующее течение, например, при наличии дефицита лактазы в со­четании с болезнью Крона.

Для ОД характерно значительное повышение осмотическо­го давления в кале. Фактическая осмолярность его оказывает­ся на 20% выше ожидаемой осмолярности по содержанию в кале электролитов (удвоенная сумма концентрации натрия и калия). Разница между общей осмолярностью кала и удвоен­ной концентрацией Na⁺ и К⁺ в кале превышает 40. Диагноз подтверждает прекращение диареи после 48—72-часового голо­дания (с сопутствующим возмещением жидкости).

Секреторная диарея (СД)

СД развивается при увеличении секреция жидкости и электролитов в просвет кишки, превышающей всасыватель­ную способность кишечника. При СД избыточная секреция связана со стимуляцией токсинами (например, холерным) или пептидами (например, вазоактивным интестинальным полипептидом — ВИП) циклических нуклеатидов энтероцитов. Для СД является характерным объем испражнений, пре­вышающий 400 мл/сут., сохраняющийся при 24—72-часовом голодании.

Моторная диарея связана с нарушением перистальтики кишечника. Возникновение моторной диареи связано с ря­дом механизмов, которые будут рассмотрены ниже.

Комбинированные механизмы диареи

Диарея чаще обусловлена сочетанными факторами: рас­стройством моторики, нарушением всасывания натрия в связи с повреждением слизистой оболочки, нарушением про­ницаемости клеточных мембран, изменениями ионного транспорта, обусловленными простагландином или коротко­цепочными жирными кислотами, уменьшением ректально­го резервуара, а также в связи с выделением в просвет кишки крови и слизи.

Клиника диареи

1. При наличии симптомов дегидратации у больных с диареей необходимо проведение диагностических исследова­ний для исключения тяжелых заболеваний кишки.

2. Утренняя диарея может быть проявлением синдрома раздраженной толстой кишки, предшествующей алкогольной интоксикации, и более серьезных болезней толстой кишки, включая язвенный колит.

3. Ночная диарея и потеря МТ указывают на органичес­кую причину.

4. Наличие свежей или измененной крови в кале связано с патологией толстой кишки.

5. «Жирный кал» — наличие капель жира на унитазе пос­ле смывания испражнений свидетельствует о стеаторее.

6. Недавние путешествия за рубеж, включая Европу, США, Среднеазиатские страны, дает основание предполагать лямблиозную этиологию диареи.

7. Падение веса, несмотря на хороший аппетит у больных диареей, является типичным для тиреотоксикоза.

8. Зловонный запах испражнений, наличие в них непере­варенной пищи, схваткообразные боли в животе, вздутие живота, флатуленция, а также урчание в животе являются неспецифическими симптомами и встречаются при многих заболеваниях.

9. Выявлению причины диареи способствует расспрос больного о приеме лекарств, алкоголя, контактах с больны­ми, семейном анамнезе, болезнях, заболеваниях, которые у него имеются (артрит, ирит, кожные сыпи, особенно узлова­тая эритема, герпетиформный дерматит).

Физикальные исследования при диарее

1. Обратить внимание па наличие симптомов дегидра­тации, падения МТ, кожные сыпи и послеоперационные рубцы на животе.

2. Симптом «барабанных палочек» иногда выявляется при болезни Крона.

3. Пропальпировать щитовидную железу для выявления ее увеличения и живот с целью исключения опухолевых об­разований, наличие которых может быть полезным для диаг­ностики карциномы или болезни Крона.

4. Пальцевое исследование прямой кишки имеет важное диагностическое значение и является обязательным.

5. Микроскопия кала на яйца глистов, лямблии и другие паразиты, при иммунодефиците — на цисты Cryptosporidium.

6. Посевы кала на Salmonella, Shigella, Сampylobacter, Yersinia.

7. Определение токсина Cl. difficile, если ранее больной получал антибиотики.

8. Ректороманоскопия проводится с целью определения характера содержимого и состояния слизистой оболочки, взя­тия биоптатов из измененных и атипичных участков слизистой, так как у 10—20% больных болезнью Крона в биоптатах выявляются микроскопические изменения, даже если визуально она нормальная. Этим и объясняется гиподиагностика микроскопического колита.

9. Исследование крови:

Микроцитарная анемия позволяет заподозрить карцино­му или воспалительные заболевания толстой кишки.

Макроцитоз чаще связан с целиакией, дистальной ло­кализацией болезни Крона или с употреблением алкоголя.

Увеличение СОЭ может быть обусловлено активным вос­палительным процессом в толстой кишке, карциномой и иногда инфекцией. Если СОЭ в норме, необходимо иссле­довать С-реактнвный белок, появление которого в крови не­зависимо от СОЭ подтверждает наличие активного воспале­ния, но болезнь Крона и карцинома могут протекать с нор­мальной СОЭ и отсутствием С-реактивного белка.

10. При диарее необходимо исследовать уровень калия в крови. Гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л) имеет место при тя­желой диарее, ворсинчатой аденоме толстой кишки, випоме и приеме слабительных.

11. Важное значение имеет исследование уровня альбуми­нов, иммуноглобулинов и тиреоидных гормонов.

12. Ирригоскопия проводится по особым показаниям:

В возрасте до 40 лет, когда все тесты оказались нормаль­ными и была исключена инфекционная природа диареи, но имеется подозрение на синдром раздраженной толстой киш­ки (в этом возрасте карцинома маловероятна).

Независимо от возраста, если имеется тяжелая диарея с примесью крови в стуле, изменения в анализах крови, а при ректороманоскопии с биопсией обнаруживаются изменения слизистой оболочки по типу микроскопического колита.

Дополнительные диагностические исследования проводятся тогда, когда с помощью неинвазивных методов не удалось ус­тановить причины диареи и интерпретировать симптомы бо­лезни.

1. Дуоденоскопию с прицельной биопсией СО из дисталь­ных отделов двенадцатиперстной кишки или тонкой кишки (или исследование аспирата), что позволяет диагностировать целиакию, болезнь Уипла, лямблиоз или исключить их.

2. Колоноскопию с множественной биопсией, которая проводится при отсутствии патологии в тонкой кишке. С помощью этого метода выявляется патология в толстой и в дис­тальных отделах подвздошной кишки (язвенный колит, бо­лезнь Крона, микроскопический и коллагенозный колит и др.).

3. Рентгеновское исследование тонкой кишки проводится тогда, когда в результате предшествующих исследований, не­смотря на наличие диареи, не была выявлена патология. Это исследование позволяет либо исключить патологию тонкой кишки, либо выявить болезнь Крона, дивертикулез, системный склероз.

4. ЭРХПГ позволяет диагностировать хронический пан­креатит, являющийся, возможно, причиной диареи.

Если же причина диареи в результате проведенных иссле­дований остается неясной, то следует провести дыхательный тест с лактулозой, являющийся неинвазивным методом вы­явления избыточного бактериального роста в тонкой кишке (контаминация), оценить характер моторных расстройств толстой кишки с целью подтверждения или исключения син­дрома раздраженной кишки, возникающего обычно в связи с микробной контаминацией тонкой кишки.

В норме количество водорода в выдыхаемом воздухе воз­растает спустя 2 ч и более после приема лактулозы или любого другого углевода, включая глюкозу, а при избыточном бакте­риальном росте в тонкой кишке — в пределах часа после при­ема углевода.

Для выявления лактазной недостаточности используется лактозный дыхательный тест. Лица с лактазной недостаточно­стью выдыхают водород в течение 2 ч после приема лактозы в 2 раза больше, чем здоровые. У лиц с нормальным уровнем лактазы образуется мало водорода, либо он не образуется вообще.

Ведение

Адекватное лечение может быть назначено только после выяснения причины диареи.

Симптоматическое лечение

1. Внутрь рекомендуется принимать регидрационные ра­створы типа цитраглюкосолана (натрия хлорида 3,5 г. калия хлорида 2,5 г. натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 15 г на 1000 мл воды). Взрослым дают через каждые 5 мин по 50 мл в течение 3—5 ч (при необходимости вводят через зонд). Препарат на­значают повторно до прекращения диареи и восстановления водно-электролитного обмена.

2. Кодеин фосфат является первым назначением для сни­жения частоты стула. Суточная доза 30—60 мг.

3. Смекта, как абсорбирующее и протекторное в отноше­нии слизистой желудка и кишечника средство, назначается по 3 пакетика в сут., содержимое растворяют в ¹/₂ стакана воды.

4. Лоперамид (имодиум) в первый раз назначается по 4 мг внутрь сразу же после диарейного стула, а затем по 2 мг пос­ле каждой дефекации. Может быть использован при остром гастроэнтерите или моторных расстройствах.

Однако при кишечных инфекциях от приема антидиарейных препаратов целесообразно по возможности воздержи­ваться, хотя и нет убедительных доказательств, что они задер­живают элиминацию болезнетворных агентов.

5. Амитриптилин внутрь по 25 мг на ночь — иногда ока­зывает положительное влияние в связи с его м-холинергическим эффектом.

6. Антибиотики показаны только при некоторых инфек­циях (иерсиниозе, шигеллезе, микробной контаминации тон­кой кишки). Следует иметь в виду, что неадекватная антибиотикотерапия, примененная при острой инфекционной ди­арее, может способствовать бактерионосительству, особенно Salmonella sp.

Однако наряду с симптоматическими средствами в тера­пии острой инфекционной диареи оправдано назначение комбинированных препаратов, в частности сентрина (бактрима, бисептола, септрина и других синонимов) или сульфатона по 2 табл. 2 раза в день (утром и вечером), а в тяжелых случаях по 3 табл. 2 раза в день.

При микробной контаминации тонкой кишки возможно назначение эубиотиков, обладающих широким спектром ан­тибактериального и противогрибкового действия, но не влия­ющих на нормальную кишечную микрофлору (энтероседив по 1 табл. 3—4 раза в день, интетрикс по 1—2 капсуле 3—4 раза в день).

Антибактериальные средства назначаются на 5-7 дней.

В большинстве случаев острая диарея связана с инфекци­ей (Е. Coli. Salmonella sp., Shigella sp., E. coli 0157, Yersinia enterocolitica и др.), и поэтому антибактериальная терапия может быть более длительной и специфичной с учетом выделен­ной инфекции.

После перенесенной острой кишечной инфекции сохра­няющаяся и рецидивирующая диарея и другие диспепсичес­кие расстройства могут быть проявлением:

1. Постинфекционной лактазной недостаточности, про­текающей по типу хронической диареи, возникающей при употреблении молока.

2. Обострения ранее существующей и латентно протека­ющей патологии (язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, илеоцекальный туберкулез).

3. Присоединившихся или существующих ранее, но не­распознанных заболеваний (стронгилоидоз, вирусный гепа­тит В или С, лямблиоз, энтеробиоз и др.).

4. Синдрома раздраженной толстой кишки, персистируюшей инфекции, в том числе и избыточного роста микроб­ной флоры в тонкой кишке.

Терапия этих форм диареи рассматривается в соответству­ющих разделах.