Психологическая помощь в преодолении отсроченных реакций на травматический стресс методами индивидуальной психотерапии

Основными психологическими механизмами, производящими личностные трансформации, выступают: конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт, научение и плацебо-эффект.

Механизм конфронтации состоит в осмыслении человеком своего столкновения с собственным «зеркальным Я», т.

Исследования, проведенные в боевой обстановке группой медицинских специалистов, показали высокую эффективность применения ряда фармакологических средств: для повышения боеспособности военнослужащих — препараты сиднокарб и пирацетам; для купирования боевого стресса, острых психотических реакций военнослужащих — феназепам и седуксен; в целях повышения скорости и точности реакций водительского состава — пирроксан; в интересах коррекции астено-депрессивных состояний — пирацетам, сиднокарб, элеутерококк, феназепам, поливитамины. Фармакологические средства применяются исключительно по рекомендации психофармаколога или специально подготовленного врача.

Подробнее см. главу «Сущность и содержание психологического обеспечения боевой деятельности части».

боты, демонстрируемые в ответ на активность конкретного военнослужащего. В результате получения и осмысления обратной связи человек осознает, что те или иные схемы его действий в жизненных ситуациях не эффективны, ущербны, а его «Я-концепция» страдает неточностями. Это осознание выступает в качестве мотивирующего образования, побуждающего человека к изменениям моделей своего поведения.

Механизм корригирующего эмоционального опыта состоит в переживании военнослужащим своего прошлого, текущего или потенциального опыта, в принятии его или отвержении в условиях действенной эмоциональной поддержки психолога (психотерапевта, группы).

Механизм научения проявляется в совокупности процессов, ведущих к формированию привычек и стереотипов поведения человека в типичных ситуациях. Такое научение происходит несколькими способами: методом «проб и ошибок» в процессе многократных попыток эффективно разрешить ту или иную ситуацию; путем наблюдения и присвоения эффективных моделей поведения других участников групповой психологической работы; методом инсайта и др.

Под плацебо-эффектом принято понимать изменение в физиологическом или психологическом состоянии человека, вызываемое приемом плацебо — безвредного препарата, назначаемого под видом лекарственного средства. В процессе психологической работы с участниками боевых действий могут спонтанно возникать или специально создаваться психологом плацебо-эффекты, вызывающие у военнослужащих чувство происшедших с ними позитивных изменений, личностного роста. Средствами создания таких эффектов являются привнесение в процесс занятий некой сакралыюсти, использование метафор в качестве моделей событий, регулярное подведение итогов тренинговых занятий с фиксацией ощущений участников о происшедших в них изменениях и др.

Методы решения психологических проблем ветеранов

Методы психологической самопомощи. Для решения задач первого этапа психологической реабилитации инвалидов и раненых эффективным методом работы является обучение участников методам психической саморегуляции, и практическое выполнение их в психотерапевтических целях.

Как отмечалось выше, в качестве психологических последствий психотравми-рующего стресса часто наблюдаются симптомы нарушения баланса вегетативной нервной системы (группа симптомов гиперактивации). Это такие симптомы, как нарушения сна, тремор конечностей, головные боли, неприятные ощущения в желудке, общая мышечная скованность и т. п. Для снятия подобных нарушений наиболее адекватными и эффективными являются методы психической саморегуляции:

• нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона);

• аутогенная тренировка (метод Шульца);

• гипносуггестивная терапия с элементами саморегуляции по методу Куэ;

• медитативные техники [117].

Вкратце остановимся на их характеристиках.

Самовнушение по методу Куэ.

Техника лечения включает в себя ряд последовательных действий, описанных ниже.

1. Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой объясняется влияние самовнушения на организм, его целебного воздействия на последствия психотравмирующего стресса. Чтобы убедить больного в том, чтобы его собственные мысли, представления могут влиять на непроизвольные функции организма, используют ряд пробна внушаемость. Например: грузик, подвешенный на нитке (маятник Шевроле), раскачивается в неподвижной руке пациента только при одном представлении о его движении. Это усиливает внушаемость больного и убеждает его в действенности метода.

2. Составление формулы самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Требования к формуле: простота, немногословность (3-4 фразы), позитивное содержание (например, «Я здоров» вместо «Я не болен»). Для усиления веры в свои силы может использоваться формула: «Я могу, Я могу, Я могу». В ситуации травматического стресса формула может быть расширенной, например человек может внушать себе: «Мое решение победить стресс окончательное. Как бы тяжело мне не было от перенесенной утраты, в любом случае не изменю своему решению».

3. Процесс самовнушения.

Сеанс самовнушения продолжается 3-4 минуты, повторяется 2-3 раза в день в течение 6-8 недель. Рекомендуется использовать для проведения сеансов про-соночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании. Чтобы не отвлекать своего внимания на счет, используют шнур с двадцатью узелками, которые перебираются как четки.

Преимуществом метода Куэ является тот факт, что пациент сам активно участвует в процессе лечения. Сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановки и в любое время.

Аутотренинг (метод Шульца). Активным методом психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленным на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате воздействия психотравмирующего стресса, является аутогенная тренировка. Аутогенная тренировка (AT) — (от греч. autos — сам, genos — происхождение) — самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) и гипнотического транса (высшая ступень).

Как лечебный метод AT была предложена для лечения неврозов Шульцем в 1932 г. Воздействие AT на организм сопровождается снижением общей тревожности и развитием антистрессовых тенденций.

Выделяют две ступени AT (по Шульцу):

1) низшая ступень — обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания;

2) высшая ступень — аутогенная медитация — создание трансовых состояний различного уровня.

Низшую ступень, АТ-1, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются в одной из трех поз:

а) «поза кучера» — сидя на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно расставлены;

б) положение лежа — на спине, голова на низкой подушке, руки несколько согнуты в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз;

в) полулежа — облокотившись на спинку кресла, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги свободно расставлены.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5-6 раз) соответствующих формул самовнушения. Каждое из упражнений заканчивается формулой-целью: «Я совершенно спокоен».

Первая ступень AT состоит из шести стандартных упражнений:

1) вызывание ощущения тяжести в руках и ногах;

2) вызывание ощущения тепла в руках и ногах;

3) регуляция ритма сердечных сокращений;

4) нормализация и регуляция дыхательного ритма;

5) вызывание ощущения тепла в брюшной полости;

6) вызывание ощущения прохлады в области лба с целью расслабления и предотвращения головных болей.

Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощущений. Например, упражнение по внушению тепла в конечностях считается усвоенным тогда, когда тепло начинает разливаться по всему телу.

На проработку каждого упражнения уходит две недели. Весь курс АТ-1 длится около 3 месяцев. Занятия проводятся в группах 1-2 раза в неделю под руководством психотерапевта; продолжительность занятия 15-20 минут. Самостоятельные тренировки пациентов проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, и вечером, перед сном).

В аутогенном погружении пациент приступает к направленному против определенных психотравмирующих переживаний самовнушению. Выделяют пять типов формул-намерений:

1) нейтрализующие, использующие вариант самовнушения «все равно»: «Потеря работы — все равно» — при переживании увольнения;

2) усиливающие, например: «Я знаю, что проснусь, когда начнутся кошмары»;

3) абстинентно-направленные (абстиненция — синдром психических и физических расстройств, возникающий при внезапном прекращении употребления алкоголя, наркотических веществ и т. п.), например: «Я знаю, что не приму ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах»;

4) парадоксальные, например: «Я хочу думать о своей психотравме как можно чаще» (при вторжении психотравмирующих воспоминаний);

5) поддерживающие, например: «Я знаю, что не завишу от полученной психотравмы» (при сильной актуализации переживаний в повседневной деятельности человека).

Упражнения низшей ступени воздействуют по преимуществу на вегетативные функции.

В основе упражнений АТ-2 лежит медитация. Медитация (meditor (лат) — размышляю, обдумываю) — всякое сосредоточение мысли, всякая концентрация внимания на чем бы то ни было.

Прежде чем приступить к аутогенной медитации, тренирующийся должен научиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения длительное время — по часу и более.

Для лиц, перенесших психотравмирующий стресс, помимо упражнений АТ-1 и АТ-2 применяют приемы аутогенной нейтрализации (методика Лутэ): аутогенное отреагирование и аутогенную вербализацию.

Аутогенное отреагирование. Для нейтрализации отрицательных переживаний используются приемы повторения тех ситуаций, которые и явились причиной психической травмы. Пациент с закрытыми глазами рассказывает обо всех появляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах.

Аутогенная вербализация осуществляется в тех случаях, когда психотравмиру-ющие переживания поддаются точному описанию. Вербализация определенной темы (например, «агрессия», «страх», «чувство вины» и т. п.) проводится в состоянии аутогенного расслабления до тех пор, пока пациент не заявляет, что сказать ему уже нечего.

Вскрытие и отреагирование психотравмы ведет к ее нейтрализации и выздоровлению. Иногда процесс «воспроизведения» психотравмирующих причин завершается бурной аффективной реакцией (аутокатарсис).

Модификацией описанной методики Лутэ является «Аутогенная терапия памяти», предложенная В. С. Лобзиным и М. М. Решетниковым.

Авторы считают, что болезненные психотравмирующие переживания связаны с прошлым травматическим опытом пациента, «актуально присутствующим в его сознании в виде мучительных воспоминаний». Сами пациенты избегают рассказывать об этих неприятных воспоминаниях. В подобных случаях психотерапевт разъясняет больному, что именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных переживаний, которые могут пройти только после многократного образного их воспроизведения, выполненного как можно детальнее, с представлением обстановки, времени действия и ситуации. Воспоминания обязательно должны сопровождаться вербализацией, которая облегчается в состоянии аутогенного погружения. Отреагирование психотравмирующих воспоминаний приводит к их нейтрализации и улучшает состояние психотравмированного человека.

Нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона). Эффективной методикой лечения страхов, фобических состояний, субъективного чувства тревоги, формирования более спокойной психологической установки у лиц, перенесших психо-травмирующий стресс, является прогрессивная нервно-мышечная релаксация Джекобсона. Метод Джекобсона — прогрессивная мышечная релаксация, достигаемая путем первоначального напряжения и последующего расслабления мышц. Это процесс формирования способности улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, осуществляемые при помощи концентрации внимания.

Джекобсон называет свой метод «прогрессивным» по следующим причинам:

1. Человек обучается в определенной последовательности выборочно ослаблять напряжение в конкретной мышце. Для достижения максимального расслабления в любой мышце может потребоваться несколько минут.

2. Человек напрягает и расслабляет определенные мышцы тела таким образом, что весь процесс прогрессирует: от расслабления основных мышечных групп до расслабления всего тела или какой-то его части.

3. При постоянных ежедневных занятиях у человека отмечается прогрессирующая тенденция к развитию «привычки отдыхать» — психологической установки, характеризующейся меньшей возбудимостью и стрессоустойчивостью. Релаксация оказывает тормозящее воздействие на стрессовую реакцию, т. к. человек не может одновременно испытывать тревогу и состояние расслабления.

Основной принцип действия метода Джекобсона — обучение различению напряжения и расслабления.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Выделяют следующую последовательность упражнений: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки), к мышцам лба (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 3-5-секундного напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела.

После беседы с больным, в процессе которой психотерапевт объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение расслабления поперечно-полосатых мышц в покое, с больным проводится обучающий сеанс, который включает ряд последовательных этапов.

В предварительных инструкциях сообщается о месте, времени, порядке напряжения и расслабления мышц. В основных инструкциях пациенту предлагается устроиться поудобнее, закрыть глаза, снять с себя мешающую одежду и сосредоточиться на дыхании. Упражнения начинаются со слов психотерапевта: «Готовы? Начали».

В завершающей части психотерапевт перечисляет все мышцы, которые активизировались и расслаблялись, и заставляет пациента расслабить их еще больше. Переход к бодрствованию осуществляется на счет до десяти.

Методика нервно-мышечной релаксации представляет собой навык, который может быть развит только посредством постоянной тренировки, осуществляемой под руководством психотерапевта и в домашних условиях.

Техника лечения включает три этапа.

Первый этап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Следующее упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления.

После этого пациент упражняется в напряжении и расслаблении мышц сгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи.

Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее — расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, гипертонии и т. п.). Затем посредством релаксации отдельных мышечных напряжений можно научиться избавляться от отрицательных эмоций или болезненных проявлений. Курс лечения длится от 3 до 6 месяцев. Групповые занятия 2-3 часа в неделю. Самообучение на дому 1-2 раза в день по 15 минут.

В зависимости от потребностей больного психотерапевт включает в упражнения специфические мышечные группы и даже отдельные мышцы. Важно научить пациента расслаблять лицевые мышцы, особенно мышцы зева, глаз и рта для достижения максимального расслабления.

Медитативные техники. Эффективным методом психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, является медитация. С ее помощью снимаются нервно-психическое напряжение, тревожные состояния, страхи, облегчается осознание психотравмирующих переживаний и реакций, усиливается процесс «самоактуализации». При высоком уровне овладения методикой медитации возможно достижение психического состояния, характеризующегося неэгоцентрическим типом мыслительного процесса.

Начало любой медитации — концентрация, сосредоточенность ума, отрешение от всего постороннего, что не связано с объектом концентрации, от всех второстепенных внутренних переживаний.

Основа медитации — концентрация внимания на определенном стимуле или предмете. В соответствии с природой объекта выделяют четыре вида медитации.

1. Повторение в уме. Объект сосредоточения — мантра (слово или фраза, повторяемая вновь и вновь, обычно про себя). Мантры могут состоять из стихотворных отрывков, текстов народных песен, отдельных слов и звуков. Их воздействие на психику человека основано на специфическом воздействии звукосочетаний.

2. Повторение физического действия. Объект сосредоточения — какое-либо физическое действие. Это могут быть: повторяющиеся дыхательные движения, дыхательный контроль (подсчет вдохов и выдохов), использование поз (асан) хатха-йоги и т. п.

3. Сосредоточение на проблеме. Этот объект для концентрации представляет собой попытки решения проблемы, включающей парадоксальные задачи. В этом случае для размышления дается парадоксальная на вид задача. Одним из наиболее известных коанов является такой: «Как звучит хлопок одной ладони?»

4. Зрительная концентрация. Объект для концентрации — зрительный образ. Это может быть картина, пламя свечи, лист дерева, внушающая расслабление сцена или что-то другое. «Мандала» — геометрическая фигура, квадрат внутри круга, символизирующая единство человека и вселенной. В восточных культурах она часто используется для зрительной концентрации.

Успешной медитации способствуют: спокойное окружение, приспособление, облегчающее концентрацию, пассивная установка, удобная поза.

Специфический процесс медитации может быть очень эффективным психотерапевтическим подходом при травматическом стрессе. Наилучшие результаты получаются при применении до начала медитации несколько приемов нервно-мышечной релаксации.

Экспресс-методы психической саморегуляции. Выбор метода психической саморегуляции в решающей степени обусловливается особенностями ситуации переживания стресса. Так, в обстановке активного социального взаимодействия (например, на уроке) выполнять процедуры AT или медитации будет весьма проблематично. В динамично протекающей экстремальной ситуации (катастрофа, боевые действия) некоторые из вышеперечисленных методов покажутся сложными и неуместными. В таких и некоторых других ситуациях наиболее эффективными могут оказаться экспресс-методы психической саморегуляции. Они отличаются следующими особенностями: просты в овладении и выполнении, не требуют много времени на выполнение процедур (1-3 минуты), эффективны (результат обнаруживается уже в процессе выполнения приемов), не влекут негативных побочных явлений (например, сонливости) и др.

Наиболее эффективными из экспресс-методов являются следующие группы приемов.

1. Дърсателъные приемы. Известно, что нервные импульсы из дыхательных центров мозга распространяются на его кору и изменяют ее тонус. При этом тип дыхания с коротким и энергичным вдохом и медленным выдохом вызывает снижение тонуса центральной нервной системы, обусловливает снятие эмоционального напряжения. Медленный вдох и резкий выдох тонизируют нервную систему, повышают активность ее функционирования. Таким образом, для того чтобы в стрессогенной ситуации обрести спокойствие, снять чрезмерную или неактуальную психическую напряженность, необходимо выполнить 8-10 коротких вдохов (используя движения нижней части живота) и медленных продолжительных выдохов. И, напротив, для того чтобы максимально мобилизоваться, побороть сомнения в своих силах, преодолеть «мандраж», необходимо выполнить 8-10 дыхательных процедур с медленным, продолжительным вдохом и резким, энергичным выдохом. Известны приемы «Успокаивающее дыхание», «Мобилизующее дыхание» и др.

2. Приемы управления тонусом скелетной мускулатуры. Они основываются на том факте, что произвольное расслабление скелетной мускулатуры действует на человека расслабляюще, успокаивающе, а напряжение, напротив, активизиру-юще, мобилизующе.

Известны приемы «Расслабление по контрасту», «Релаксация» и др. Для «разрядки» негативных переживаний (страха, неуверенности в себе, беспокойства и других) необходимо выполнить упражнение по типу «Релаксация». Оно выполняется в три этапа.

На первом этапе, заметив негативные изменения в своем состоянии (тревога, повышенная чувствительность к внешним воздействиям, раздраженность, сухость во рту, скованность, неспособность сосредоточиться на чем-либо и т. п.), нужно найти ту группу мышц, которая в данный момент наиболее напряжена.

На втором этапе необходимо прочувствовать, как непосредственно связаны между собой плохое самочувствие и напряжение в мышцах. На третьем этапе требуется волевым усилием расслабить напряженные мышцы. Для этого можно представить, что они становятся тестообразными, вялыми. Как правило, улучшение психического состояния происходит практически мгновенно.

Разрядке негативных эмоциональных состояний и поддержанию бодрого настроения поможет упражнение «Расслабление по контрасту». Здесь релаксация достигается через напряжение. Нужно напрячь, к примеру, кисти рук, а затем максимально их расслабить и т. п. Вместе с расслаблением должно прийти и ощущение освобождения от напряжения, которое нужно всячески усиливать.

3. Воздействие на биологически активные точки и др. В процессе реабилитации очень важным моментом является решение отдельных психологических проблем инвалидов войны, например купирование актуальных болевых ощущений, избавление от ночных кошмаров и др. Для решения этих проблем также подходят экспресс-психотехники.

В процессе осуществления реабилитационных мероприятий с инвалидами войны в реабилитационном центре «Русь» было выявлено, что одной из наиболее острых проблем участников является переживание болевых ощущений. В ходе ее купирования были практически апробированы методики «Рисунок боли», «Выдыхание боли», «Образ боли», «Контекст», «Перегрузка» и др.

Прием «Рисунок боли» предполагает в момент эскалации болевого ощущения детальное изображение образа боли на бумаги. На рисунке 2.10 представлены образы болевых ощущений участников реабилитационных мероприятий. Психологическим механизмом купирования боли является отвлечение внимания от болевого ощущения.

Прием «Выдыхание боли». Находясь в любом положении, расслабиться, установить ровное дыхание. Затем, делая вдох, представить, что в груди формируется облако целительных жизненных сил, к примеру серо-голубого цвета. Далее представить болевой участок, «увидеть» больной орган, имеющий коричнево-черный цвет. После чего, делая медленный выдох, направить целительное облако на больной орган, наблюдая, как оно обволакивает болевой участок, вырывает куски боли и выбрасывает из тела. Упражнение повторять до тех пор, пока оно не «вычистит» болящий орган и последний не приобретет естественный цвет.

Прием «Образ боли» предполагает работу с субмодальностями — качествами образа боли — последовательное изменение таких качеств образа боли, как температура, цвет, материал — от неприятных до приятных. На последнем этапе целесообразно представить боль. Например, в виде воздушного шара, улетающего от болезненного места.

Прием «Перегрузка» предполагает во время переживания боли детально описывать все находящиеся в помещении предметы, последовательно перемещаясь из угла в угол.

Прием «Контекст» предполагает представление такого контекста переживания боли, в котором человек перестает о ней думать. Например, при переживании болевого ощущения следует представить ситуацию чрезвычайной опасности (появление в комнате тигра). Важно рефлекторно закрепить («заякорить») болевое ощущение с ситуацией опасности.

Для избавления от ночных кошмаров применялись приемы «Рисунок сна», «Рассказ о сне», «Диалог со сном», «Модификация сна», «Завершение сна» и др. Главным корректирующим механизмом в этих приемах является инсайт — выход на понимание «функции» сна, его признание и прощание с ним.

Прием «Рисунок сна» состоит в детальной прорисовке сна и «понимании» его с позиции «художника».

Прием «Рассказ о сне» предполагает детальную вербализацию сна с выходом на понимание его «миссии» в жизни ветерана.

Прием «Модификация сна» заключается в таком изменении деталей сна, которое делает его не травмирующим. Например, в наложении на сон успокаивающей музыки.

Прием «Завершение сна» предполагает такое его мысленное окончание, которое разрешает психологическую проблему. Например, представить, что сон на самом деле — съемка фильма и она благополучно завершена.

Таким образом, методики саморегуляции состояний направлены на формирование адекватных внутренних средств, позволяющих человеку осуществить специальную деятельность по изменению своего состояния и преодолению стресса. По своему содержанию и направленности эти методы являются формами активного самовоздействия.

Методы психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс

Существуют различные психологические концепции и взгляды на процесс оказания психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс.

Наиболее релевантными для психологической помощи лицам, пострадавшим от психотравмирующего стресса, являются методы когнитивно-поведенческой и лич-ностно-ориентированной психотерапии, осуществляемые как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Одним из наиболее эффективных и, вместе с тем, доступных для широкого освоения методов психологической реабилитации является рациональная психотерапия. У истоков ее создания стоял швейцарский профессор Поль Дюбуа [53].

Он утверждал, что лечение психических расстройств должно быть прежде всего психическим, состоящим во влиянии на рассудочную деятельность больных и в воспитании их воли, что истинный специалист больше поможет пациенту словом, нежели лекарством и лечебными процедурами. При этом П. Дюбуа подчеркивал, что моральное влияние специалиста, осуществляющего реабилитацию больного, зависит от глубины убеждения и силы искренности.

В основе метода лежит правильная, доступная пониманию человека трактовка характера и причин возникновения травматического стресса путем логического переубеждения, обучения правильному мышлению. Цель психотерапевтической работы — разъяснение пострадавшему характера, причин и механизмов возникновения негативных последствий психотравмирующего стресса, с тем чтобы убедить его, что такие состояния являются нормальной, естественной реакцией человека на ненормальные обстоятельства.

Рациональная психотерапия — метод, в котором используется способность человека проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Данным методом психотерапевт воздействует на искаженные представления пациента, создающие дополнительный источник эмоциональных переживаний. Основными направлениями воздействия считаются: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни, убеждение пострадавшего, обучение его правильному мышлению, т. к. считается, что психические расстройства являются следствием ошибочных суждений, умозаключений больного по причине недостатка необходимой информации. Рациональная психотерапия проводится в форме беседы с военнослужащими, подвергшимися психотравматизации. В процессе беседы психолог, врач или другой подготовленный специалист решают ряд психокоррекционных задач:

• сообщают потерпевшему о происшедшем с ним событии, раскрывают сущность данного вида психической травмы, механизм ее действия. При этом

главным является разъяснение того, что это расстройство — не уникальное, а широко распространенное явление;

• убеждение военнослужащего в возможности и неизбежности успешного преодоления возникшей неблагоприятной ситуации и полного выздоровления;

• демонстрация примеров волевого поведения сослуживцев в аналогичной ситуации;

• подкрепление продуктивных мыслей и высказываний военнослужащего;

• разъяснение пагубности безвольного поведения, самоподчинения недугу;

• доведение своего отношения к военнослужащему как к человеку, временно утратившему боеспособность и который обязательно будет возвращен в строй и пр.

Средствами психологического воздействия здесь выступают: убеждение, переубеждение, разъяснение, отвлечение, ободрение, авторитет, престиж и знания лица, осуществляющего психологическую помощь. Существенной характеристикой данного вида психотерапии является его директивность, а, следовательно, небольшая продолжительность сеансов. В условиях боевой обстановки эта особенность приобретает важное значение.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами (объяснение, разъяснение, убеждение, переориентация и др.), которые построены на логической аргументации, что является существенным качеством рациональной терапии.

Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, последовательной систематической работы с ним.

При развитии депрессии как реакции на психотравмирующий стресс наиболее эффективны методы, разработанные в рамках когнитивной психотерапии. Основная идея, заложенная в этих методах, заключается в предположении, что нормальные реакции опосредуются когнитивными процессами, которые дают возможность людям точно воспринимать окружающую действительность. Соответственно при дестабилизации психического состояния эта способность нарушается, что, в свою очередь, приводит к когнитивным ошибкам. В реальном поведении это проявляется в так называемом «тоннельном видении», приводя к негативной оценке пострадавшим себя, своего окружения и своего будущего. Человек начинает руководствоваться в своем поведении жестко детерминированными иррациональными установками. Например: «меня никогда не поймет человек, не переживший этого» или «после того, что я пережил, я никогда не смогу выполнять прежнюю работу» и т. п.

Исходя из этого основная психокоррекционная стратегия направляется на помощь человеку в поиске и идентификации дезадаптивных утверждений с последующим переосмыслением и заменой этих утверждений на более адаптивные. Наиболее эффективным приемом является выделение скрытого смысла дезада-паптивного утверждения с целью показать человеку всю алогичность и иррациональность негативной установки мышления.

Рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (РЭТ), как один из методов когнитивной психотерапии, основывается на положении о том, что непосредственное основополагающее влияние на эмоциональные последствия (С)

оказывают не активизирующие события нашей жизни (А), а система убеждений и представлений (В). Задача РЭТ состоит в том, чтобы помочь человеку обрести способность оспорить (D) свои иррациональные представления (iBs) и изменить их, а также обрести новую жизненную философию (Е), освободившись от идеи самообвинения. Рациональные представления — мысли, помогающие переживать уместные чувства и вести себя адекватно. Они бывают двух видов:

1) констатирующие размышления о том, что происходит в жизни человека. Например: «Человек, с которым я общаюсь, хмурится. Он может решить, что я плохой собеседник». В предложении говорится о том, что делает человек, а не о том, какую оценку ему дают;

2) выражающие желания и предпочтения человека. Например: «Я хочу общаться с этим человеком, и потому мне не нравится его хмурый взгляд. Я хочу, чтобы он перестал хмуриться и взглянул на меня с улыбкой».

Иррациональные представления — мысли, которые способствуют формированию неадекватных (неуместных) чувств и несоответствующего поведения. Они бывают трех видов:

а) категоричное заключение («Похоже, этот человек меня явно не возлюбил!»);

б) категоричное оценочное утверждение («Я хочу, чтобы он относился ко мне хорошо»);

в) категорическое требование («должномания»), например: «Любым путем я должен произвести хорошее впечатление на этого человека, я просто обязан это сделать».

Люди, перенесшие психотравмирующий стресс, могут жестко и неуклонно придерживаться своих иррациональных представлений, считая, что у них все должно получаться хорошо, как раньше, что их должны жалеть окружающие и справедливо относиться к ним. Встречая несоответствие между своими представлениями и реальностью, психотравмированный человек чувствует себя тревожно, подавленно, он озлоблен, жалеет или ненавидит себя.

Задача психолога — помочь человеку осознать свои иррациональные представления и изменить их.

РЭТ исходит из положения, что, находясь в состоянии паники или депрессии, люди путем изменения своего взгляда на вещи способны преодолеть разрушительные чувства и начать жить более счастливо и спокойно.

РЭТ представляет собой метод психотерапии, основанный на рациональном логическом убеждении клиента в возможности изменить свое отношение к «безвыходной» ситуации путем перевода его в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные.

Методы поведенческой психотерапии нацеливаются на формирование у пострадавших адаптивных навыков и привычек поведения в психотравмирующих ситуациях. Наиболее приемлемыми из них для купирования симптомов стресса являются:

• метод систематической десенсибилизации (Joseph Wolpe);

• метод иммерсии, метод парадоксальной интенции;

• метод десенситизации движениями глаз (ДДГ);

• шестишаговый рефрейминг.

Рассмотрим последовательно наиболее доступные для освоения из числа представленных методов.

Метод систематической десенсибилизации основывается на поведенческом принципе противообусловливания, утверждающего, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуациям, нивелируя возникающую при этом тревогу состоянием релаксации. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Таким стимулом является релаксация. Сущность методики заключается в том, что у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем путем углубления релаксации он снимает возникшую тревогу. В воображении представляются различные ситуации, от самых легких, к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у человека страх. Выделяется три этапа процедуры:

1) овладение методикой мышечной релаксации (по Джекобсону);

2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх (человеком, перенесшим стресс, составляется список ситуаций, от самых легких до более тяжелых);

3) собственно десенсибилизация (соединение представлений о психотравми-рующей ситуации с релаксацией). На данном этапе обсуждается методика обратной связи — информирование человеком психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги сообщается поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — поднятием пальца левой руки. Человек воображает ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Период длится до 20 секунд. В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка.

В целях коррекции страхов, наряду с методикой систематической десенсибилизации, применяется метод «иммерсии» (затухания, угасания, погружения). Метод «иммерсии» — метод поведенческой психотерапии, основанный на демонстрации пациенту объектов, вызывающих страх, без расслабления, но в присутствии психотерапевта. Главной техникой является систематическая экспозиция (демонстрация, предъявление) объекта страха. К иммерсивным методикам относится также метод «парадоксальной интенции» — метод В. Франкла, основанный на осуществлении пациентом того, чего он боится, с чувством юмора. Метод применяется при фобии — страхе ожидания повторения симптома. Например, человек, попавший в аварию, боится снова сесть за руль. В данной ситуации юмор дает возможность занять дистанцию по отношению к самому себе, своему страху и тем самым обрести над собой полный контроль. Парадоксальное предложение формулируется в юмористической форме. При работе данным методом важно, чтобы человек сам захотел осуществить то, чего он боится сделать.

В отличие от метода систематической десенсибилизации, в методах «иммерсии» и «парадоксальной интенции» не используется состояние релаксации, поэтому, они могут быть применены для работы с психическими травмами малой интенсивности и невротическими страхами.

Метод «Рефрейминг» [117] нацеливается на изменение отношения человека к ситуации.

Предположение о психотерапевтическом эффекте рефрейминга строится на гипотезе субъективности отношения человека к событиям окружающего мира, симптоматике, поведению людей. Всякое происходящее событие многоаспектно и предполагает множественность описания с разных точек зрения; разница в отношении к событию может быть обусловлена видением его с точки зрения пациента, его партнера по конфликту, сторонних наблюдателей происходящего и др. Многоаспект-ность действительности предполагает рассмотрение любого факта под таким углом зрения, что ранее неблагоприятное воздействие приобретает благоприятное значение, становится ресурсным для личности. Страх, например, как симптом является неблагоприятным проявлением, но его положительное влияние заключается в том, что он препятствует нежелательному поведению и тем самым способствует физической или социальной безопасности. В определенной мере рефрейминг обеспечивает нахождение позитивного смысла любых событий и согласуется с концепцией позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану.

Выделяется несколько вариантов рефрейминга. Большинство видов рефрейминга предполагают два основных способа поведения. При первом из них, процедурном, психотерапевтические занятия проводятся как процедура с четкой поэтапной (пошаговой) структурой и фиксацией каждого шага. Второй вариант предполагает маскировку техники под обычную психотерапевтическую беседу, которая для пациента выглядит как последовательная постановка вопросов психотерапевтом.

Показателем эффективности рефрейминга содержания является фрейм-реакция, описываемая как резкое изменение эмоционального состояния в сторону улучшения или ухудшения настроения.

Рефрейминг переформирования поведения (шестишаговый рефрейминг) является основной моделью решения невротических проблем. Процедура переформирования строится на гипотезе возможного разведения в сознании пациента негативного и позитивного смысла невротического поведения. После осознания позитивного смысла невротического симптома «части личности», ответственной за позитивное поведение, предлагается другой способ действий из числа новых вариантов поведения, «более эффективных», чем симптом, и не имеющих неприятного эмоционального компонента. Условием эффективного проведения процедуры шестишагового рефрейминга является создание специфического контекста терапевтической беседы.

На этапе формирования контекста пациенту, по существу, навязывается точка зрения о позитивном значении всех функций организма.

В некоторых случаях этот этап психотерапии занимает в несколько раз больше времени, чем сама пошаговая техника. Речь идет об искреннем признании пациентом того факта, что невротический симптом может иметь определенное позитивное значение и является основой терапевтического эффекта этого варианта рефрейминга.

С целью облегчения осознания и преодоления эффекта психологической защиты вводится допущение, что позитивное намерение невротического поведения формируется не самим пациентом, а «частью его личности», ответственной за какую-либо функцию в организме. Такое понимание причин невротического

поведения позволяет получить два дополнительных терапевтических эффекта. С одной стороны, происходит дистанцирование от выгоды невротического поведения, так или иначе частично осознаваемое пациентом, а с другой — снижается интенсивность мотивационной конфронтации с симптоматикой, что предполагает вариант преодоления локального невротического конфликта. Пресубпози-ция начинается с поиска позитивного намерения различных функций организма, в некоторых случаях делается упор на выявление позитивного намерения социально отвергаемого поведения. Фокусом выявления этого намерения может быть боль в различных ситуациях, страх и пр.

На следующем этапе, после создания необходимого интенсивного контекста психотерапевтической встречи, проводится процедура рефрейминга.

К числу терапевтических эффектов при использовании этой методики относятся активизация личности самого пациента для поиска альтернатив невротическому поведению, создание их когнитивных моделей, актуализация творческой составляющей личности но преодолению болезненных проявлений, переход от безуспешной борьбы с симптоматикой к осознанному построению индивидуального плана преодоления симптомов. По сути дела, в приведенной модели задей-ствуются все основные стороны личности: когнитивная — понимание вторичной выгоды симптоматики; эмоциональная — снижение эмоционального напряжения и формирование уверенности в выздоровлении за счет ощущения управляемости своим состоянием; поведенческая — формирование модели будущего альтернативного поведения. При этом методика является достаточно компактной и, как правило, проводится в одну сессию.

К недостаткам рефрейминга можно отнести схематичность и сложность исполнения.

Аверсивная терапия [117]. Аверсивные методики (от лат. aversio — отвращение) лежали в основе практического применения экспериментальных теорий научения. В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на модели И. П. Павлова (классическое обусловливание) и на модели Скиннера (Skinner B. F.) (оиерантное обусловливание).

В методиках, основанных на классическом обусловливании, сочетаются привлекательные стимулы (например, алкоголь или обильная еда) с болезненным, неприятным, вызывающим отвращение стимулом (инъекцией апоморфина, приводящей к рвоте, электрическим разрядом, вызывающим сильную боль и др.). Методика подвергается критике исходя из этических соображений. Однако большинством авторов признается возможность и необходимость применения ее по жизненным показаниям, например в тяжелых случаях навязчивого самоповреждения, надавливания на глаза и т. д.

Условия успешного применения такие же, как и в методике наказания. Аверсивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей угашению. На первом этапе необходимо применять постоянную схему угаше-ния, постепенно переходя на нерегулярное использование аверсивного стимула. Лечение должно продолжаться и некоторое время спустя после исчезновения симптома. Адекватным показателем для прекращения лечения является возникновение адаптивного поведения. Использование этой методики предполагает наличие четких по внешним проявлениям и ограниченных во времени симптомов.

Методики, в которых используется оперантная модель, основаны на принципе успешного решения задачи, избавляющего пациента от неприятных стимулов, например электрического разряда. Так, при лечении треморной формы писчего спазма пациент осваивает задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстий и к замыканию электрической цепи; пациент при этом получает удар электрического тока. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.

При соответствующей технической изобретательности практически для каждого симптома можно создать методику, основанную на принципе решения задачи, т. е. предупреждения воздействия аверсивного стимула.

Аверсивная психотерапия используется при лечении алкоголизма, хронического никотинизма и других заболеваний.

Жетонная система (от англ. — token economy) [117]. Данная методика направлена на создание условного подкрепления, необходимого для упрочения психотерапевтически желательного поведения пациента. Ее теоретической основой является модель операитного обусловливания Скиннера. Пациент, ведущий себя требуемым образом, получает специальные жетоны, которые может далее обменивать на определенные льготы.

Методика наиболее эффективна при лечении пациентов с хроническими нарушениями психики, содействует успеху реабилитации пациентов.

Личностно-ориентированная психотерапия К. Роджерса. Вегетативные нарушения и симптомы вторжения в сознание образов, воспоминаний и эмоций, связанных с содержанием психотравмирующей ситуации, часто сопровождаются сильным дистрессом. Для него характерны нарушения психологической адаптации, снижение успешности профессиональной деятельности, общее снижение социальной успешности. Все это может приводить к значительным нарушениям межличностного взаимодействия, способствуя снижению самооценки и самоприятия пострадавшего. Наиболее эффективным методом в этом случае является личностно-ориентированная психотерапия. Психологическая помощь в данном случае основывается на принципе, что только сам человек является, в конечном счете, ответственным за все эмоции и ощущения, которые он испытывает. Человек ответственен за тот выбор, который он производит, и если он выбирает быть несчастным и жить в прошлом, то это его право и его ответственность. Основной целью данного вида психотерапии является изменение отношения пострадавшего к факту наличия в его жизни психотравмирующей ситуации.

Типичными стратегиями психотерапевтической помощи будут следующие взаимосвязанные друг с другом положения.

Человек обращается за помощью, приняв самостоятельное решение. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы клиент осознал независимость своего решения и взял на себя ответственность за работу над своими проблемами. Он дает понять, что клиент должен сам создать условия, в которых могут быть решены его проблемы.

Психотерапевт стимулирует свободное проявление чувств, связанное с проблемой. Это достигается дружеским, располагающим и заинтересованным отношением. Пример: «Человек, перенесший психотравмирующии стресс, связанный с потерей, выражает недовольство по поводу невнимательности родственников к его проблеме». Психотерапевт ни в коем случае не препятствует такому потоку враждебности и критических замечаний.

Психотерапевт распознает, принимает и проясняет эти негативные чувства. Реагирует не на то, что говорит клиент, а на те чувства, что скрываются за этим. Задача состоит в том, чтобы своими словами или действиями создать атмосферу, в которой человек мог бы осознать свои негативные чувства и принять их как часть самого себя, вместо того, чтобы проецировать их на других или скрывать их с помощью защитных механизмов. Здесь уместны такие фразы, как «Вам горько говорить об этом», «То, о чем вы говорите, звучит так, как будто вы чувствуете себя виноватым».

После выражения негативных чувств клиентом, следует нерешительное проявление позитивных импульсов, которые способствуют росту его самосознания. Чем сильнее и глубже выражение отрицательных чувств (при условии, что они осознаются и принимаются), тем больше вероятность последующего проявления положительных чувств — любви, самоуважения, стремления к зрелости.

Психотерапевт признает и принимает выражаемые клиентом положительные чувства, но в восприятии нет ни одобрения, пи похвалы. Они рассматриваются и как часть личности, и как отрицательные проявления. В такой ситуации взаимодействия спонтанно наступает просветление, инсайт, неожиданное понимание самого себя. Клиент искренне высказывается, например: «Теперь я знаю, почему испытываю такие чувства по отношению к родственникам, я всегда обращался к ним за помощью, не надеясь на самого себя».

После прояснения проблем клиентом, психотерапевт помогает ему прояснить возможность выбора, постараться сделать осознанным чувство страха и недостаток мужества двигаться дальше, которые в данный момент испытывает человек.

Таким образом, данная форма психологической помощи представляет собой упорядоченный и согласованный процесс, в котором психотерапевт создает равноправные помогающие отношения при взаимодействии с клиентом.