Язвенная болезнь

Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности язвенной болезни отсутствуют. Согласно данным различных исследований, в США на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-я женщина имеют язвенную болезнь.

Некоторые хронические заболевания часто повышают риск развития язвенной болезни, например хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, а также заболевания почек.

Признаки и симптомы

Классическим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является жгучая боль в эпигастрии, начинающаяся через 1 -3 ч после еды и уменьшающаяся после приема антацидов или пищи. Но в целом симптомы, связанные с язвенной болезнью, могут быть самыми разнообразными: от полного отсутствия боли до классического болевого синдрома, описанного выше.

Данные объективного обследования мало способствуют диагностике язвы, но необходимы для исключения других причин абдоминальных болей (опухолей, нейропатических и костно-мышечных болей) и выявления осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорации, стеноза).

Дифференциальный диагноз

Диспептические расстройства — самые частые жалобы, с которыми пациент обращается к врачу.

Терапия

Целью терапевтических мероприятий при неосложненной язвенной болезни является: снижение болевого синдрома, стимуляция заживления язвы, профилактика рецидивов язвы и ее осложнений. Наряду с приемом противоязвенных препаратов больному необходимо прекратить курение и отказаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Не доказан положительный эффект ограничений в питании и назначения щадящих диет.

В последнее десятилетие резко увеличилось число противоязвенных препаратов. Фундаментальные исследования механизмов секреции кислоты привели к созданию препаратов, снижающих кислотность. Изучение защитных механизмов желудка способствовало появлению группы препаратов, повышающих защиту слизистой оболочки без влияния на секрецию кислоты в желудке. Кроме того, выявление роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни привело к разработке методов антибиотикотерапии, направленной против этого микроорганизма.

Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты

Антациды. Первыми препаратами, ускоряющими процесс заживления язвы, были антациды, снижающие кислотность желудочного сока. Они имеют много недостатков, к которым относятся необходимость частого приема, нарушение моторики кишечника (диарея, стимулированная магнием, или запоры, вызванные алюминием) и связывание фосфатов солями алюминия. В связи с применением Н2-антагонистов антацидные препараты отошли на второй план при лечении язвенной болезни.

Ну антагонисты. Как упоминалось ранее, существует три основных стимулятора обкладочных клеток: гастрин, ацетилхолин, гистамин. Имеются антагонисты каждого из этих биологически активных веществ, но наиболее эффективными оказались антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Н2-антагонисты снижают как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты.

Простагландины. Коммерческие препараты аналогов простагландинов (мизопростол), также как и циметидин, эффективны для заживления дуоденальных язв. В некоторых случаях, особенно при воспалении гастродуоденальной слизистой оболочки, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, простагландины могут быть более действенны, чем Н2-антагонисты. Основными побочными эффектами являются диарея и сокращение матки, которое при беременности может привести к выкидышу.

Ингибиторы Н+,К+-АТФазы. Как упоминалось ранее, основным ферментом, отвечающим за выработку водородных ионов, является Н+,К+-АТФаза обкладочных клеток. Главный препарат из ингибиторов данного фермента — омепразол (производное бензимидазола), который предотвращает активацию Н+,К+-АТФазы ковалентным связыванием с дисульфидными группами. В настоящее время это наиболее сильный ингибитор секреции кислоты в желудке. Выраженная гипохлоргидрия вследствие применения омепразола часто сочетается с гипергастринемией, клиническая значимость которой при этом пока не очень понятна. Первоначально эти препараты рассматривались в качестве резервных для лечения больных с язвенной болезнью, рефрактерной к Н;-антагонистам, или больных с синдромом Золлингера-Эллисона, но в последнее время их применяют для сокращения сроков лечения дуоденальных язв.

Аитихолинергические препараты.

Препараты, не влияющие на кислотность

Сукральфат. Это смесь сульфатированных дисахаридов. Препарат стимулирует заживление язвы и по клиническому эффекту сопоставим с Н2-антагонистами. Точные механизмы действия неизвестны, хотя предполагается, что он усиливает защитный гастродуоденальный барьер.

Коллоидный висмут. Препараты коллоидного висмута стимулируют заживление язвы и по эффекту сопоставимы с Н2-антагонистами. Наблюдаемый антибактериальный эффект этих препаратов в отношении Helicobacter pylori способствует ремиссии язвенной болезни, которая иногда даже более продолжительна, чем при применении Н2-антагонистов.

Антибиотики. Эффективное лечение против Helicobacter pylori (отсутствие микроорганизма в течение 4-х нед после окончания лечения) значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни. Стандартная терапия включает применение комбинации из трех препаратов: метронидазола, амоксициллина или тетрациклина и препаратов висмута — в течение 7-10 дней. Такая терапия приводит к положительному эффекту более чем в 85 % случаев. Однако комплексное применение этих препаратов часто осложняется побочным эффектом антибиотиков (тошнота, диарея, колит, вызванный Clostridium difficile). В последнее время стараются уменьшить число этих препаратов при лечении. Другая комбинация включает высокие дозы омепразола в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллином), но целесообразность использования такой схемы пока не подтверждена сравнительными исследованиями.

Хирургическое лечение язвенной болезни

Существуют определенные показания для хирургического лечения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению; непроходимость пилорического от дела желудка; перфорация или малигнизация язвы. Другими возможными показаниями являются периодические небольшие кровотечения, пенетрирующая язва или полное отсутствие эффекта от консервативного лечения. Хирургические операции включают: резекцию антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией, ваготомию в сочетании с пилоропластикой и высокую селективную ваготомию. Цель всех этих операций — уменьшение стимуляции секреции кислоты. Ваготомия снижает холинергическую регуляцию желудка и чувствительность париетальных клеток к гастрину, а резекция антрального отдела приводит к удалению основного источника гастрина. Тип операции выбирается с учетом специфических признаков при оценке локализации язвы.