ВВЕДЕНИЕ

В реальной практической деятельности клиницистам значительно чаще приходится иметь дело с той сферой патологии, которая сопряжена с нарушениями, вызванными изначальной “несостоятельностью” детерминированной стресс-реакции. Последняя оказывается неспособной обеспечить срочную адаптацию и затем вывести жизнедеятельность на должный физиологический уровень, что ставит организм на грань функционального срыва.

Именно это следовое воздействие несет в себе черты исходных, так сказать, докатастрофных индивидуальных особенностей метаболизма и в целом жизнедеятельности организма. Большинство этих особенностей имеет генетически детерминированный характер. Однако их оценка в пригодном для клинической практики выражении, и главное, их коррекция на уровне генома малодоступны, поскольку требуют использования методов генного анализа и генной инженерии. Кроме того, многие устойчивые признаки индивидуальности в функционировании организма, получающие выражение в типовых и конституциональных особенностях, приобретаются и закрепляются уже в ходе онтогенеза. Поэтому, если формулировать актуальную проблему с позиций клинической медицины, то она должна вытекать из обобщенного, образного представления об индивидуальных особенностях физиологии организма и о последствиях перенесенной им катастрофы.

Представленные положения были положены в основу понятия об экстремальном состоянии организма. Оно так же соотносится с состоянием стресса, как физиологическое состояние соотносится с патологическим. Вместе с тем такое понятие представляется более широким и емким, поскольку основывается на обобщенном представлении об исходных индивидуальных вариациях в биомолекулярных алгоритмах глубинной функциональной сопряженности органов и систем организма и о тех преобразованиях, которые наступают в этих алгоритмах в связи с критической ситуацией.

Следует, видимо, объяснить также, почему в заглавии книги рассматриваемое функциональное состояние организма обозначено как экстремальное, а не как критическое. Представляется, что такое обозначение в большей степени соответствует существу разбираемого понятия.

Развитие в последние годы теоретических положений термодинамики неравновесных (нелинейных) процессов и сложных диссипативных систем (И.Пригожин и его школа. 1976—1990 гг.), формирование нового общенаучного направления — синергетики (Дж.Касти, 1982. Г.Хаген. 1985 и др.), разработка теории катастроф (В.И.Арнольд, 1990) определили выбор методологических подходов к изучению проблемы экстремального состояния организма. В качестве главной клинической модели для обсуждения проблемы авторы избрали тяжелую сочетанную по локализации механическую травму, длительно, на протяжении почти трех десятилетий, изучаемую на специализированном уровне в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Главная особенность сочетанной травмы состоит в том, что ее совокупная тяжесть определяется не только (а нередко — и не столько) суммарной тяжестью всех повреждений, но главным образом функциональным по своей природе феноменом их взаимного отягощения. В развитии этого феномена сказываются нарушения общефизиологических и индивидуально обособленных механизмов последовательной функциональной синергетики, проявляющейся в поведенческих реакциях на организменном уровне.

Обсуждению различных аспектов проблемы экстремального состояния с общетеоретических и клинических позиций подчинена и композиция книги. Она открывается главой, посвященной сопоставлению неспецифической адаптационной реакции (стресса) и экстремального состояния организма как следствия несостоятельности этой реакции, когда организм оказывается перед необходимостью решать своеобразную функциональную сверхзадачу. Из обширной литературной информации, относящейся к стресс-реакции, отобраны лишь те источники, в которых получает прямое или косвенное подтверждение некая “обособленность” экстремального состояния как формы жизнедеятельности организма. В этом состоит своеобразие мировоззренческой позиции, объясняющей необходимость привлечения к обсуждению клинической проблемы общенаучных, фундаментальных теоретических положений, выходящих за рамки физиологии и медицины. Вторая глава отражает клинические аспекты проблемы. Она основана на углубленном изучении тяжелой сочетанной травмы и ее последствий, которые трактуются как единый патологический процесс, составляющий общий ответ организма на патогенное воздействие и обозначенный в этой связи как травматическая болезнь. Глава включает материалы исследований многих сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Особое значение для ее написания имели работы, получившие обобщенное выражение в докторских диссертациях Е.К.Гуманенко (1992), С.В.Гаврилина (1994). В.И.Хрупкина (1994), в кандидатских диссертациях А.К.Рыбкина (1992), В.Ф.Лебедева (1993), В.В.Бояринцева (1995), А.М.Поповича (1995) и др.

В частности, на основании обстоятельной и подробной разработки обширных клинико-статистических массивов группой авторов под руководством Е.К.Гуманенко были созданы оригинальные поликритериальные шкалы оценки тяжести повреждений (ВПХ-II) и тяжести состояния пострадавших (ВПХ-СП, ВПХ-СГ) при тяжелой сочетанной травме.

В двух подразделах главы, где благодаря оригинальным методическим подходам получены весьма интересные, на наш взгляд, результаты, характеризующие особенности метаболических, иммунологических нарушений и кислородного обмена при травматической болезни, обусловленной тяжелой сочетанной травмой, исполнители исследований обозначены в оглавлении в качестве ведущих авторов. Это сделано не только из соображений объективности оценки их вклада, но и с целью подтверждения конкретными научными данными ряда обсуждаемых общетеоретических положений.

Третья глава содержит наиболее принципиальные положения, определяющие подход к анализу и интерпретацию некоторых фундаментальных положений термодинамики сложных неравновесных систем, синергетики и теории катастроф в применении к медицинской проблеме экстремального состояния организма. Положения эти вряд ли целесообразно обозначать во введении, опережая логику развития суждений, поскольку они требуют разносторонней аргументации, а иногда и своеобразных приемов изложения, предполагающих включение у читателя образного ассоциативного восприятия.

Четвертая глава, по замыслу авторов, должна вновь вернуть читателя, после его знакомства с некоторыми фундаментальными положениями естествознания, в сферу клинических проблем, где эти положения могут быть использованы. Внедренная на кафедре военно-полевой хирургии система функционального компьютерного мониторинга разработана одним из авторов книги — С.А.Шляпниковым совместно с сотрудниками математико-механического факультета Санкт-Петербургского университета. Основой для разработки послужили публикации группы авторов из университета Буффало (США) под руководством J.H.Siegel в период 1973—1982 гг.

Предлагаемая система функционального компьютерного мониторинга позволяет определять качественную и количественную характеристики функционального состояния организма и конкретизировать понятие “клинического образа”.

В пятой главе, отражающей результаты многолетних исследований С.А.Шляпникова, составивших основу его докторской диссертации. обсуждаются клинико-патогенетические механизмы развития системной воспалительной реакции и сепсиса у пострадавших, перенесших экстремальное состояние вследствие тяжелой сочетанной травмы. В главе содержатся материалы, призванные убедить читателя в том, что системная воспалительная реакция (с учетом содержания, которое вкладывает автор в данное понятие) может рассматриваться как одно из главных осложнений перенесенного организмом экстремального состояния. На определенном этапе посттравматического периода она концентрирует в себе многоплановые широкомасштабные функциональные нарушения, являющиеся результатом дезинтеграции базисных процессов жизнеобеспечения. Трактовка наблюдаемых клинических проявлений с фундаментальных позиций позволяет планировать и реализовывать программу лечебных мероприятий. призванных предотвратить развитие бурно прогрессирующих генерализованных форм хирургической инфекции, особенно сепсиса.

Главное предназначение последней, шестой, главы состоит в подтверждении распространенности, в известном смысле — универсальности фундаментальных закономерностей формирования и существования сложных биологических систем. Она построена на прямой и обратной связях: от общего — к частному и от частного — к общему. В первом ее разделе представлены некоторые термодинамические обоснования для выделения самостоятельного биоэкономического подхода к анализу состояния сложных диссипативных систем и в частности — организма человека. Думается, что такой подход открывает определенные перспективы для рационального использования объективных закономерностей в целях создания адекватных методов искусственной коррекции функциональных процессов.

Во втором разделе главы обозначена перспективность обратного подхода: на основе сопоставления менее организованных крупных биологических систем (на примере социально-территориальных формирований) с эволюционно сформировавшейся высокоорганизованной компактной природной биологической системой — организмом человека — предпринимается попытка выделить и обосновать некоторые общие закономерности. Представляется, что изучение этих закономерностей применительно к организму в процессе физиологического и медицинского познания позволяет увидеть и конструктивно использовать их в сложной и противоречивой социальной сфере. Включение данного раздела не предполагает завершенных конкретных выводов. Его появление индуцировано стремлением лишь в самых общих чертах, так сказать, эскизно, обозначить один из возможных методологических подходов к анализу социальных процессов при возникновении экстремальных ситуаций.

Авторы выражают глубокую признательность всем сотрудникам кафедры военно-полевой хирургии, научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний, боевой хирургической травмы, а также всем сотрудникам смежных кафедр и научных лабораторий Военно-медицинской академии, внесшим неоценимый вклад в формирование и разработку основной концепции. Без этого вклада появление настоящей книги оказалось бы невозможным.