Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарствами и токсинами

Острый лекарственный интерстициальный нефрит. Чаще всего этот нефрит развивается после применения синтетических пенициллинов (метилпенициллина, ампициллина), других синтетических антибиотиков (рифампицина), диуретиков (тиазидов), нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадиона) и некоторых других лекарств (циметидина). Заболевание начинается в среднем через 15 дней после приема препарата и характеризуется лихорадкой, эозинофилией, кожной сыпью, повреждением почек, которые проявляются гематурией, слабой протеинурией и лейкоцитурией (включая эозинофилурию). Повышение уровня креатинина или острую почечную недостаточность с олигурией наблюдают примерно в 50 % случаев, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Многие особенности заболевания свидетельствуют об иммунном механизме его развития. У некоторых больных увеличивается содержание IgE в сыворотке крови, a IgЕ-содержащие плазматические клетки и базофилы иногда оказываются в месте повреждения, что позволяет предполагать IgE-связанный механизм развития гиперчувствительности. Мононуклеарный или гранулематозный инфильтрат одновременно с положительным кожным тестом на лекарственные гаптены позволяют думать о замедленном типе реакций гиперчувствительности (IV тип).

Наиболее вероятный патогенетический механизм состоит в том, что лекарственные вещества действуют как гаптены, которые в процессе секреции канальцами ковалентно связываются с цитоплазматическим или внеклеточным компонентом клеток канальцев и становятся иммуногенными. Возникающее повреждение обусловлено IgE- и клеточно-опосредованными иммунными реакциями на клетки канальцев или их базальные мембраны.

Аналгетическая нефропатия. Она связана с чрезмерным употреблением аналгетиков и представлена хроническим тубулоинтерстициальным нефритом с некрозом почечных сосочков. Эта нефропатия широко распространена. Ее частота отражает традиции приема аналгетиков в разных популяциях. В Западной Европе заболевание является одной из наиболее частых причин хронической почечной недостаточности. Вначале было описано повреждение почек, вызванное фенацетином, однако аналгетические смеси часто содержат аспирин, кофеин, ацетаминофен (метаболит фенацетина) и кодеин. Больные принимают обычно большое количество аналгетических смесей (более 2 кг аспирина или фенацетина в течение 3 лет). Во многих странах частичное изъятие из продажи фенацетиновых и аналгетических смесей привело к значительному снижению заболеваемости.

В эксперименте некроз сосочков почек вызывают путем введения смеси аспирина и фенацетина при ограничении питья. Большинство больных применяют фенацетин содержащие смеси. Последовательность событий, приводящих к повреждению почек, следующая: некроз сосочков почек и кортикальный тубулоинтерстициальный нефрит. Метаболит фенацетина, ацетаминофен, повреждает клетки путем ковалентного связывания и окисления. Аспирин усиливает эффект, тормозя сосудорасширяющее действие простагландина и вызывая ишемию сосочков. Таким образом, повреждение сосочков может быть обусловлено комбинацией прямого токсического действия метаболитов фенацетина и ишемического повреждения канальцев и сосудов.