Средостение

Вилочковая железа после достижения пубертатного периода подвергается постепенной инволюции и замещается жировой клет­чаткой, но при ряде эндокринных заболеваний происходит замет­ная ее гиперплазия.

Специфической опухолью средостения является т и м о м а, ло­кализующаяся в переднем средостении, иногда очень низко. Боль­шинство опухолей вилочковой железы, независимо от гистологиче­ского строения, доброкачественны. Они четко отграничены, инкап­сулированы, дольчатые и компактные на разрезе. Иногда могут обладать и инфильтрат явным ростом, но метастазы встречаются редко. Примерно в 3/4 наблюдений тимом имеется клиника тяжелой миастении, а в 25% миастении на вскрытии обнаруживают тимому, в остальных случаях увеличение и гиперплазию вилочковой железы. Изредка тимома сочетается с лимфоматозной струмой. Есть предположение об общем аутоиммунном генезе этих процес­сов. Нередко тимома сочетается с анемией или с панцитопенией. На тимому изредка может быть похож резко увеличенный пакет лимфатических узлов средостения, особенно если центральные отделы их подверглись фиброзу и гиалинозу. Для дифференцировки необходима тщательная препаровка всего образования.

Из других образований в переднем средостении можно встре­тить загрудинный зоб, часто (но не всегда) связанный с основной струмой на шее. Изредка можно найти аденому паращитовидной железы, которая в своем развитии тесно связана с зобной железой. Загрудинный зоб и аденома паращитовидной железы могут встре­титься в самых неожиданных местах средостения, поэтому любое изолированное опухолевидное образование, часто буроватое на разрезе, следует исследовать на этот предмет.

В переднем средостении встречаются тератомы в виде дермоидных кист, реже злокачественные, в том числе хорионкарциномы. Последние бывают только у мужчин. Тератомы средостения занимают третье место после яичников и яичек. Хорионкарциномы средостения обладают инфильтративным ростом, ткань их рыхлая, темно-красная, пропитана кровью. При обнаружении такой опухо­ли необходимо очень тщательно исследовать яички, поскольку эта опухоль может оказаться метастазом из очень маленькой или даже «излечившейся» до кисты или рубца первичной опухоли яичка. При хорионэпителиоме у мужчин наблюдаются признаки фемини­зации, включая гинекомастию.

В переднем средостении могут встретиться разнообразные опу­холи мезенхимального и мезодермального генеза, лимфатические кисты, многокамерные лимфангиомы, которые иногда характери­зуются инфильтративным ростом. Это кистозные гигромы.

В нижнем средостении, чаще в заднем его отделе, можно уви­деть особую форму увеличения лимфатических узлов—гигантскую гиперплазию лимфоузлов средостения. Это конгломерат крупных лимфатических узлов с гистологическими признаками неспецифи­ческой гиперплазии и воспаления, размеры которого могут дости­гать 10—15 см, поэтому возможно сдавление соседних органов.

В этой области может располагаться секвестрированное экстралобарное легкое или «добавочное трахеобронхиальное легкое». Это врожденный порок развития, заключающийся в образовании добавочных долек легкого, изолированных от основ­ных долей. Иногда они одиночные, иногда множественные, могут занимать любой отдел средостения, но чаще нижний слева. Каж­дая добавочная доля имеет собственную плевру, в связи с чем они четко отграничены от окружающих тканей и имеют гладкую по­верхность. Как правило, добавочные доли не сообщаются с про­светом трахеи и бронхов и получают кровоснабжение из отдельных ветвей аорты. Они эластической консистенции, цвет серо-красный с поверхности и на разрезе, напоминают коллабированную легоч­ную ткань. Реже в добавочных долях образуются кистозные поло­сти (секвестральные кисты).

Для среднего отдела нижнего средостения характерны бронхогенные кисты, похожие на секвестральные кисты. Это одиночные, реже множественные, небольшие полости, локализующиеся в об­ласти бифуркации трахеи и главных бронхов, связанные с ними ножкой, но редко сообщающиеся своими просветами. Кисты за­полнены водянистой прозрачной жидкостью, имеют тонкую стен­ку, гладкую внутреннюю поверхность.

В заднем средостении, ближе к позвоночнику, встречаются гастроэнтерогенные кисты. Они обычно сращены с позвоночником, причем он в таких случаях имеет врожденные деформации. Это обусловлено тем, что в своем развитии передняя кишка, из дивер­тикулов которой происходят данные кисты, имеет тесную связь с нотохордой. Подобного происхождения могут быть пищеводные кисты, связанные со стенкой пищевода, но не сообщающиеся с его просветом. При сообщении с просветом пищевода эти образования классифицируются как дивертикулы пищевода, врожденные или приобретенные. Последние имеют нередко тракционный характер и располагаются на уровне бифуркации трахеи.

В заднем средостении паравертебрально можно обнаружить грыжи оболочек спинного мозга — менингоцеле, пролабирующие из позвоночного канала через позвоночные отверстия. Ме­нингоцеле этого отдела иногда встречается у больных с синдромом Марфана. Из опухолей заднего средостения наиболее характерны неврогенные (в основном доброкачественные) опухоли — шванномы, нейрофибромы, ганглионевромы. Они могут располагаться одновременно в средостении и в позвоночном канале, имея форму песочных часов. Еще одно специфическое образование заднего средостения — внутригрудной гемопоэз — относится к гетеротопиям костного мозга. Это опухолевидные массы серо-красного цвета, довольно хорошо отграниченные и достигающие нескольких сан­тиметров в длину, расположенные вдоль позвоночника, встреча­ются при некоторых формах хронических анемий, например, хро­нической гемолитической и сфероцитарной анемиях.

Эмфизема средостения в изолированном виде встречается крайне редко. Почти всегда она сочетается с эмфиземой клетчатки шеи, тканей груди, пневмотораксом. Появляется она в результате нарушения целости полых органов, содержащих воздух: пи­щевода, глотки, трахеи, бронхов, легких. Эмфизема может развить­ся при анаэробном медиастините. Истинную изолированную эмфи­зему средостения необходимо отличать от артефакта, вызванного неаккуратным вскрытием. Дело в том, что если после перерезки реберных хрящей и диафрагмы резко оторвать грудину от средо­стения без помощи острого ножа, то в клетчатке переднего средо­стения могут образоваться пузыри, симулирующие прижизненную эмфизему.

Медиастиниты (острый и хронический) на вскрытии встреча­ются редко. Острый медиастинит, обычно гнойный, может быть в виде флегмоны или абсцессов. Он возникает в результате перфо­рации органов средостения (чаще пищевода) при травме его ино­родным телом, распаде опухоли, редко «спонтанном» разрыве пищевода в результате резких рвотных движений.

Очень редко встречающийся хронический медиастинит носит гранулематозный характер, связан с туберкулезной инфекцией, саркоидозом, гистоплазмозом. В первом случае иногда среди гра­нуляций можно увидеть казеозные массы. Исходом хронического гранулематозного медиастинита может быть грубый рубцовый процесс со сдавлением органов средостения. Очень редко можно видеть в средостении очаговый или диффузный фибропластический процесс. При этом разрастающаяся фиброзная ткань может сдавливать все органы, находящиеся в средостении, и явиться при­чиной смерти. Чаще фиброматоз развивается в верхнем средосте­нии, иногда сочетается с кривошеей. Начальные симптомы его обусловлены сдавлением верхней полой вены, вызывающим расши­рение и набухание крупных вен верхней половины туловища и ко­нечностей.

В нижнем средостении сходный фиброзный процесс может быть обусловлен переходом склеротического процесса из перикарда при облитерирующем перикардите. Это склерозирующий медиастиноперикардит.