Системные проявления

Описания системных проявлений ХАГ появились 30 лет на­зад (Танеев Е. М., 1956; Mackay 1., 1959]. В настоящее время описаны многообразные клинические синдромы при ХАГ [Апросина 3.

Помимо печени, при ХАГ прежде всего поражаются экзо­кринные железы, которые по сравнению с другими орга­нами обладают, по-видимому, наиболее высоким после печени аффинитетом к HBsAg. Поражение экзокринных желез прояв­ляется прежде всего синдромом Шегрена, который встречается у 51% больных ХАГ [Лопаткина Т. Н., 1980].

Слюнные железы вовлекаются в процесс наиболее ча­сто, у 35% [Golding Р. et al., 1973]—42% [Апросина 3. Г.. 1981] больных ХАГ. В случаях умеренно выраженных клини­ческих проявлений синдрома Шегрена отмечается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация по ходу выводных прото­ков с незначительным распространением инфильтрата на еди­ничные железистые ацинусы (рис.

В случаях более выраженных проявлений сухого синдрома в железах находят разрастание соединительной ткани и клеточ­ную инфильтрацию не только вокруг выводных протоков, но и в железистой ткани (рис. 34,6). Эти изменения характерны для III стадии синдрома Шегрена. Иногда в слюнных железах пре­обладает атрофия железистой ткани, склероз и липоматоз стро­мы, что характерно для IV стадии синдрома Шегрена.

Поражение слюнных желез связано прежде всего с персистенцией в них антигенов вируса гепатита В [Лопаткина Т. Н., 1980; Ward Р. et al., 1973]. Установлена реакция ГЗТ к аутоантигену протоков слюнных желез и к антигену белковой фрак­ции слюны при ХАГ [Golding Р. et al., 1973; McFarlane I. et al., 1976]. Перекрестные иммунные реакции, которые могут возни-

34. Гистологические изменения слюнных желез при хроническом вирус­ном гепатите (биопсия).

а — лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы железы по ходу протока с про­никновением лимфоцитов в эпителиальный пласт. х400. 6— малая слюнная железа при 2—3-й стадии синдрома Шегрена. Диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация ткани железы. Окраска гематоксилином и эозином х200.

35. Ультраструктурные изменения слюнных желез при хроническом вирусном гепатите.

а — лимфоцит, внедрившийся между эпителиоцитами ацинусов, цитоплазма его почти не содержит органелл. Малая слюнная железа (биопсия). ХI8 000; б - рез­кое снижение секреторной активности эпителиальной клетки, в цитоплазме ее видны лишь единичные электронно-плотные секреторные гранулы.

кать из-за сходства антигенов печени и слюнных желез [McFarlane I. et al., 1976], объясняют высокую частоту поражения слюнных желез у больных ХАГ, особенно в случаях ХАГ с по­ражением желчных протоков. Перекрестные иммунные реакции объясняют частое сочетанно почечного канальцевого ацидоза н синдрома Шегрена. которое, поданным Р. Golding et al. (1973), встречается у 27% больных ХАГ.

Клиническим проявлением поражения поджелудочной железы у больных ХАГ является сахарный диабет и так называемый диспепсический синдром, в развитии которого имеет значение поражение и других органов [Апроснна 3. Г., 1981]. В настоящее время показана связь поражения поджелудочной железы при ХАГ с персистенцией и репликацией в ткани желе­зы вируса гепатита В [Joshimura М. et al.. 1981]: в атрофичной ткани поджелудочной железы при ХАГ обнаружен HBsAg. Эпи­телиальные клетки желез, содержащие HBsAg, напоминали ма­тово-стекловидные гепатоциты; HBsAg найден в клетках остров­ков железы, изменения их имели картину инсулита, HBsAg в поджелудочной железе наиболее часто выявляется в тех слу­чаях, когда он содержится в гепатоцитах [Shimoda Т. et аl., 1981]. Иногда наряду с HBsAg в цитоплазме эпителиальных клетках железы выявляется HBsAg [Kiyosawak I., 1978]. Анти­гены размножающегося в железе вируса выявляются в панкреа­тическом соке [Hoefs I. et al., 1980] и кале больных [Grob Р. et al., 1971].

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки имеет значение в возникновении болевого и диспепсического синдрома у больных ХАГ. В желудке находят поверхностный гастрит (рис. 36, а) или чаще хронический гастрит с поражени­ем желез. Электронно-микроскопически в биоптатах желудка обнаружены признаки киллерной активности лимфоцитов (рис. 36.6), иммуногистохимически — HBsAg в клетках эпителия (рис. 36. в). В двенадцатиперстной кишке—различной выра­женности дуоденит. Иммуногистохимически в клетках инфиль­трата выявляются IgG и СЗ.

В бронхиальных железах находят лимфоплазмоцитарную и макрофагальную инфильтрацию, атрофию желез; сек­реторная активность их снижается. В ряде случаев, когда HBsAg находят в ткани печени и в крови, он выявляется также в эпи­телии бронхиальных желез.

Примером вовлечения в процесс эндокринных желез при ХАГ может служить поражение щитовидной железы, кото­рое встречается у 10% больных ХАГ [Golding Р. L. et аl., 1973] и характеризуется тиреотоксикозом или микседемой [Апросина 3. Г., 1981; Golding Р. L. et al., 1973]. В щитовидной железе находят различной выраженности лимфоплазмоцитарную ин­фильтрацию стромы в сочетании с тиреотоксическим или эутиреоидным зобом. В ряде случаев изменения соответствуют кар­тине струмы Хасимото. Антигенное сходство мембранных аутоантигенов эпителия щитовидной железы с печеночными мемб­ранными антигенами [Behrens U., Paronetto F., 1979] позволяет предполагать участие перекрестных иммунных реакций в меха­низме повреждения этих органов при ХАГ.

При ХАГ часты васкулиты и гломерулонефрит. Васкулиты представлены продуктивными и продуктивно-деструктивными артериолитами и венулитами, которые обнаруживают в коже (рис. 37) и клетчатке различных органов. В сосудах и других органах выявляются иммунные комплексы, содержащие наряду с HBsAg также IgG, реже IgA. IgM и СЗ [Dicnstag J. et al., 1981; Popp J. et al., 1981]. Иммунные комплексы циркулируют в крови [Gower R. et al.. 1978; Dienstag J. et al.. 1981; Popp J. et al.. 1981] и обнаруживаются в криопреципитатах сыворотки больных [Popp J. et а!.. 1981 [. С васкулитами при ХАГ связаны поражения головного мозга, скелетных мышц [Апросина 3. Г.. 1981], периферических нервов, вазомоторные нарушения — синд­ром Рейно [Golding Р. L. et al., 1973]. В сосудистых сплетениях желудочков мозга у больных, инфицированных вирусом гепа­тита В, найден HBsAg [Oldstone М. et al., 1975].

Обнаружение иммунных комплексов, содержащих HBsAg, в сосудах и ткани синовиальной оболочки суставов [Schuma­cher U. и Gall Е., 1974; Wands 1.

Одним из органных проявлений васкулита при ХАГ является фиброзирующий альвеолит с развитием в более поздних стадиях «сотового» легкого [Корнев В. М. и др., 1979; Апросина 3. Г., 1981; Goldins Р. et аl., 1973]. J. Scadding (1960) одни из первых описал хронический диффузный интерстициальный легочный фиброз у больного ХАГ. протекавшего со струмой Хасимото и синдромом ІІІегрена. М. Turner-Warwick (1968) сообщила о 8 случаях фиброзирующего альвеолита у больных ХАГ с высо­ким титром у них аутоантител (ANA, АМА) и наличием ревма­тоидного фактора в крови. R. Huddy и A. Ahmed (1971) описали фиброзирующий альвеолит у больного аутоиммунным ХАГ. а С. Helman и соавт. (1977) — так называемую лимфоидную ин­терстициальную пневмонию у больной ХАГ с почечным каналь­цевым ацидозом.

Поражение легочных сосудов связано с циркуляцией иммун­ных комплексов, содержащих HBsAg и IgG [Capron J. et al., 1979]. Доказано развитие фиброзирующего альвеолита у боль­ных ХАГ с выраженным аутоиммунным компонентом [Turner-Warwick М., 1968; Huddy R. и Ahmed А., 1971].

36. Изменения желудка при хроническом вирусном гепатите (биопсия).

а - поверхностный гастрит: лимфомакрофагальный инфильтрат преимущественно вокруг шеек желез. Окраска гематоксилином и эозином. х400: б —лимфоцит в цито­плазме эпителиальной клетки железы. Целостность инвагинированой цитолеммы и прилежащих органелл нарушена. Х23 000; в — фиксация HBsAg в цитоплазме клеток желез.

Гломерулонефрит при ХАГ в большинстве случаев представлен мембранозным (рис.

37. Продуктивно-деструктивный васкулит в коже при хроническом вирусном гепатите (биопсия).

Окраска гематоксилином и эозином. Х600.

Васкулиты и гломерулонефрит при ХДГ имеют иммунокомп­лексный механизм развития, они связаны и с аутологичными аутоантителами [В. В. Серов и соавт., 1983]. Наличие на поверхно­сти гломерулярных клеток (мезангиальных подоцитов) рецеп­торов для СЗ и Fc-фрагмента иммуноглобулинов позволяет рассматривать развитие гломерулонефрите в условиях циркуляции иммунных комплексов как результат их специфической рецеп­ции. Из-за антигенного сходства печеночного мембранного аутоантигена и антигена гломерулярных базальных мембран [Beh­rens U., Paronetto F., 1979] при ХАГ возникает перекрестная иммунная реакция, которая может стать дополнительным фак­тором в развитии гломерулонефрите.

У большинства больных ХАГ васкулиты и гломерулонефрит не имеют ярких клинических проявлений, но иногда симптомы почечной и сосудистой патологии могут выступать в качестве основных при этом заболевании [Апросина 3. Г., 1981; Nowoslawski A. еt al., 1975].

Вторым видом поражения почек у больных ХАГ является тубулоинтерстициальный нефрит (рис. 38, в. г), с ко­торым связано развитие почечного канальцевого ацидоза у 30% больных [Golding Р. et al., 1973].

Механизм развития тубуло-интерстициального нефрита при ХДГ связан с цитопатическим эффектом лимфоцитов в отноше­нии клеток почечных канальцев [Cochrane A.. 1975], точнее почечного канальцевого гликопротеина, который является мемб­ранным аутоантигеном (KSP). Из-за сходства своих антигенных детерминант с печеночным аутоантигеном KSP рассматривается как аналог LSP [Behrens U., Paronetto F.. 1979]. Сыворотка больных ХАГ способна индуцировать антителозависимую цитотоксичность к клеткам-мишеням, покрытым этими LSP и KSP [Behrens U. el al., 1979]. Перекрестными иммунными реакциями между этими мембранными аутоантигенами можно объяснить частое поражение почечных канальцев с развитием у больных ХАГ почечно-канальцевого ацидоза. Поражение канальцев по­чек у больных ХАГ усугубляется гиперглобулинемией, которая нарушает паратубулярный кровоток, особенно в период обост­рения ХАГ.

Для ХАГ характерна генерализованная гиперплазия лимфоидной ткани — лимфатических узлов и селезенки, кото­рая наиболее выражена в период обострения заболевания [Тареев Е. М. и соавт., 1981; Апросина 3. Г.. 1982; Серов В. В. и соавт., 1983; Nowoslawski A. et al., 1972. 1975, 1979; Golding Р. el al., 1973]. При иммуногистохимическом исследовании в за­родышевых центрах лимфоидных фолликулов лимфатических узлов и селезенки и в стенке ее сосудов выявляются иммунные комплексы, содержащие IgG, IgA и HBsAg [Серов В. В. и Др., 1983; Nowoslawski A. et al., 1972. 1975, 1979], фиксация которо­го обнаружена и в клетках костного мозга [Тареев Е. М. и др., 1980] у больных ХАГ. Изменения лимфоидной н костномозго­вой ткани свидетельствуют о напряженном иммуногенезе в свя­зи с перманентной антигенной стимуляцией.

Таким образом, у больных ХАГ при морфологическом ис­следовании обнаруживаются генерализованное поражение экзо­кринных желез, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит и тубулоинтерстициальный нефрит, продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты, плазмоцитарно-макрофагальная ре­акция лимфатических узлов и селезенки.