СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И СЕПСИС У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (КАК ПОСЛЕДЕЙСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ)

А.П.Колесов “Госпитальная инфекция”

Главное отличие современного этапа изучения хирургической инфекции состоит в формировании углубленных представлений о механизмах взаимодействия макроорганизма (с его индивидуальными особенностями и системными нарушениями), с одной стороны, и микрофлоры (с ее динамической изменчивостью и сложностью своих, микробиологических, факторов) — с другой.

Следует заметить, что специфика изменений, определяющих готовность поврежденного организма к вступлению в инфекционный процесс, изначально приобретающий тенденцию к генерализации. не получает полного отражения в динамике показателей иммунитета. Известно, что на ранних этапах развития травматической болезни ей всегда сопутствует временный вторичный иммунодефицит, выраженность которого далеко не всегда позволяет достоверно прогнозировать развитие раневой инфекции и ее тяжесть.

Введение в клиническую практику в 1991 году понятия о синдроме системной воспалительной реакции было рекомендовано на совместной конференции реаниматологов и пульмонологов США. Канады и ряда других стран [13—15). Следует подчеркнуть некоторую условность терминологии. Речь идет не о постулировании общеизвестных классических признаков локального воспалительного процесса, а о выделении специфического типа реакции организма на повреждающее воздействие, который, имея в своей основе воспалительную реакцию, принимает уже генерализованный, патологический характер. Решениями конференции были рекомендованы следующие критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции:

— Температура выше 38 °С или ниже 36 °С;

— Частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин;

— Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или Расо2 меньше 32 мм рт.ст.;

— Количество лейкоцитов выше 72 • 109 к/л, ниже 4 • 109 к/л или число незрелых форм превышает 10 %.

В соответствии с принятыми документами, предлагается диагностику синдрома системной воспалительной реакции осуществлять при наличии как минимум двух из перечисленных четырех признаков. Сепсис считается диагностированным (как было зафиксировано в решениях конференции) при наличии документально подтвержденной инфекции и положительных признаков (как минимум двух) синдрома системной воспалительной реакции.

Однако такой подход оставляет место для некоторых методологических неточностей, относящихся прежде всего к диагностике синдрома системной воспалительной реакции у такой крайне тяжелой категории больных, как пострадавшие с тяжелой механической травмой.

Нам представляется, что у данной категории больных о синдроме системной воспалительной реакции как о патологическом процессе допустимо говорить лишь при обязательном присутствии всех указанных диагностических критериев.

В таком случае посттравматический (или раневой) сепсис может быть определен как генерализованная форма хирургической инфекции, развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при доказанной циркуляции возбудителя (бактерии, вирусы и другие микроорганизмы) в кровеносном русле.

Следует заметить, что данное определение ни в коей мере не противоречит сложившемуся более общему определению сепсиса как патологического процесса, характеризующегося утратой возможности подавления вегетации возбудителя за пределами инфекционного очага. Оно лишь устанавливает конкретную связь такой утраты с системной воспалительной реакцией.

Иными словами, синдром системной воспалительной реакции может развиться в ответ на тяжелое механическое повреждение, осложненное или неосложненное инфекционным процессом в ране. При этом развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при доказанной циркуляции в крови патогенного возбудителя следует расценивать как сепсис.

Такое толкование сепсиса только на первый взгляд представляется новым. На самом же деле оно лишь позволяет с большей определенностью сформулировать конкретное понимание патогенетической сущности этого грозного осложнения тяжелой механической травмы и детализировать принципы его диагностики. Следует подчеркнуть, что представленное определение сепсиса не входит в смысловое противоречие с прежними, ставшими классическими, определениями В.Я.Шлапоберского (1952). И.В.Давыдовского, (1944). Б.М.Костюченка (1982), В.Г.Бочоришвили (1988) [1, 5. 12] и др. Оно является, на наш взгляд, конструктивным их дополнением и исключает двусмысленность толкования этого процесса, устраняя, такое понятие, как “сепсис без возбудителя”, только вызывающее терминологическую путаницу.

Предыдущая глава посвящена методологии разработки системы функционального компьютерного мониторинга в распознавании узловых клинико-патогенетических параллелей синдрома системной воспалительной реакции в раннем постшоковом периоде.

В ходе проведения комплексных сравнительных исследований динамики раннею иостшокового периода у пострадавших с механической травмой, использования данных клинического наблюдения, лабораторных показателей и критериев системы функционального компьютерного мониторинга удалось выделить четыре различных типа его течения.

Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что разделение неосложненного и осложненного течения травматической болезни преднамеренно рассматривалось нами только применительно к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Однако в ходе исследования стало ясно, что наличие ССВР знаменует тяжелое, рефрактерное течение травматической болезни и ее осложнений с высокой угрозой развития сепсиса и неблагоприятного исхода. Поэтому разграничение осложненного и неосложненного течения ориентировано не только на идентификацию синдрома системной воспалительной реакции, но имеет более глубокий прогностический смысл.

Прежде всего, это неосложненное течение. Оно характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков осложнений, отмечается положительная динамика всех лабораторных показателей и критериев системы функционального компьютерного мониторинга (ФКМ).

В результате сопоставления клинических, лабораторных данных и критериев системы функционального компьютерного мониторинга удалось выделить промежуточный тип между неосложненным течением и развитием клиники синдрома системной воспалительной реакции, получивший название “состояние, “угрожающее” развитием синдрома системной воспалительной реакции”.

Пострадавшие с имеющимися признаками ССВР, но без бактериемии, были отнесены в третью группу. Отдельно проанализированы наблюдения у пострадавших с диагностированным сепсисом.