СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И СЕПСИС У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (КАК ПОСЛЕДЕЙСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ)
А.П.Колесов “Госпитальная инфекция”
Главное отличие современного этапа изучения хирургической инфекции состоит в формировании углубленных представлений о механизмах взаимодействия макроорганизма (с его индивидуальными особенностями и системными нарушениями), с одной стороны, и микрофлоры (с ее динамической изменчивостью и сложностью своих, микробиологических, факторов) — с другой.
Тяжелая сочетанная травма представляет собой весьма демонстративную клиническую модель. на которой реально прослеживается сложность, многофакторность такого взаимодействия. В результате глубоких системных нарушений после перенесенного экстремального состояния организм утрачивает способность к подавлению инфекционного процесса в зоне повреждения и за ее пределами. Это определяет высокую предуготованность организма к тяжелым формам раневой инфекции, приобретающим выраженную тенденцию к генерализации и развитию сепсиса. Однако клиническое наблюдение способно зафиксировать только уже развивающийся инфекционный процесс. Следовательно, задача состоит в том. чтобы, оценивая функциональный ущерб, обусловленный перенесенным экстремальным состоянием, выделить некоторые специфические изменения, позволяющие заблаговременно распознать уже развивающуюся генерализацию инфекционного процесса.Следует заметить, что специфика изменений, определяющих готовность поврежденного организма к вступлению в инфекционный процесс, изначально приобретающий тенденцию к генерализации. не получает полного отражения в динамике показателей иммунитета. Известно, что на ранних этапах развития травматической болезни ей всегда сопутствует временный вторичный иммунодефицит, выраженность которого далеко не всегда позволяет достоверно прогнозировать развитие раневой инфекции и ее тяжесть.
Не решают задачу также хорошо известные признаки общей реакции организма на очаг воспаления, которые соотносятся с особенностями течения уже существующего местного инфекционно-воспалительного процесса. Наиболее полно смысл посттравматических изменений, характеризующих готовность организма к развитию генерализованных форм раневой инфекции, обозначается понятием синдрома системной воспалительной реакции.Введение в клиническую практику в 1991 году понятия о синдроме системной воспалительной реакции было рекомендовано на совместной конференции реаниматологов и пульмонологов США. Канады и ряда других стран [13—15). Следует подчеркнуть некоторую условность терминологии. Речь идет не о постулировании общеизвестных классических признаков локального воспалительного процесса, а о выделении специфического типа реакции организма на повреждающее воздействие, который, имея в своей основе воспалительную реакцию, принимает уже генерализованный, патологический характер. Решениями конференции были рекомендованы следующие критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции:
— Температура выше 38 °С или ниже 36 °С;
— Частота сердечных сокращений свыше 90 уд/мин;
— Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или Расо2 меньше 32 мм рт.ст.;
— Количество лейкоцитов выше 72 • 109 к/л, ниже 4 • 109 к/л или число незрелых форм превышает 10 %.
В соответствии с принятыми документами, предлагается диагностику синдрома системной воспалительной реакции осуществлять при наличии как минимум двух из перечисленных четырех признаков. Сепсис считается диагностированным (как было зафиксировано в решениях конференции) при наличии документально подтвержденной инфекции и положительных признаков (как минимум двух) синдрома системной воспалительной реакции.
Однако такой подход оставляет место для некоторых методологических неточностей, относящихся прежде всего к диагностике синдрома системной воспалительной реакции у такой крайне тяжелой категории больных, как пострадавшие с тяжелой механической травмой.
Нам представляется, что у данной категории больных о синдроме системной воспалительной реакции как о патологическом процессе допустимо говорить лишь при обязательном присутствии всех указанных диагностических критериев.
Это позволит выделить наиболее тяжелый контингент пострадавших с генерализованными воспалительными процессами, что. несомненно, будет способствовать дальнейшему углублению наших представлений об этой патологии.В таком случае посттравматический (или раневой) сепсис может быть определен как генерализованная форма хирургической инфекции, развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при доказанной циркуляции возбудителя (бактерии, вирусы и другие микроорганизмы) в кровеносном русле.
Следует заметить, что данное определение ни в коей мере не противоречит сложившемуся более общему определению сепсиса как патологического процесса, характеризующегося утратой возможности подавления вегетации возбудителя за пределами инфекционного очага. Оно лишь устанавливает конкретную связь такой утраты с системной воспалительной реакцией.
Иными словами, синдром системной воспалительной реакции может развиться в ответ на тяжелое механическое повреждение, осложненное или неосложненное инфекционным процессом в ране. При этом развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при доказанной циркуляции в крови патогенного возбудителя следует расценивать как сепсис.
Такое толкование сепсиса только на первый взгляд представляется новым. На самом же деле оно лишь позволяет с большей определенностью сформулировать конкретное понимание патогенетической сущности этого грозного осложнения тяжелой механической травмы и детализировать принципы его диагностики. Следует подчеркнуть, что представленное определение сепсиса не входит в смысловое противоречие с прежними, ставшими классическими, определениями В.Я.Шлапоберского (1952). И.В.Давыдовского, (1944). Б.М.Костюченка (1982), В.Г.Бочоришвили (1988) [1, 5. 12] и др. Оно является, на наш взгляд, конструктивным их дополнением и исключает двусмысленность толкования этого процесса, устраняя, такое понятие, как “сепсис без возбудителя”, только вызывающее терминологическую путаницу.
Предыдущая глава посвящена методологии разработки системы функционального компьютерного мониторинга в распознавании узловых клинико-патогенетических параллелей синдрома системной воспалительной реакции в раннем постшоковом периоде.
Исходя из этого сформулирован и обоснован общий подход к использованию системы функционального компьютерного мониторинга (СФКМ) в клинике. Главная цель настоящей главы состоит в том, чтобы выделить типичные формы течения постшокового периода на основе изучения клинических признаков системной воспалительной реакции в сопоставлении с критериями функционального компьютерного мониторинга.В ходе проведения комплексных сравнительных исследований динамики раннею иостшокового периода у пострадавших с механической травмой, использования данных клинического наблюдения, лабораторных показателей и критериев системы функционального компьютерного мониторинга удалось выделить четыре различных типа его течения.
Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что разделение неосложненного и осложненного течения травматической болезни преднамеренно рассматривалось нами только применительно к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
Однако в ходе исследования стало ясно, что наличие ССВР знаменует тяжелое, рефрактерное течение травматической болезни и ее осложнений с высокой угрозой развития сепсиса и неблагоприятного исхода. Поэтому разграничение осложненного и неосложненного течения ориентировано не только на идентификацию синдрома системной воспалительной реакции, но имеет более глубокий прогностический смысл.
Прежде всего, это неосложненное течение. Оно характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков осложнений, отмечается положительная динамика всех лабораторных показателей и критериев системы функционального компьютерного мониторинга (ФКМ).
В результате сопоставления клинических, лабораторных данных и критериев системы функционального компьютерного мониторинга удалось выделить промежуточный тип между неосложненным течением и развитием клиники синдрома системной воспалительной реакции, получивший название “состояние, “угрожающее” развитием синдрома системной воспалительной реакции”.
Пострадавшие с имеющимися признаками ССВР, но без бактериемии, были отнесены в третью группу. Отдельно проанализированы наблюдения у пострадавших с диагностированным сепсисом.
Еще по теме СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И СЕПСИС У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (КАК ПОСЛЕДЕЙСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ):
- ВВЕДЕНИЕ
- СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И СЕПСИС У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (КАК ПОСЛЕДЕЙСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ)