Система функционального компьютерного мониторинга в диагностике сепсиса
В 13 наблюдениях нам удалось произвести оценку показателей системы функционального компьютерного мониторинга в момент доказанной бактериемии. Несмотря на отсутствие достоверных различий в критериях системы ФКМ между синдромом системной воспалительной реакции (имеется в виду наличие признаков ССВР без бактериемии) и сепсисом, можно, видимо, полагать, что развитие стойкой бактериемии на фоне ССВР — это качественно иной этап в развитии постшокового периода. Такая позиция находит свое подтверждение, во-первых, в том. что при тяжелой механической травме бактериемия начинает диагностироваться только с конца первой недели после повреждения, а клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции в некоторых случаях — уже с первых суток. Во-вторых, бактериемия у этой категории больных всегда вторична, то есть сначала развивается синдром системной воспалительной реакции. который по тем или иным причинам продолжает прогрессировать. и уже на его фоне присоединяется бактериемия, которая в свою очередь увеличивает выраженность признаков ССВР.
значительно ухудшая прогноз. Наглядным примером такого развития событий может служить следующее клиническое наблюдение.Пострадавшая М 31 года. и. б. №14277. поступила в клинику военно-полевой хирургии 17 октября 1990 года через 1 час после того. как была сбита электропоездом. В пути следования внутривенно введено преднизолона — 210 мг, атропина сульфата — 0.5 мл. седуксена — 40 мг. реополиглюкина 150 мл.
При поступлении в клинику диагностировано крайне тяжелое состояние пострадавшей за счет тяжелой травмы черепа и головного мозга, вдавленного перелома левой лобной кости и развития субдуpaльной гематомы, сдавления головного мозга. Но экстренным показаниям была произведена декомпрессивная трепанация черепа, устранение влавленного перелома. Выставлен диагноз : “Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Вдавленный перелом левой лобной кости, перелом правой теменной кости. Нарастающее сдавление головного мозга субдуральной гематомой и вдавленным переломом лобноп кости. Субарахноидалыюе кровоизлияние. Множественные контузионные очаги в левой лобной и теменной долях головного мозга. Аспирация крови и ликвора в трахеобронхпальное дерево”.
Тяжелый ушиб головного мозга с множественными контузионными очагами, аспирацией крови и ликвора в трахеобронхиальное дерево определили дальнейшее тяжелое течение постшокового периода. В первые двое суток основная тяжесть состояния пострадавшей определялась неэффективностью самостоятельного дыхания, что требовало управляемой искусственной вентиляции легких. Начиная с третьих суток, появляются признаки синдрома системной воспалительной реакции — подъем температуры до 38.5 °С. тахикардия свыше 100 уд/мин, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. тахипноэ до 30 в I мин. Неэффективность спонтанного дыхания и невозможность полноценной санации трахеобронхиального дерева привели к необходимости выполнения трахеостомии на пятые сутки. В течение шестых и седьмых суток после травмы в связи с развитием клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, для исключения сепсиса производились бактериологические исследования крови.
В этот же период, одновременно с забором проб крови на микробиологические анализы, производилось исследование показателей системы функционального компьютерного мониторинга.В ходе лечения в отделении интенсивной терапии больная получала полный объем инфузионной терапии, проводилась превентивная антибактериальная терапия (пенициллина натриевая соль по 2 млн. ед. внутривенно шесть раз в сутки и канамицина сульфат по 1 г два раза в сутки внутривенно) с целью профилактики гнойно-септических осложнений, которые в данной ситуации можно было прогнозировать загодя, исходя из данных литературы, рассматривающих эти осложнения в качестве ведущей причины летальных исходов при тяжелой черепно-мозговой травме [4].
При изучении показателей системы функционального компьютерного мониторинга была отмечена следующая траектория динамики состояния этой пострадавшей в первые сутки после травмы и на шестые—седьмые сутки (рис. 5.17).
Через сутки после поступления пострадавшей в клинику регистрируется фаза гипердинамической стрессовой реакции, которая явилась результатом своевременно проведенной операции и проводимой сбалансированной, вполне адекватной, интенсивной терапии. Как уже отмечалось выше. в связи с восстановлением спонтанного дыхания больная первоначально была переведена на самостоятельное дыхание, проводилась симптоматическая терапия. В связи с нарастанием с третьих суток симптомов синдрома системной воспалительной реакции были увеличены дозы антибиотиков — натриевая соль пенициллина до 72 млн. ед. в сутки внутривенно. клафоран вводился интралюмбально и интракаротидно в дозе по 2 г. Учитывая рентгенологическую картину в легких: “.в обоих легких мелкофокусные участки затемнений, которые наиболее характерны для аспирации”. пострадавшей была произведена трахеостомия. выполнялись ежедневные санационные бронхоскопии. В этот период развитие воспалительного процесса в легких сопровождалось довольно выраженным нарастанием анемии (снижение гемоглобина до 84 г/л, гематокрита до 0.23 л/л), что и было отмечено при исследовании в системе функционального компьютерного мониторинга 22.10.
Произведенные 22.10 микробиологические исследования не выявили роста микрофлоры. Выполненная 22.10 гемотрансфузия позволила устранить признаки анемии, и на первое место выступили проявления ССВР. Произведенные 23.10 микробиологические исследования показали рост St.epidermidis в трех параллельных пробах. На рис. 5.18 приведен патофизиологический профиль этой пострадавшей 22 октября.
Рис. 5.17.
Траектория динамики состояния пострадавшей М. в системе функционального компьютерного мониторинга
.
Видно, что минимальная дистанция в этот период определяется до кластера “гиповолемических нарушений”, что и проявляется прежде всего в резком усилении экстракции кислорода тканями, увеличении артерио-венозного градиента, увеличении потребления кислорода до 200 мл/м2 . Таким путем достигается компенсация сниженного уровня транспортного агента — гемоглобина. Необходимо подчеркнуть, что в этот период у пострадавшей выражены признаки синдрома системной воспалительной реакции за счет развития пневмонии, а микробиологические исследования крови на стерильность роста микрофлоры не выявили. На рис. 5.18 представлен патофизиологический профиль этой пострадавшей на следующий день после восполнения кровопотери. Показатели, необходимые для его расчета, были получены в ходе повторных микробиологических исследований. Как следует из представленного графика, дистанция до профиля “метаболических нарушений” становится минимальной, а отношение С/В достигает 5.8. В этот же период были получены положительные результаты микробиологических исследований крови — в посевах обнаружен St. epidermidis.
