Щитовидная железа

Из аномалий формы можно отметить наличие добавочной пира­мидальной доли, отходящей от перешейка или от одной из боко­вых долей железы в краниальном направлении. Верхний конец добавочной доли может быть связан с подъязычной костью.

Очень редко встречается полное врожденное отсутствие железы при кретинизме. Чаще отсутствие железы связано с оперативным ее удалением. Но, за редким исключением, всегда остается хотя бы небольшой ее участок.

Маленькая атрофичная железа обычной формы встречается у пожилых людей и у истощенных больных, в том числе с алиментарной кахексией. Иногда атрофия вторичная при дисфункции других эндокринных желез, в первую очередь гипофиза при гипопитуитаризме. Также нередко атрофия железы бывает при пора­жении надпочечников с явлениями аддисонизма.

Гораздо чаще встречается или диффузное равномерное, или асимметричное, или узловатое увеличение железы. Симметричное и равномерное увеличение железы, чаще не очень резкое, наблю­дается при гиперплазии ее с усилением функции. Это может быть преходящее увеличение, связанное с беременностью, любым стрессом. Иногда такое увеличение сопровождает каждую менст­руацию, иногда встречается у девушек в период полового созре­вания, реже у юношей. Преходящее увеличение редко бывает значительным, чаще железа достигает верхней границы нормы, т. е. массы в 35—40 г.

Равномерное увеличение железы с массой более 40 г наблюда­ется при базедовой болезни. Поверхность железы при этом заболе­вании имеет слегка заметную дольчатость, часто с хорошо выра­женной сетью расширенных полнокровных сосудов. Это полнокро­вие, связанное с функциональной активностью, заметно и на разре­зе — ткань железы темно-красная, несколько плотнее обычной, мясистая. Иногда, кроме легкой долъчатости, видны очерченные мелкие округлые узелки. Ткань на разрезе не имеет обычного полупросвечивающего вида, обусловленного наличием коллоида, как в нормальной железе. Такой вид железа имеет в случаях нелеченой базедовой болезни. Если же было применено длитель­ное лечение, то железа может выглядеть во всех отношениях нор­мальной.

Достаточно равномерное диффузное увеличение железы на­блюдается в ранних фазах развития эндемического (йоддефицитного) зоба у молодых лиц. В отличие от базедовой струмы ткань такого зоба не отличается полнокровием, железа мягкая, ткань ее светлее, полупросвечивающая, похожа на ткань нормальной железы, хотя и с более выраженной дольчатостью.

Равномерное увеличение железы может быть обусловлено ее дистрофическими изменениями. В частности, диффузное увеличе­ние характерно для редко встречающегося липоматоза железы (аденолипоматоз).

Из дистрофических процессов в железе с нерезким увеличени­ем ее массы упомянем случаи гемосидероза, гемохроматоза ткани ее. Паренхима железы при этом имеет бурый цвет. Накопление железосодержащего пигмента наблюдается иногда при хрониче­ских гемолитических состояниях, при многократных переливани­ях крови.

Диффузное увеличение железы без изменения ее формы может быть связано с воспалительными изменениями в ней. В большин­стве случаев это так называемый лимфоцитарный тиреоидит, забо­левание неизвестной этиологии, встречающееся у женщин, преиму­щественно молодых, как и другие болезни щитовидной железы. Железа при этом относительно мягкая, с четкой, неизмененной капсулой, на разрезе однородная, серовато-белая, иногда с желто­ватым оттенком. Железа при лимфоцитарном тиреоидите очень по­хожа или даже неотличима от железы при другом виде ее патоло­гии — при струме Хашимото — лимфоматозной струме. При этой струме на разрезе лишь слегка подчеркнута дольчатость паренхи­мы, встречается она после 40 лет. Железа всегда свободна, спаек, очагов некроза, кровоизлияний нет.

Небольшое увеличение железы иногда наблюдается при эпиде­мическом паротите (свинке), поражающем и другие органы, в частности поджелудочную железу, яичко. При других инфекциях щитовидная железа, кроме неспецифического ответа на инфекцию как на стресс, обычно не поражается. Диффузный гнойный воспа­лительный процесс развивается в щитовидной железе крайне ред­ко, чаще гноеродная инфекция проявляет себя в железе в виде абсцесса или абсцессов, что иногда встречается при септикопиемии.

Имеется еще одна форма относительно диффузного воспаления щитовидной железы — подострый тиреоидит де Кервена, или гигантоклеточный псевдотуберкулезный тиреоидит. Это комбинация неспецифического диффузного и гранулематозного воспаления, возможно вирусной природы. Железа при этом увеличена, иногда неравномерно, асимметрична, неодинаковой плотности, резинистая, как правило, не спаяна с окружающими тканями, капсула ее слегка утолщена. На разрезе центр доли розовато-серый, с жел­товатым оттенком и неправильными границами, окружен нормаль­ной тканью железы. Развивается в основном у женщин среднего возраста. Иногда в анамнезе имеется предшествующее респиратор­ное заболевание. Изредка такой «зоб» бывает при эпидемическом паротите. При воспалительных заболеваниях щитовидной железы обычно увеличены регионарные лимфатические узлы, хотя и не­резко — Изредка диффузно увеличивается железа при злокачественных новообразованиях ее — раке, саркоме, но, как правило, при этом железа имеет явно опухолевый вид с инфильтрацией окружающих тканей. Есть форма высокодифференцированного фолликулярного рака, при котором железа макроскопически не отличается от нор­мальной железы (иногда может быть увеличена). Макроскопиче­ский диагноз основывается на обнаружении метастазов, имеющих такой же вид, как и обычная паренхима железы.

Узлы в железе. По мере развития и роста эндемического зоба в нем появляются узлы различного размера из-за неравномерно­сти гиперплазии железы, иногда кисты, содержащие коллоид. В результате дистрофических изменений образуются кровоизлия­ния различной давности, рубцы и очаги обызвествления. Узлы не­четко инкапсулированы.

Такой же вид имеет железа при узловатом неэндемическом зобе, который может сопровождаться тиреотоксикозом в отличие от эндемического, как правило, эутиреоидного зоба. Эти два вида зоба морфологически неотличимы, хотя и имеют некоторые кли­нические отличия, которые необходимо знать. При дифференци­альной диагностике прежде всего следует учесть место рождения к постоянного жительства больного, чаще больной.

Развитие зоба может быть связано с диетой. Он может раз­виться у лиц, пища которых содержит большое количество каль­ция, но при этом всегда отмечается относительная недостаточность йода. Этот зоб по происхождению близок к йоддефицитному зобу.

Развитие неэндемического зоба бывает ятрогенным, обуслов­ленным длительным применением ряда лекарств. Такими препа­ратами могут быть: парааминосалициловая кислота, резорцин, соединения кобальта, сульфаниламиды и др. Следует выяснить, не получал ли их больной при жизни длительное время.

Сходные узлы, чаще одиночный узел в щитовидной железе, встречаются при аденоме, развивающейся несколько чаще у жен­щин. Отличается от узла при зобе наличием четкой капсулы, уплотнением и сдавленней окружающей паренхимы за предела­ми узла. Размеры аденомы могут достигать нескольких сантимет­ров. На разрезе картина очень пестрая. Ткань простой фоллику­лярной аденомы может быть неотличима от ткани нормальной железы, коричневатая, полупросвечивающая из-за значительного содержания коллоида. При большом скоплении коллоида могут образоваться кисты или одна большая киста, заполненная жела-тинозной или слизевидной желтоватой или буроватой массой. Часто в аденоме имеются вторичные изменения дистрофического характера, как и в узлах зоба, — свежие и старые кровоизлияния, рубцы, очаги обызвествления. Фолликулярная аденома чаще встре­чается после 40 лет. При фетальной, или эмбриональной, аденоме ткань опухоли розовато-серая, иногда с ржавым оттенком, очень мелкими коллоидными кисточками. Папиллярные аденомы харак­терны для более молодого возраста, инкапсулированы они несколь­ко хуже, ткань их на разрезе красно-коричневая зернистая с раз­нокалиберными кистами.

Имеется еще один вид очагового поражения щитовидной желе­зы — так называемая струма Риделя, «железный» зоб, «деревя­нистый» зоб. Встречается очень редко, примерно с равной часто­той у женщин и мужчин в молодом возрасте, как правило, до 40 лет, генез неясен. Железа поражается чаще с одной стороны, иногда часть доли. Пораженные отделы сращены с окружающими тканями, нередки симптомы сдавления трахеи. Ткань железы очень плотна, отсюда название зоба, на разрезе белого или серова­то-белого цвета, слегка волокнистая, похожа на рубцовую ткань, часто трудно отличима от инфильтрирующего рака.

Очень редко встречается туберкулез железы в любой форме: от милиарного в виде просовидных сероватых высыпаний в паренхи­ме до очагов казеозного туберкулеза. Крайне редко встречается сифилитическая гумма с размягчением в центре и выраженным склерозом по периферии.

При дифференциальной диагностике поражений щитовидной железы необходимо учитывать также признаки, указывающие на нарушение ее функции (явления гипо- и гипертиреоза).

Гипофункция щитовидной железы у взрослых выражается микседемой. Внешними проявлениями ее будут: бледность, кремовый оттенок кожных покровов, часто чуть желтоватый или, как утверждают некоторые авторы, «персиковый» цвет, особенно на скулах. Кожа суховата, грубая, утолщенная, так же как и подкож­ная клетчатка. Она тестовата за счет отека. Отеки плотные, не оставляют ямки при надавливании. Лицо несколько одутловато, особенно отечны веки. Характерна алопеция наружных третей бровей. Язык, гортань также отечны. Нередко бывает мегаколон. Сердце дряблое, с расширенными полостями, выпотом в перикар­де. Все эти признаки особенно выражены при первичном гипотиреозе, обусловленном поражением самой щитовидной железы. При вторичном, гипофизарном, гипотиреозе они менее выражены.

Гипотиреоз характерен для лимфоматозной струмы, лимфома-тозного тиреоидита, реже для эндемического йоддефицитного и узловатого зоба, поражения гипофиза с нарушением его функции. Острый гипотиреоз может развиться при субтотальной или тоталь­ной тиреоидэктомии.

При гиперфункции железы с явлениями тиреотоксикоза также имеется ряд внешних признаков. Больные, как правило, понижен­ного питания, даже истощены, часто имеется выраженный экзо­фтальм (очень редко односторонний). Кожа нежная, мягкая, нередко с меланиновой пигментацией. Иногда отмечается алопе­ция в подмышечных впадинах и на висках. У мужчин нередко атрофия скелетных мышц, особенно заметная на плечевом поясе и руках, включая кисти. Иногда имеется увеличение сердца за счет гипертрофии его мышцы и мелкоочагового кардиосклероза, иногда цирроз печени. У пожилых людей нередко подчеркнут остеопороз со снижением высоты тел позвонков, иногда их кол­лапс.

Гипертиреоз, особенно выраженный, наблюдается чаще всего при базедовой болезни, реже при узловатом токсическом зобе, еще реже при аденоме, раке и, как казуистика, при струме яичников (тератоме).