Плевральные полости

Внешний осмотр трупа, перкуссия грудной клетки и исследо­вание брюшной полости позволяют предположить некоторые пато­логические изменения, относящиеся к плевральным полостям, еще до вскрытия последних.

Очень частой находкой, особенно у пожилых, являются спайки между листками плевры и очаговые утолщения, особенно на вис­церальном листке. Это «отголоски» бывших ранее воспалительных процессов в легком и плевре, о которых больной мог не знать или забыть. Спайки могут бить единичными, располагаться в разных отделах, часто в области верхушек легких. В последнем случае они обычно сочетаются с рубцами в верхних сегментах легкого, иногда со следами туберкулезного процесса, большей частью неактивного, цирротического. Изолированные спайки могут остаться после неспецифической плевропневмонии, инфаркта легкого, «спонтанных» разрывов легкого с пневмотораксом, травматических повреж­дений легкого и грудной клетки, например, переломов ребер.

Обширные плоскостные сращения всегда указывают на быв­шие в плевральной полости диффузные воспалительные измене­ния, чаще всего выпотной плеврит. Чем мощней спайки, чем тол­ще листки плевры, тем больше было фибрина в плевральной полости, больше материала, подвергшегося организации. Самые - тяжелые формы облитерации плевральной полости бывают после перенесенной эмпиемы плевры. Иногда толщина сросшихся лист­ков достигает нескольких сантиметров, разделить их невозможно, легкое приходится острым путем извлекать из грудной клетки вместе с обоими листками плевры. В этих утолщенных листках нередко можно обнаружить отложения солей кальция, изредка

настоящую кость. Если сращения обусловлены старым туберку­лезным процессом, то нередко имеются остаточные полости, содер­жащие казеозные массы. Похожие кашицеобразные массы могут оставаться и после излеченной эмпиемы плевры другой этиологии.

Нерезкое диффузное утолщение плевральных листков с блес­тящей поверхностью в сочетании с такими же изменениями брю­шины и перикарда характерно для идиопатического полисерозита, а изолированный фиброз плевры такого же характера может остаться после ревматического экссудативного плеврита или плев­рита при других коллагенозах.

Скопление газа, глазным образом воздуха, в плевральной по­лости — нередкая находка. Пневмоторакс может образоваться вследствие прорыва газа из органов, содержащих воздух (эндоген­ный пневмоторакс), при каком-либо деструктивном процессе в них или в результате проникающего ранения грудной клетки, искус­ственного введения воздуха в плевральную полость с лечебной целью (экзогенный пневмоторакс). Нередки случаи «спонтанно­го» пневмоторакса, т. е. развивающегося без явной причины. Это чаще всего происходит при разрыве эмфизематозного пузыря лег­кого, надрыве легочной паренхимы в зоне межплевральной спай­ки при резком движении, сотрясении грудной клетки, даже при резких кашлевых толчках. Изредка «спонтанный» пневмоторакс может развиться при диагностированном при жизни туберкуле­зе, «кистозном» легком, абсцессе легкого.

Если до вскрытия грудной клетки не выявили наличия пневмо­торакса путем перкуссии и не произвели водяную пробу, то по не­которым косвенным признакам можно заподозрить наличие прижизненного скопления газа в плевральной полости. Если это «чистый» пневмоторакс, без жидкости в полости, то оба листка плевры будут выглядеть тусклыми, суховатыми, а легкое, если оно не сращено с париетальной плеврой, будет коллабировано, поджато к воротам. Коллапс может быть неполным, если в плевральной полости имеются сращения. Особенно резко выражен коллапс, час­то со смещением средостения в противоположную сторону, при наличии клапанного, напряженного пневмоторакса. При таком пневмотораксе во время проведения водяной пробы воздух под дав­лением выходит из прокола.

При обнаружении пневмоторакса необходимо определить ис­точник, причины его развития, найти отверстие, через которое воз­дух проник в плевральную полость. Для этого в первую очередь производят тщательный осмотр поверхности легкого, при этом иногда удается найти дефект висцеральной плевры. В зоне дефек­та обычно имеются небольшие кровоизлияния, иногда следы пато­логического процесса в паренхиме легкого. Газ может проникнуть в плевральную полость из крупных воздухоносных путей — тра­хеи, бронхов, а также из пищевода при повреждении их. Такие повреждения могут быть воспалительной, опухолевой или травма­тической природы. Если у больного перед смертью была произве­дена катетеризация или сделана попытка катетеризации крупных вен шеи, необходимо тщательно осмотреть купол плевральной полости. Иногда развитие пневмоторакса связано с проколом плев­ры и проведением катетера в плевральную полость во время дан­ной манипуляции, что является одним из типичных осложнений катетеризации вен шеи. При этом в куполе соответствующей плев­ральной полости обнаруживают небольшое, часто щелевидное от­верстие с субплевральными кровоизлияниями вокруг него.

Экзогенный пневмоторакс, связанный с проникающей травмой грудной клетки или искусственно наложенный, легко диагности­ровать. Следует, однако, учесть, что эндогенный пневмоторакс может быть результатом травмы. Например, сломанное ребро сво­им острым концом может нарушить целостность легкого. Кроме того, травма инородным телом воздухоносных путей или инстру­ментальная травма может привести к развитию эндогенного пнев­моторакса.

При пневмотораксе, особенно несвежем, нередко в плевральной полости имеется и скопление жидкости, иногда кровянистой, из­редка чистой крови (гемопневмоторакс), иногда серозного харак­тера (гидропневмоторакс). Причины развития пневмоторакса в таких случаях те же. Газ может проникнуть в плевральную по­лость при уже имевшемся скоплении жидкости или выпот может присоединиться вторично.

Редким источником эндогенного скопления газа в плевральной полости может быть пенетрация язвы желудка через диафрагму в плевру с последующей перфорацией язвы или разрыв части же­лудка, находящейся в диафрагмальной грыже. Еще реже газ появ­ляется в результате гнилостного процесса или воспаления в плев­ральной полости, анаэробного плеврита. Гнилостный процесс может развиться при попадании некротических масс в плевраль­ную полость в результате распада опухоли и сообщения с внеш­ней средой. Это может произойти при опухолях пищевода, желуд­ка. Посмертное расплавление стенки желудка может распростра­ниться на диафрагму, чаще левую ее половину, с проникновением газа и грязно-зеленой жидкости с резким кислым запахов в плев­ральную полость. При этом аутолитические изменения обнаружи­вают и на поверхности коллабированного легкого.

Как и в других серозных полостях, жидкость бывает трех ви­дов: транссудат — жидкость низкой плотности, с небольшим содер­жанием белка, экссудат — воспалительный выпот, богатый белком, и кровь — в чистом виде или в виде примеси.

Гидроторакс обычно двусторонний, чаще более выраженный справа. Объем прозрачной чуть желтоватой жидкости колеблется в широких пределах.

может встретиться при опухолях женских половых органов. Если имеются спайки в плевральной полости, гидроторакс может иметь ограниченный характер в виде скоплений жидкости между плос­костными спайками. Особенно характерно такое ограниченное скопление жидкости в междолевых щелях, которое рентгенологи­чески при жизни могло быть принято за опухоль легкого. Сами спайки при гидротораксе обычно отечные, полупрозрачные, чуть желтоватого цвета. Небольшое скопление серозной жидкости в плевральных полостях иногда образуется при просачивании асцитической жидкости через лимфатические сосуды диафрагмы. При большом напряженном асците может произойти внезапный про­рыв жидкости в полость плевры через щели, образовавшиеся в диафрагме между мышечными пучками ее. Скопление жидкости может быть обусловлено блокадой лимфатических путей плевры или лимфатических коллекторов, например, при метастатическом поражении их или при закупорке верхней полой или непарной вены. В плевральной полости может накапливаться лимфа с эмульгированным в ней жиром — белесоватая, от опалесцирующей до сливкообразной. Жидкость обычно без запаха, при отстаивании ее в верхнем слое образуется слой «сливок». Это хилоторакс. Он чаще развивается в результате закупорки или повреждения груд­ного лимфатического протока, иногда в результате сдавления его увеличенными лимфатическими узлами заднего средостения. При обнаружении хилоторакса, как и при хилезном асците, можно про­извести ряд проб у секционного стола для уточнения характера жидкости. Жидкость воспринимает жировые красители, имеет вы­раженную щелочную реакцию, при добавлении к ней жирорастворителей просветляется. Этим хилезная жидкость отличается от псевдохилезного выпота, представляющего собой суспензию белко­вых частиц с примесью жироподобных веществ (холестерина, ле­цитина).

Иногда в плевральной полости накапливается богатый белком выпот — экссудат. Плевральные листки при этом обычно полно­кровны, часто с петехиями, тускловаты из-за нежного налета фиб­рина или более мощных фибринозных наложений. В этих случаях мы вправе говорить о плеврите. В большинстве случаев плеврит является вторичным, чаще всего развивается в ответ на пораже­ние легочной ткани. Реже бывает при токсикозах, травме, уремии, опухолях плевры. О плеврите мы вправе говорить даже в тех слу­чаях, если свободной жидкости нет или очень мало. Такой плев­рит называют «сухим». Название это условно, так как имеет мес­то сбалансированная экссудация с резорбцией жидкой части выпота и отложением белков, преимущественно фибрина. «Сухой» плеврит характерен для неосложненной пневмококковой пневмо­нии (крупозной), несложненного инфаркта легкого, опухоли лег­кого и плевры, уремии, ревматизма. Встречается он и при тубер­кулезном поражении плевры, а также при закрытой травме грудной клетки. Он может быть как очаговым, так и диффузным. Фиб­ринозный «сухой» плеврах заканчивается обычно организацией фибрина и образованием более или менее распространенных спаек. Иногда фибринозный плеврит может присоединиться к сущест­вующему гидротораксу, что затрудняет его отличие от другой мор­фологической формы выпотного плеврита — серозно-фибринозного. В первом случае обычно имеются причины для развития гидрото­ракса и для развития плеврита — очаги в легком, плевре. Во вто­ром случае — только причины для развития плеврита. Из жидко­сти, удаленной при серозно-фибринозном плеврите, после ее стоя­ния обычно выпадает фибрин в виде свертков. Серозно-фибринозные формы плеврита встречаются чаще, чем фибринозные. При­чины развитии этой формы плеврита те же. Наиболее распростра­ненная причина у больных до 40-летнего возраста — инфекцион­ные процессы в легком, после — опухолевые процессы. Изредка, особенно у молодых лиц, имеется одно - или двусторонний серозно-фибринозный плеврит без каких-либо видимых причин. Это идиопатический серозно-фибринозный плеврит. На вскрытии встреча­ется довольно редко, но в анамнезе у больных отмечается, иногда повторно. Катамнестический анализ обычно показывает, что через 5 лет после идиопатического плеврита в 30—50% случаев выяв­ляется активный туберкулез легких. В связи с этим при обнару­жении необъяснимого серозно-фибринозного плеврита необходимы тщательные поиски туберкулезного очага в организме, главным образом в легких, в лимфатических узлах средостения и других местах. Часть идиопатических плевритов связана с другими ин­фекциями, в основном вирусными. При атаке ревматизма иногда наблюдается выпотной плеврит еще до появления других клини­ческих признаков ревматизма. Выпот в этом случае небольшой, серозного характера с низкой относительной плотностью и низким содержанием глюкозы (0,5—0,8 ммоль/л). Заканчивается ревмати­ческий плеврит обычно склерозом плевры. Такого же характера и с теми же последствиями бывает плеврит при склеродермии и си­стемной красной волчанке. Выпот с низкой удельной плотностью обычен для полисерозита, возникающего при риккетсиозных забо­леваниях, болезни Конкато в начальной фазе. При длительно существующем неинфицированном пневмотораксе также может быть небольшое скопление серозного экссудата с налетом фибрина на плевре.

Плеврит может быть гнойным с самого начала либо в резуль­тате присоединения гнойной инфекции к серозно-фибринозному плевриту. В гнойном экссудате всегда содержится значительное количество фибрина и при ликвидации процесса обычно остаются грубые спайки. Иногда между ними сохраняются полости, содер­жащие сгустившийся гной. Особенно часто ограниченные полости остаются у основания легкого, у ворот и в междолевых щелях. Этиологическим агентом гнойного процесса являются гноеродные кокки, грамотрицательные бактерии, грибы и другие микроорга­низмы. Наиболее частым источником нагноения является легкое— прорыв в плевру микро - или макроабсцесса, туберкулез. Инфицирование плевральной полости нередко происходит из средостения при гнойном медиастинита. Гнойный плеврит может явиться след­ствием травмы грудной клетки (чаще открытой), хирургического вмешательства или развиться в результате перехода воспаления из гнойного очага в тканях грудной клетки, например, при остеомие­лите ребра. В редких случаях гнойный плеврит обусловлен гемато­генным заносом инфекции из отдаленных органов и тканей. Воз­можен прорыв гноя из поддиафрагмального пространства, напри­мер, при абсцессе печени, чаще ее правой доли. (Из левой доли печени абсцесс чаще прорывается в перикард.) В левую плевральную полость возможен прорыв гнойного очага из области поджелудочной железы. Гнойный плеврит иногда осложняется образованием метастатических гнойных очагов в ЦНС. Инфекция в этих случаях проникает по типу ретроградной эмболии через межреберные и позвоночные вены, иногда в виде инфицирован­ных тромбоэмболов.

При любом выпотном плеврите может быть примесь крови к экссудату. Такой геморрагический плеврит особенно характерен для опухолевого, туберкулезного поражения плевры, бывает и при массивных геморрагических инфарктах легкого. Примесь крови имеется также при сопутствующем геморрагическом диатезе.

Несколько слов о туберкулезном плеврите. Он может проявить­ся в любой морфологической форме — от «сухого» фибринозного до гнойного, гнойно-геморрагического и даже со скоплением тво­рожистых масс. Туберкулезный плеврит чаще развивается на фоне имеющегося очага в паренхиме легкого. В этих случаях происхо­дит непосредственное обсеменение плевры бактериями из некро­тического очага в легком. В плевре образуется то или иное коли­чество милиарных бугорков, прикрытых пленкой фибрина, но ясно различимых при снятии ее. Изредка могут образоваться более круп­ные туберкуломы с казеозом. Редкой формой туберкулезного плев­рита является «жемчужница» — образование множественных, час­то свисающих на ножке, с гладкой блестящей поверхностью узел­ков в несколько миллиметров диаметром, содержащих казеозные массы в центре. Исходом туберкулезного плеврита обычно являют­ся значительные сращения, иногда полная облитерация плевраль­ной полости, среди которых могут сохраниться творожистые и обызвествленные массы.

Скопление крови в плевральной полости — гемоторакс — чаще всего является результатом травмы грудной клетки с повреждени­ем сосудов, часто межреберных артерий, разрывом легкого. Может быть обусловлен разрывом аорты, нередко по типу расслаивающей аневризмы ее. Встречались случаи вливания крови в плевральную полость при попытке катетеризации подключичной вены в резуль­тате ошибочного введения катетера в плевральную полость. Мас­сивный гемоторакс часто является непосредственной причиной смерти больных. Небольшое скопление неэвакуированной крови в плевральной полости нередко нагнаивается.

Кисты в плевральных полостях могут быть в виде мелких узел­ков, несколько напоминающих туберкулезный бугорки, в центре содержащих полости, заполненные серозной жидкостью. Размеры этих кисточек небольшие (1—3 мм), лишь изредка отдельные узелки-кисты достигают нескольких сантиметров. В этом случае их стенка построена из довольно грубой волокнистой плотной тка­ни. Это так называемые метапластические мезотелиальные кисты.

Среди крупных кист могут встретиться кисты воспалительного происхождения, они часто многокамерные, редко бывают множе­ственными. Образуются они в ходе плеврита и содержат прозрачную серозную жидкость. В виде кисты, иногда спаянной с париетальной плеврой, можно наблюдать крупные эмфизематозные пузыри — булли. Как правило, они групповые, содержат воздух и очень редко наполнены жидкостью. Увеличиваясь в размере, они могут сдавливать и оттеснять остальное легкое.

В плевральной полости можно обнаружить, хотя и очень редко, различные инородные тела, иногда обломки игл, катетеров, тампоны, осколки, пули. Можно встретить и паразитов, в частности I пузыри эхинококка, как правило, в сочетании с эхинококкозом других органов. После перенесенного плеврита могут остаться гиалинизированные свободно лежащие плотные округлые тела, иногда диаметром до нескольких сантиметров.

В плевре нередко имеются метастазы опухолей в виде мелких и крупных множественных узлов, иногда типа ракового лимфан­гоита, при котором очень хорошо контурируются лимфатические сосуды висцеральной плевры в виде четкой белесоватой сети и мелких белесоватых узелков. Такие метастазы особенно характер­ны для некоторых форм рака молочной железы.

Единственной первичной опухолью плевры является мезотелиома. Она полиморфна — го в виде изолированных узелков, то в виде сплошного утолщения листков плевры, иногда обоих, но может быть и в виде одиночного узла на ножке. Поверхность разреза белесоватая или серо-розовая. На разрезе нередко видны мелкие кисточки и щели, заполненные прозрачной или геморрагической жидкостью. Диагноз мезотелиомы плевры анатомически поставить можно лишь в том случае, если полностью исключается возмож­ность метастатического поражения ее и нигде не обнаружен очаг злокачественной опухоли. При дифференциальном диагнозе следу­ет учитывать анамнез жизни больного, его профессию, так как развитие мезотелиомы иногда связано с асбестовом — профессио­нальным пневмокониозом, развивающимся у работников, контак­тирующих с асбестом.

Затем извлекают внутренние органы для дальнейшего изуче­ния.

Обычно, если нет противопоказаний, рекомендуется исследо­вать внутренние органы в комплексах.