<<
>>

Перикард

Самым объемистым органом средостения является сердце, облаченное в свою сорочку - перикард. Иногда при резко выраженной эмфиземе передние края легких заходят на пери­кард, почти смыкаясь друг с другом.

В этих случаях, если вскрытие производится через не­сколько часов, на наружном листке перикарда можно видеть желтовато-бурые пергаментно­го вида пятна подсыхания. Такие же пятна появляются на перикарде при эмфиземе средосте­ния.

Невскрытый перикард в норме довольно плотно облегает сердце, повторяя его контуры, содержит несколько миллилитров прозрачной бесцветной или чуть-чуть желтоватой жидко­сти. Если труп вскрывают спустя много часов после смерти с признаками разложения, жид­кость может стать мутноватой или буроватой.

Очень редко бывают врожденные дефекты перикарда, которые клинически проходят бессимптомно. Это может быть отсутствие перикарда или левой половины его, реже встреча­ется небольшое отверстие в левой половине и совсем редко - отсутствие правой половины перикарда. Иногда через дефект в перикарде пролабирует ушко предсердия. Эти дефекты пе­рикарда часто сочетаются с другими пороками - дефектами межпредсердной перегородки, персистирующим артериальным протоком и др. Нередко пороки развития перикарда сочета­ются с врожденной диафрагмальной грыжей. Из других врожденных пороков развития пери­карда могут встретиться кисты и дивертикулы его.

Иногда на вскрытии может удивить необычный цвет листков перикарда. В нем, как и в брюшине, могут откладываться различные пигменты. Ими могут быть дериваты кровяного пигмента - гемосидерин, гемомеланин и др. Тогда перикард приобретает окраску от светло­бурой до аспидной (псевдомеланоз). Такое изменение окраски указывает на то, что в полости перикарда была кровь, может быть даже очень давно. Изредка можно увидеть очень мелкие черные точечки или нежную черную сеточку на перикарде - антракоз.

Это может произойти или вследствие заноса частиц угля по лимфатическим путям, или в результате непосредствен­ного прорыва и опорожнения в полость перикарда антракотических лимфатических узлов средостения.

Если в полости перикарда накапливается жидкость или газ, то он приобретает шаровид­ную форму, контуры сердца сглаживаются. Если это кровь, то она просвечивает сквозь тонкий наружный листок перикарда, который становится синеватым. Если в полости перикарда жид­кость и газ, то через перикард видны плавающие в жидкости пузыри, чаще один крупный пу­зырь.

Скопление жидкости может иметь характер транссудата или экссудата. Может быть в полости чистая кровь, обычно со сгустками. Накопление транссудата, прозрачной почти бес­цветной жидкости, - гидроперикард - наблюдается, как правило, при общих отеках различно­го генеза и может достигать сотен миллилитров. Наличие транссудата в полости перикарда характерно также для микседемы и тяжелых форм анемии. Изолированное скопление про­зрачной жидкости в полости перикарда бывает при перикардите - серозном перикардите. При нем иногда можно видеть выпадение фибрина в виде взвешенных полупрозрачных свертков. «Чистого» серозного перикардита не бывает. Всегда в выпоте содержится значи-

тельное количество белков, в том числе фибриногена, выпадающего в виде нежных фибрино­вых нитей или пленки. Это не всегда видно, но при пальпации сердца и внутренней поверхно­сти перикарда ощущается своеобразный скрип.

Самой частой разновидностью экссудата при перикардитах является серозно-фибриноз­ный выпот, который в зависимости от соотношения белков и жидкой части может выглядеть то фибринозным («сухой» перикардит), то «чисто» серозным. Серозно-фибринозный пери­кардит бывает при многих инфекционных и неинфекционных процессах как реакция на све­жую травму и как посттравматическое осложнение, при уремии, инфаркте миокарда (pericarditis epistenocardica) и других заболеваниях. Фибринозный перикардит может быть очаговым и диффузным. Следует отметить, что более массивное выпадение фибрина в виде нитей и пленок бывает на висцеральном листке перикарда.

Даже при диффузном фибриноз­ном перикардите основная масса фибрина располагается на эпикарде. Очаговый фибриноз­ный перикардит чаще всего встречается при повреждении миокарда, в частности при инфарк­те его. Эпикард в зоне инфаркта тусклый, несколько полнокровный, иногда с петехиями, фиб­рин снимается ножом. Такой же очаговый перикардит может быть и при тупой травме серд­ца, ушибе его, открытом массаже. Очаговый фибринозный перикардит быстро превращается в диффузный, чаще серозно-фибринозный, чем «чисто» фибринозный. Диффузный фибриноз­ный перикардит с небольшим количеством жидкости характерен для уремии. Однако в на­стоящее время этот клинический и морфологический признак уремии встречается на вскры­тии все реже и реже. Сходный перикардит изредка бывает и при ревматизме: на обоих лист­ках видны наложения фибрина, более мощные на эпикарде, где они имеют шероховатую по­верхность, часто волнистую и с множеством нитей. Это «волосатое сердце». В свежих случаях ревматического перикардита иногда поверхность листков перикарда приобретает характер­ный вид «разнятого бутерброда» (хлеба с маслом). При ревматическом перикардите всегда имеется поражение миокарда и эндокарда, т. е. панкардит. При рецидивах вместе с таким фибринозным перикардитом часто видны спайки между листками перикарда, оставшиеся от предыдущих атак.

Серозно-фибринозный перикардит встречается при многих острых инфекционных забо­леваниях, как бактериальных, так и вирусных, при опухолевых поражениях перикарда, пер­вичных и метастатических. Такой же перикардит характерен и для острого неспецифического доброкачественного перикардита или идиопатического перикардита. Эта форма перикарди­та, возможно, вирусной этиологии, чаще развивается у молодых мужчин. Иногда в недавнем анамнезе у них имелось острое респираторное заболевание. Серозно-фибринозный перикар­дит бывает, кроме того, при травматических поражениях сердца и перикарда, как тупых, так и проникающих, в том числе при оперативных вмешательствах на них. При травматическом пе­рикардите нередко имеется примесь крови в выпоте.

Особый тип перикардита возникает че­рез 2 нед и более после произведенных операций на сердце и перикарде. Его развитие свя­зывают с аутоиммунным механизмом. Это посткардио-томический синдром, посткомиссуро­томический синдром.

Более редкая разновидность выпота, «серозная», встречается при всех перечисленных выше заболеваниях в ранних стадиях, несколько чаще при идиопатическом перикардите, пе­рикардитах вирусной этиологии, метастатическом опухолевом поражении перикарда, при коллагенозах, в начальной стадии идиопатического полисерозита, при риккетсиозных инфек­циях, в частности цуцугамуши, при которой полисерозит является характерной чертой болез­ни. Из группы коллагенозов наиболее часто перикардит бывает при системной красной вол­чанке, иногда узелковом периартериите, редко при склеродермии. Серозный или серозно­фибринозный выпот бывает при склеродерме, но при этом в отличие от склеродермии, нет поражения внутренних органов, пигментации и кальциноза кожи, отеков на кистях и стопах. Иногда серозный перикардит наблюдается и при синдроме Рейтера вместе с другими прояв­лениями его - поражением глаз (конъюнктивит, эписклерит), мочеполовых органов (уретрит, пиелит и др.), суставов. Синдром значительно чаще встречается у мужчин среднего возраста.

К числу острых перикардитов принадлежат острые гнойные перикардиты, изредка гной­но-фибринозные. Это, как правило, перикардиты бактериальной природы, почти всегда вто­ричные. Вначале серозные поверхности покрыты тонким слоем липкого желтоватого слизи­стого экссудата, затем накапливается гнойный мутный выпот различной густоты, иногда с при­месью фибрина. Гнойный процесс может быть ab initio или может серозно-фибринозный пе­рикардит перейти в гнойный. Гноеродная инфекция может проникнуть по кровеносным и лимфатическим сосудам, путем непосредственного контакта или прорыва гноя из прилежа­щих органов. Это может произойти при пневмониях, плеврите, сепсисе, при нагноении лим­фатических узлов средостения, прорыве абсцесса миокарда и печени, из распадающегося ра­ка пищевода и др.

Особенно склонны к прорыву в перикард абсцессы печени, в том числе амебные, которые примерно в 20% осложняются прорывом через диафрагму. Изредка в этио­логии гнойных перикардитов играют роль грибы, в частности актиномицеты. Гнойные пери­кардиты склонны к организации выпота с образованием спаек. В старых случаях среди спаек можно найти гнойные полости с густым содержимым, напоминающим казеозные массы.

Несколько слов о хронических выпотных перикардитах. К ним относятся гранулематоз­ные перикардиты и «холестериновый» перикардит. Из гранулематозных перикардитов самый частый туберкулезный перикардит. Он может быть в любой морфологической форме - от фибринозного до гнойного. При туберкулезном перикардите под слоем фибрина на обоих ли­стках перикарда обнаруживают мелкие бугорки, чаще немногочисленные. Иногда среди фиб­рина можно видеть желтовато-белые казеозные массы. Общее количество выпота различное - от нескольких миллилитров до нескольких литров при очень медленном накоплении выпо­та. В поздних стадиях можно обнаружить очаги обызвествления, массивные сращения вплоть до полной облитерации полости перикарда - панцирное сердце.

Другой этиологической причиной гранулематозного хронического перикардита является сифилис. Очень редкий в настоящее время сифилитический перикардит развивается в резуль­тате прорыва гуммы миокарда. В этом случае в полости перикарда также можно обнаружить казеозные массы, но на серозных поверхностях нет типичных бугорков. Достаточно характер­ный тип поражения перикарда бывает при сифилитическом аортите. При этом перикард, по­крывающий внутриперикардиальную часть аорты, тусклый полнокровный, а между ним и па­риетальным перикардом имеются множественные нежные спайки в виде нитей, выпота обычно очень немного. Такая же картина может быть и при других видах аортита. Изредка гранулематозный перикардит встречается при ревматоидном артрите, но чаще, примерно в 40% случаев, при этом заболевании имеются только изолированные спайки в полости пери­карда.

При всех разновидностях выпотных перикардитов возможна примесь крови к экссудату.

Наиболее характерна примесь крови при перикардитах, сопровождающих инфаркт миокарда, особенно при лечении последнего антикоагулянтами, при травматических перикардитах, ре­же опухолевых и уремическом. Кровь примешивается к экссудату также при геморрагических диатезах и после проведенных диагностических и лечебных пункций. В исходе перикардита с примесью крови в экссудате, кроме упомянутой выше особой пигментации, можно встретить своеобразную морфологическую форму - «холестериновый» перикардит. При этом в полости перикарда среди других компонентов экссудата обнаруживают желтоватые полупрозрачные кристаллические массы холестерина.

Кроме примеси к экссудату, кровь может скопиться в полости перикарда. Это гемопери­кард. Самой частой причиной гемоперикарда является разрыв инфарцированной мышцы сердца. На втором месте среди причин гемоперикарда стоит внутриперикардиальный разрыв аорты. Он может быть в двух вариантах - «спонтанный надклапанный» либо разрыв аневриз­мы этого отдела аорты, иногда расслаивающего типа. Встречались случаи разрыва аневризм венечных артерий. Одной из причин развития гемоперикарда, не говоря о проникающих ра­нениях, может быть диагностическая или терапевтическая пункция перикарда и сердца. В слу­чае «чистого» гемоперикарда обычно масса крови и свертков не превышает 250-300 г.

Все выпотные формы перикардитов, а также гемоперикард могут явиться причиной там­понады полости перикарда с нарушением деятельности сердца. При быстром поступлении крови тампонада может развиться уже при накоплении 250-300 мл крови, что наблюдается обычно при разрывах сердца. При перикардитах объем выпота может превышать 600 мл. Ес­ли происходит очень медленное накопление жидкости, объем ее может достигать несколь­ких литров. Если смерть произошла от тампонады, то имеются признаки нарушения перифе­рического кровообращения с резким набуханием печени, селезенки, крупных вен.

Исходом многих форм перикардита, особенно гнойных, фибринозных, и геморрагиче­ских, является образование спаек между листками перикарда от легких синехий до плотных сращений, иногда сплошных. Одиночные спайки обычно клинического значения не имеют, так же как и так называемые молочные пятна эпикарда, происхождение которых неясно. По­следние представляют собой четко ограниченные блестящие неправильно округлой формы белые пятна на эпикарде, не проникающие в миокард. Пятно или (реже) пятна размером 1-3 см чаще располагаются на передненижней поверхности правого желудочка сердца.

Массивные сращения листков перикарда, нарушающие деятельность сердца, лосят на­звание «констриктивный перикардит». Среди сращений могут оставаться карманы, заполнен­ные выпотом различного характера. Оба листка перикарда резко утолщены, плотные, гиалинизированные, иногда с очагами обызвествления. Подобная картина получила название «панцирное сердце». Констриктивный перикардит сопровождается резкими нарушениями ге­модинамики за счет сдавления устьев полых вен, проходящих через перикард. Это выражает­ся в хроническом застое крови в большом круге с развитием гепато- и спленомегалии и не­редко с фиброзным перигепатозом и асцитом, отеками нижней, иногда и верхней половины туловища. Такая комбинация называется синдромом Пика. Смерть от недостаточности крово­обращения, связанной с констриктивным перикардитом, характеризуется отсутствием отека легких. Аналогичная картина развивается в исходе болезни Конкато, т. е. идиопатического по­лисерозита.

При всех формах перикардитов, как острых, так и хронических, воспалительный и фиб­розный процесс может распространиться и на средостение, содержащиеся в нем органы, на ткани грудной стенки.

Опухоли. Чаще встречаются метастатические опухоли, распространяющиеся из органов средостения и легких или по крови и лимфе из отдаленных органов. Очень редко встречается первичная мезотелиома перикарда. Как при первичных, так и метастатических опухолях пери­карда имеется выпотной перикардит, часто с примесью крови.

Как казуистика в перикарде могут быть обнаружены паразиты - эхинококки, цистицерк, трихины, выпавшие из миокарда.

При разрыве пищевода инородным телом последнее может попасть и в полость пери­карда. Кроме того, в полости можно найти округлые слоистые тельца, подобные нередко об­наруживаемым в брюшной полости, - гиалинизированные и «обкатанные» сверточки фибри­на или частицы отшнуровавшейся жировой ткани эпикарда.

Обнаружение газа в полости перикарда - редкость. Это может произойти при прорыве органа, прилежащего к перикарду, - легкого, пищевода, изредка желудка (через диафрагму). Причиной такого прорыва может быть распад опухоли, пенетрирующая язва.

Газ в полости перикарда может появиться также в результате анаэробной инфекции или в результате гнилостных процессов.

<< | >>
Источник: Калитеевский П. Ф.. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 1987

Еще по теме Перикард:

  1. Перикардит
  2. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
  3. Болезни перикарда
  4. ПЕРИКАРДИТ
  5. Классификация кардиомиопатий, миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита
  6. Перикардит
  7. Перикардит
  8. Воспаление околосердечной сумки (перикардит)
  9. Болезни перикарда
  10. Перикардит
  11. Тампонада сердца: острый перикардит. Другие болезни перикарда. Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
  12. Констриктивный перикардит и тампонада сердца
  13. Выпот в полость перикарда
  14. ПЕРИКАРДИТЫ
  15. Перикард
  16. Перикард
  17. Выпотные перикардиты