Перикард
Самым объемистым органом средостения является сердце, облаченное в свою сорочку — перикард. Иногда при резко выраженной эмфиземе передние края легких заходят на перикард, почти смыкаясь друг с другом.
В этих случаях, если вскрытие производится через несколько часов, на наружном листке перикарда можно видеть желтовато-бурые пергаментного вида пятна подсыхания. Такие же пятна появляются на перикарде при эмфиземе средостения.Невскрытый перикард в норме довольно плотно облегает сердце, повторяя его контуры, содержит несколько миллилитров прозрачной бесцветной или чуть-чуть желтоватой жидкости. Если труп вскрывают спустя много часов после смерти с признаками разложения, жидкость может стать мутноватой или буроватой.
Очень редко бывают врожденные дефекты перикарда, которые клинически проходят бессимптомно. Это может быть отсутствие - перикарда или левой половины его, реже встречается небольшое отверстие в левой половине и совсем редко — отсутствие правой половины перикарда. Иногда через дефект в перикарде пролабирует ушко предсердия. Эти дефекты перикарда часто сочетаются с другими пороками — дефектами межпредсердной перегородки, персистирующим артериальным протоком и др. Нередко пороки развития перикарда сочетаются с врожденной диафрагмальной грыжей. Из других врожденных пороков развития перикарда могут встретиться кисты и дивертикулы его.
Иногда на вскрытии может удивить необычный цвет листков перикарда. В нем, как и в брюшине, могут откладываться различные пигменты. Ими могут быть дериваты кровяного пигмента — гемосидерин, гемомеланин и др. Тогда перикард приобретает окраску от светло-бурой до аспидной (псевдомеланоз). Такое изменение окраски указывает на то, что в полости перикарда была кровь, может быть даже очень давно. Изредка можно увидеть очень мелкие черные точечки или нежную черную сеточку на перикарде — антракоз.
Это может произойти или вследствие заноса частиц угля по лимфатическим путям, или в результате непосредственного прорыва и опорожнения в полость перикарда антракотических лимфатических узлов средостения.Если в полости перикарда накапливается жидкость или газ, то он приобретает шаровидную форму, контуры сердца сглаживаются. Если это кровь, то она просвечивает сквозь тонкий наружный листок перикарда, который становится синеватым. Если в полости перикарда жидкость и газ, то через перикард видны плавающие и жидкости пузыри, чаще один крупный пузырь.
Скопление жидкости может иметь характер транссудата или экссудата. Может быть в полости чистая кровь, обычно со сгустками. Накопление транссудата, прозрачной почти бесцветной жидкости, — гидроперикард — наблюдается, как правило, при общих отеках различного генеза и может достигать сотен миллилитров. Наличие транссудата в полости перикарда характерно также для микседемы и тяжелых форм анемии. Изолированное скопление прозрачной жидкости в полости перикарда бывает при перикардите — серозном перикардите. При нем иногда можно видеть выпадение фибрина в виде взвешенных полупрозрачных свертков. «Чистого» серозного перикардита не бывает. Всегда в выпоте содержится значительное количество белков, в том числе фибриногена выпадающего в виде нежных фибриновых нитей или пленки. Это не всегда видно, но при пальпации сердца и внутренней поверхности перикарда ощущается своеобразный скрип.
Самой частой разновидностью экссудата при перикардитах является серозно-фибринозный выпот, который в зависимости от соотношения белков и жидкой части может выглядеть то фибринозным («сухой» перикардит), то «чисто» серозным. Серозно-фибринозный перикардит бывает при многих инфекционных и неинфекционных процессах как реакция на свежую травму и как посттравматическое осложнение, при уремии, инфаркте миокарда (pericarditis epistenocardica) и других заболеваниях. Фибринозный перикардит может быть очаговым и диффузным. Следует отметить, что более массивное выпадение фибрина в виде нитей и пленок бывает на висцеральном листке перикарда.
Даже при диффузном фибринозном перикардите основная масса фибрина располагается на эпикарде. Очаговый фибринозный перикардит чаще всего встречается при повреждении миокарда, в частности при инфаркте его. Эпикард в зоне инфаркта тусклый, несколько полнокровный, иногда с петехиями, фибрин снимается ножом. Такой же очаговый перикардит может быть и при тупой травме сердца, ушибе его, открытом массаже. Очаговый фибринозный перикардит быстро превращается в диффузный, чаще серозно-фибринозный, чем «чисто» фибринозный. Диффузный фибринозный перикардит с небольшим количеством жидкости характерен для уремии. Однако в настоящее время этот клинический и морфологический признак уремии встречается на вскрытии все реже и реже. Сходный перикардит изредка бывает и при ревматизме: на обоих листках видны наложения фибрина, более мощные на эпикарде, где они имеют шероховатую поверхность, часто волнистую и с множеством нитей. Это «волосатое сердце». В свежих случаях ревматического перикардита иногда поверхность листков перикарда приобретает характерный вид «разнятого бутерброда» (хлеба с маслом). При ревматическом перикардите всегда имеется поражение миокарда и эндокарда, т. е. панкардит. При рецидивах вместе с таким фибринозным перикардитом часто видны спайки между листками перикарда, оставшиеся от предыдущих атак.Серозно-фибринозный перикардит встречается при многих острых инфекционных заболеваниях, как бактериальных, так и вирусных, при опухолевых поражениях перикарда, первичных и метастатических. Такой же перикардит характерен и для острого неспецифического доброкачественного перикардита или идиопати-ческого перикардита. Эта форма перикардита, возможно, вирусной этиологии, чаще развивается у молодых мужчин. Иногда в недавнем анамнезе у них имелось острое респираторное заболевание. Серозно-фибринозный перикардит бывает, кроме того, при травматических поражениях сердца и перикарда, как тупых, так и проникающих, в том числе при оперативных вмешательствах на них. При травматическом перикардите нередко имеется примесь крови в выпоте.
Особый тип перикардита возникает через 2 нед и более после произведенных операций на сердце и перикарде. Его развитие связывают с аутоиммунным механизмом. Это посткардио-томический синдром, посткомиссуротомический синдром.Более редкая разновидность выпота, «серозная», встречается при всех перечисленных выше заболеваниях в ранних стадиях, несколько чаще при идиоматическом перикардите, перикардитах вирусной этиологии, метастатическом опухолевом поражении перикарда, при коллагенозах, в начальной стадии идиопатического полисерозита, при риккетсиозных инфекциях, в частности цуцуга-муши, при которой полисерозит является характерной чертой болезни. Из группы коллагенозов наиболее часто перикардит бывает при системной красной волчанке, иногда узелковом периартериите, редко при склеродермии. Серозный или серозно-фибринозный выпот бывает при склеродеме, но при этом в отличие от склеродермии, нет поражения внутренних органов, пигментации и кальциноза кожи, отеков на кистях и стопах. Иногда серозный перикардит наблюдается и при синдроме Рейтера вместе с другими проявлениями его — поражением глаз (конъюнктивит, эпискле-рит), мочеполовых органов (уретрит, пиелит и др.), суставов. Синдром значительно чаще встречается у мужчин среднего возраста.
К числу острых перикардитов принадлежат острые гнойные перикариты, изредка гнойно-фибринозные. Это, как правило, перикариты бактериальной природы, почти всегда вторичные. Вначале серозные поверхности покрыты тонким слоем липкого желтоватого слизистого экссудата, затем накапливается гнойный мутный выпот различной густоты, иногда с примесью фибрина. Гнойный процесс может быть ab mitio или может серозно-фибринозный перикардит перейти в гнойный. Гноеродная инфекция может проникнуть по кровеносным и лимфатическим сосудам, путем непосредственного контакта или прорыва гноя из прилежащих органов. Это может произойти при пневмониях, плеврите, сепсисе, при нагноении лимфатических узлов средостения, прорыве абсцесса миокарда и печени, из распадающегося рака пищевода и др.
Особенно склонны к прорыву в перикард абсцессы печени, в том числе амебные, которые примерно в 20% осложняются прорывом через диафрагму. Изредка в этиологии гнойных перикардитов играют роль грибы, в частности актиномицеты. Гнойные перикардиты склонны к организации выпота с образованием спаек. В старых случаях среди спаек можно найти гнойные полости с густым содержимым, напоминающим казеозные массы.Несколько слов о хронических выпотных перикардитах. К ним относятся гранулематозные перикардиты и «холестериновый» перикардит. Из гранулематозных перикардитов самый частый туберкулезный перикардит. Он может быть в любой морфологической форме — от фибринозного до гнойного. При туберкулезное перикардите под слоем фибрина на обоих листках перикарда обнаруживают мелкие бугорки, чаще немногочисленные. Иногда среди фибрина можно видеть желтовато-белые казеозные массы. Общее количество выпота различное — от нескольких миллилитров до нескольких литров при очень медленном накоплении выпота. В поздних стадиях можно обнаружить очаги обызвествления, массивные сращения вплоть до полной облитерации полости перикарда — панцирное сердце.
Другой этиологической причиной гранулематозного хронического перикардита является сифилис. Очень редкий в настоящее время сифилитический перикардит развивается в результате прорыва гуммы миокарда. В этом случае в полости перикарда также можно обнаружить казеозные массы, но на серозных поверхностях нет типичных бугорков. Достаточно характерный тип поражения перикарда бывает при сифилитическом аортите. При этом перикард, покрывающий внутриперикардиальную часть аорты, тусклый полнокровный, а между ним и париетальным перикардом имеются множественные нежные спайки в виде нитей, выпота обычно очень немного. Такая же картина может быть и при других видах аортита. Изредка гранулематозный перикардит встречается при ревматоидном артрите, но чаще, примерно в 40% случаев, при этом заболевании имеются только изолированные спайки в полости перикарда.
При всех разновидностях выпотных перикардитов возможна примесь крови к экссудату. Наиболее характерна примесь крови при перикардитах, сопровождающих инфаркт миокарда, особенно при лечении последнего антикоагулянтами, при травматических перикардитах, реже опухолевых и уремическом. Кровь примешивается к экссудату также при геморрагических диатезах и после проведенных диагностических и лечебных пункций. В исходе перикардита с примесью крови в экссудате, кроме упомянутой выше особой пигментации, можно встретить своеобразную морфологическую форму — «холестериновый» перикардит. При этом в полости перикарда среди других компонентов экссудата обнаруживают желтоватые полупрозрачные кристаллические массы холестерина.
Кроме примеси к экссудату, кровь может скопиться в полости перикарда. Это гемоперикард. Самой частой причиной гемопери-карда является разрыв инфарцированной мышцы сердца. На втором месте среди причин гемоперикарда стоит внутриперикардиальный разрыв аорты. Он может быть в двух вариантах — «спонтанный надклапанный» либо разрыв аневризмы этого отдела аорты, иногда расслаивающего типа. Встречались случаи разрыва аневризм венечных артерий. Одной из причин развития гемоперикарда, не говоря о проникающих ранениях, может быть диагностическая или терапевтическая пункция перикарда и сердца. В случае «чистого» гемоперикарда обычно масса крови и свертков не превышает 250—300 г.
Все выпотные формы перикардитов, а также гемоперикард могут явиться причиной тампонады полости перикарда с нарушением деятельности сердца. При быстром поступлении крови тампонада может развиться уже при накоплении 250—300 мл крови, что наблюдается обычно при разрывах сердца. При перикардитах объем выпота может превышать 600 мл. Если происходит очень медленное накопление жидкости, объем ее может достигать нескольких литров. Если смерть произошла от тампонады, то имеются признаки нарушения периферического кровообращения с резким набуханием печени, селезенки, крупных вен.
Исходом многих форм перикардита, особенно гнойных, фибринозных, и геморрагических, является образование спаек между листками перикарда от легких синехий до плотных сращений, иногда сплошных. Одиночные спайки обычно клинического значения не имеют, так же как и так называемые молочные пятна эпикарда, происхождение которых неясно. Последние представляют собой четко ограниченные блестящие неправильно округлой формы белые пятна на эпикарде, не проникающие в миокард. Пятно или (реже) пятна размером 1—3 см чаще располагаются на передненижней поверхности правого желудочка сердца.
Массивные сращения листков перикарда, нарушающие деятельность сердца, носят название «констриктивный перикардит». Среди сращений могут оставаться карманы, заполненные выпотом различного характера. Оба листка перикарда резко утолщены, плотные, гиалинизированные, иногда с очагами обызвествления. Подобная картина получила название «панцирное сердце». Констриктивный перикардит сопровождается резкими нарушениями гемодинамики за счет сдавления устьев полых вен, проходящих через перикард. Это выражается в хроническом застое крови в большом круге с развитием гепато - и спленомегалии и нередко с фиброзным перигепатозом и асцитом, отеками нижней, иногда и верхней половины туловища. Такая комбинация называется синдромом Пика. Смерть от недостаточности кровообращения, связанной с констриктивным перикардитом, характеризуется отсутствием отека легких. Аналогичная картина развивается в исходе болезни Конкато, т. е. идиопатического полисерозита.
При всех формах перикардитов, как острых, так и хронических, воспалительный и фиброзный процесс может распространиться и на средостение, содержащиеся в нем органы, на ткани грудной стенки.
Опухоли. Чаще встречаются метастатические опухоли, распространяющиеся из органов средостения и легких или по крови и лимфе из отдаленных органов. Очень редко встречается первичная мезотелиома перикарда. Как при первичных, так и метастатических опухолях перикарда имеется выпотной перикардит, часто с примесью крови.
Как казуистика в перикарде могут быть обнаружены паразиты — эхинококки, цистицерк, трихины, выпавшие из миокарда.
При разрыве пищевода инородным телом последнее может попасть и в полость перикарда. Кроме того, в полости можно найти округлые слоистые тельца, подобные нередко обнаруживаемым в брюшной полости, — гиалинизированные и «обкатанные» сверточки фибрина или частицы отшнуровавшейся жировой ткани эпикарда.
Обнаружение газа в полости перикарда — редкость. Это может произойти при прорыве органа, прилежащего к перикарду, — легкого, пищевода, изредка желудка (через диафрагму). Причиной такого прорыва может быть распад опухоли, пенетрирующая язва. Газ в полости перикарда может появиться также в результате анаэробной инфекции или в результате гнилостных процессов.
Еще по теме Перикард:
- Перикардит
- БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
- Болезни перикарда
- ПЕРИКАРДИТ
- Классификация кардиомиопатий, миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита
- Перикардит
- Перикардит
- Воспаление околосердечной сумки (перикардит)
- Болезни перикарда
- Перикардит
- Тампонада сердца: острый перикардит. Другие болезни перикарда. Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
- Констриктивный перикардит и тампонада сердца
- Выпот в полость перикарда
- ПЕРИКАРДИТЫ
- Перикард
- Перикард
- Выпотные перикардиты
- Хронические перикардиты
- Перикардиты неревматической этиологии