<<

Патологоанатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение

диагнозов

В СССР впервые в структуре органов здравоохранения возникла патологоанатомическая служба как особая система, деятельность которой направлена на выяснение качества прижиз­ненной диагностики болезней, изучение их этиологии, патогенеза, влияния медицинских ме­роприятий на изменение морфофункциональных сдвигов при заболеваниях и в итоге этого - на осуществление контроля за качеством, своевременностью клинической диагностики и ле­чебно-диагностических мероприятий, т.

е. на повышение уровня общей профессиональной подготовки клиницистов. Особо важное значение имеют патологоанатомические материалы для изучения причин смертности населения страны.

Второй, не менее важной, стороной деятельности патологоанатомической службы явля­ется исследование биоптатов органов и тканей, удаляемых при хирургических операциях, ре­зультаты которого способствуют уточнению клинического диагноза, а нередко являются един­ственным методом, позволяющим выяснить характер заболевания, особенно на ранних эта­пах его развития, уточнить достаточность объема операции, а посредством повторных био­псий установить морфодинамику заболевания и эффект применяемой терапии.

В данной главе мы остановимся на первой из указанных задач, стоящих перед патолого­анатомической службой.

В ходе вскрытия патологоанатом не только отмечает морфологические изменения, но и сопоставляет их между собой и с данными истории болезни. Однако окончательное заключе­ние о сущности обнаруженных патологических процессов, их клинических «эквивалентов», о самой динамике заболевания, его нозологической принадлежности и о причине смерти пато­логоанатом, нередко совместно с клиницистом, делает по окончании вскрытия, составляя па­тологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз и производя затем сопос­тавление клинического и патологоанатомического диагнозов. Нередко окончательное сужде­ние о характере заболевания выносят после ряда дополнительных (гистологических, бакте­риологических, вирусологических, биохимических и др.) исследований материалов, изъятых из трупа.

Составляя патологоанатомический диагноз, патологоанатом исходит из законов фор­мальной и диалектической логики, пытаясь не только установить характер заболевания со всеми его последствиями, приведшими к смертельному исходу, но по возможности выявить этиологию болезни, динамику развития морфологических изменений в их последовательно­сти и связи с прижизненными проявлениями и примененными лечебно-диагностическими мероприятиями и тем патологическим фоном, который часто лежит в основе неблагоприятно­го течения заболевания, вызывая нарушение гомеостаза, резистентности и реактивности ор­ганизма больного.

(* Часть III написана академиком АМН СССР А. В. Смольянниковым)

Особенно важно выяснить воздействие лечебно-диагностических мероприятий, так как современные медицинские вмешательства и многочисленные диагностические приемы в своей совокупности могут резко изменить естественное течение болезни, что обозначают тер­мином «лечебный патоморфоз», и быть не только полезными для данного больного, но и на том или ином этапе заболевания вызвать отрицательный эффект, а иногда и быть причиной смерти.

Таким образом, составление патологоанатомического диагноза включает в себя все эта­пы и звенья познавательного процесса.

Следовательно, составление и формулировка патологоанатомического диагноза - это не формальный акт, а заключение в точную терминологическую форму результатов клинико­анатомического анализа имевшихся у больного проявлений болезни в их динамике, взаимо­связи и зависимости. Диагноз формируется в результате сложного процесса осмысливания обнаруженных фактов, отмеченных клиницистом в ходе заболевания и выявленных при вскрытии морфологических изменений в их сопоставлении. Таким образом, патологоанато­мический диагноз представляет собой конечный этап диагностического процесса, начавшего­ся при первом обращении больного к врачу и завершающегося у секционного стола.

Схема составления патологоанатомического диагноза и терминология диагностических понятий со временем изменяются в соответствии с прогрессом медицины.

Еще в начале XX века в основу составления диагноза ставился, если можно так выразиться, «временной прин­цип», т. е. диагноз начинался с наиболее «старых» из обнаруженных патологических процес­сов и дальше в такой же временной последовательности перечислялись все найденные при вскрытии болезни и патологические процессы. В результате часто заболевание, приведшее к смерти, «терялось» в целом ряде других, менее существенных процессов, в том числе состав­ляющих «архив» ранее перенесенных заболеваний. Естественно, что подобный способ со­ставления патологоанатомического диагноза делал его сугубо морфологическим без учета клинических данных о динамике процесса. Диагноз был неудобен для статистических разра­боток и допускал определенный «произвол» в расстановке обнаруженных изменений.

В середине 20-х годов И. В. Давыдовский предложил другую, рациональную форму со­ставления патологоанатомического диагноза, позволяющую делать его клинико-анатомиче­ским. В основу диагноза он положил разделение всех обнаруженных болезней и патологиче­ских процессов на три категории: основное заболевание, его осложнения и сопутствующие за­болевания. Под основным заболеванием понимается та нозологическая форма, которая сама по себе или через осложнения привела больного к смерти. Под осложнением основного за­болевания принимаются качественные и количественные отклонения от обычного течения болезни, утяжеляющие ее, но стоящие с ней в прямой или косвенной патогенетической связи. При этом часто осложнения могут этиологически отличаться от основного заболевания (на­пример, стафилококковая пневмония, осложнившая течение брюшного тифа). Под сопутст­вующим заболеванием понимают все остальные обнаруженные болезни, а также патологиче­ские процессы, представляющие собой остаточные явления перенесенных ранее болезней.

Патологоанатомический диагноз всегда начинается с формулировки основного заболе­вания - нозологической единицы. До настоящего времени этот принцип остается непоколеб­ленным. В виде исключения основой диагноза может стать синдром, а именно тогда, когда он, явившись основной причиной смерти, еще не получил нозологического «оформления», т.

е. не включен ни в одну нозологическую форму (например, синдром Марфана, Пейтца-Джигерса и др.).

Вслед за основным заболеванием перечисляются (в патогенетической последовательно­сти) его осложнения. В конце диагноза приводится перечень сопутствующих заболеваний и других (например, остаточных) патологических процессов.

Этот порядок составления и формулировки диагноза, как анатомического, так и клини­ческого, до последнего времени не претерпел принципиальных изменений. Он оказался удобным для врачей всех специальностей, для целей медицинской статистики и для админи­стративных органов здравоохранения.

Однако в последние десятилетия в описанную схему составления патологоанатомиче­ского диагноза потребовалось внести некоторые изменения и детализировать само понятие основного заболевания, выделив его варианты. Эти изменения пришлось внести в первую очередь потому, что значительно возросло число множественных заболеваний у одного и то­го же субъекта, находящихся между собой в сложных взаимоотношениях и оказывающих раз­личное влияние на клинические проявления каждой из возникших болезней, имеющих раз­личное патогенетическое и танатогенетическое значение и часто требующих применения раз­личных диагностических и лечебных мероприятий. Причинами увеличения числа множест­венных болезней служат многие факторы современного существования человечества - изме­ненные во многом экологические условия жизни, продление жизни людей, последствия ра­нее неизлечимых, ныне поддающихся лечению болезней, оставляющих, однако, последствия, являющиеся предпосылкой для возникновения новых заболеваний, неблагоприятные по­следствия лечебно-диагностических мероприятий и др. В настоящее время, по некоторым данным, только в 1% случаев у лиц старше 60 лет выявляется одна болезнь. Высказано пред­положение, что ряд болезней комбинируются на основе общих конституциональных особен­ностей организма (координированные болезни) или в связи с тем, что одна болезнь «откры­вает дорогу» другой, снижая резистентность и изменяя реактивность организма (субордини­рованные болезни), некоторые болезни комбинируются между собой случайно.

Взаимоотношение множественных болезней определяется термином «патопластика»: она предполагает суммацию эффекта, ухудшение или улучшение течения одной или несколь­ких совместно развивающихся болезней, изменение, смещение симптомов в клинической картине, нарушение морфологических проявлений, изменение реакции на примененные ле­чебные воздействия, влияние на танатогенез. Отмечено и разное влияние на развитие и тече­ние осложняющих процессов.

Среди множественных болезней особый интерес представляет группа так называемых вторых болезней. Эти болезни, относящиеся к «субординированным», возникают последова­тельно в ходе или после выздоровления от первого заболевания. При этом основой второй болезни могут стать остаточные явления от первой. И. В. Давыдовский одним из первых стал пользоваться понятием «вторая болезнь», вкладывая в него глубокий патогенетический смысл. Он утверждал, что болезни органов - это по существу органные проявления заболева­ний, ведущих к нарушению общих нейрорегуляторных механизмов. Поэтому он применил термин «вторая болезнь» к ряду заболеваний, проявляющихся преимущественно органными поражениями, например, к язве желудка, которую он расценил как вторую болезнь, возник­шую вслед за нарушением нервной регуляции. Он писал: «первую болезнь мы всегда ищем - за пределами желудка, например в полости черепа, в так называемых вегетативных центрах». Нельзя не отметить актуальность такой постановки вопроса и в настоящее время. Однако при подобной интерпретации самого термина речь идет скорее не о «первой» и «второй» болез­нях, а о двух «сортах» одной и той же болезни, например, в случае язвенной болезни о скры­тых где-то «в глубине» пока еще не выявленных структурных изменениях, обозначенных И. П. Павловым как первичные «места полома», и о «внешних», являющихся следствием первых, органных симптомов, создающих хорошо знакомую клинико-анатомическую картину нозоло­гической единицы, в данном случае язвенной болезни. Ее основой могут быть, как это теперь хорошо известно, и гормональные сдвиги, обусловленные развитием некоторых опухолей APUD-системы, при которых язвенная болезнь имеет своего известного предшественника и, безусловно, должна быть включена в группу вторых болезней.

Вообще коротко изложенные выше глубокие и верные мысли И. В. Давыдовского в практической деятельности патолого­анатома не всегда могут быть реализованы в связи с еще недостаточным развитием теорети­ческой медицины, почему в понятие «вторая болезнь» должны включаться нозологические единицы или синдромы, стоящие в прямой или косвенной связи с предшествующей нозоло­гической единицей.

Необходимость некоторого изменения схемы патологоанатомического диагноза потре­бовали и такие процессы, которые прежде не всегда находили свое место в диагнозе, как, на­пример, неблагоприятные результаты медицинских мероприятий, особенно проведенных в связи с ошибочным диагнозом, повлекшие за собою смертельный исход (например, аплазия костного мозга после лучевой терапии при неправильном определении характера опухоли как злокачественной, оперативное вмешательство, закончившееся смертью при отсутствии предполагаемой болезни; неправильно выполненное лечебное воздействие, повлекшее смерть, например, при возникновении некоторых гемотрансфузионных осложнений; приме­нение сильнодействующих фармакологических средств и биологически активных веществ; смертельные аллергические реакции после введения лекарств; смерть в ходе премедикации перед оперативным или диагностическим вмешательством; смерть в результате диагностиче­ских манипуляций, профилактических прививок и др.).

Исключая грубые медицинские ошибки, являющиеся предметом юридического разби­рательства, все подобные случаи ранее расценивались различно: как осложнение основного заболевания, как неизбежные в данной ситуации явления, вообще не получающие четкой ди­агностической трактовки или расценивавшиеся в противоположность осложнениям болезни «осложнениями от лечения», хотя они и были смертельными.

В МКБ (IX пересмотр) и в свидетельстве о смерти формулировка «основная причина смерти» идентична формулировке «основное заболевание». Согласно МКБ, основная причи­на смерти - «все те болезни, патологические состояния, которые привели к смерти или спо­собствовали ее наступлению». В соответствии с этой формулировкой перечисленные выше процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, могут быть включены в патологоана­томическом диагнозе в рубрику «основное заболевание», конечно, после детального клини­ко-анатомического анализа ситуации, в которой наступил смертельный исход. В МКБ (IX пере­смотр) для статистической регистрации подобных случаев имеется несколько подрубрик в разделе «Е», где в дополнение к основным трехзначным рубрикам регистрируются случаи от­равления лекарствами, неблагоприятные реакции при оправданном и правильном примене­нии лекарств, случаи нанесения больному вреда в ходе терапевтического и хирургического вмешательства, а также хирургической и терапевтической процедуры, как причина аномаль­ной реакции или позднее осложнение.

Формулировка патологоанатомического диагноза при наличии патологических процес­сов, так или иначе связанных с медицинскими вмешательствами, требует от прозектора, по­мимо медицинской, и этической, а иногда и юридической оценки (с помощью судебно-меди­цинского эксперта), особенно если последствия медицинского вмешательства предполагает­ся поставить во главе диагноза.

В соответствии с имеющимися в МКБ (IX пересмотр) положениями все подобные случаи схематически можно распределить на группы в зависимости от характера вмешательства и его значения для течения болезни и в танатогенезе:

1. Случаи поступления в больницу больных, ранее подвергавшихся хирургическим опе­рациям, приведшим к излечению бывшего у них заболевания, часто спустя длительный срок, с отдаленными последствиями оперативного вмешательства или последствиями удаления органа («вторая болезнь»). Примером может служить спаечная непроходимость, недостаточ­ность анастомоза, послеоперационные стриктуры (желчных протоков, мочевых путей и др.), агастральная анемия, демпинг-синдром и др. Эти состояния, в свою очередь потребовавшие повторного оперативного вмешательства, в результате возникших осложнений привели к смерти. В подобных случаях правильней считать основным заболеванием то, по поводу кото­рого больной поступил для повторного оперативного вмешательства (т. е. «вторую» болезнь), а не ту нозологическую единицу, которая послужила поводом для первой операции, как это нередко бывает на практике и часто приводит к острым дискуссиям между клиницистом и па­тологоанатомом.

2. Смертельный исход как следствие хирургической травмы в связи с техническими по­грешностями операции. В подобной ситуации хирургическая травма идентична любой другой и должна рассматриваться как эквивалент основного заболевания, что особенно очевидно при операциях, произведенных с профилактической целью, по косметическим показаниям и при недостаточной обоснованности операции. Эта группа смертельных исходов особенно трудна для определения роли операционной травмы в танатогенезе. Она неоднородна и мо­жет быть разделена на две подгруппы: а) смерть после операции, связанная с дефектами са­мого вмешательства иди с неправильной диагностикой заболевания, что привело к неоправ­данной или чрезмерной по объему операции. В таких случаях хирургическая травма должна занять место основного заболевания; б) смерть после операции, адекватной характеру забо­левания. Такие смертельные исходы бывают обычно у тяжелых больных. Они зависят или от непереносимости операции при данном состоянии больного в связи с тяжестью или запущен­ностью заболевания, или же от инфекционных осложнений, профилактика которых на дан­ном этапе заболевания не может быть совершенной. В подобных случаях операционная трав­ма и ее последствия должны в диагнозе занять место среди осложнений основного заболева­ния.

3. Смерть от наркоза, которая может быть следствием различных причин: индивидуаль­ной непереносимости препарата, его передозировки, асфиксии, несвоевременной, поздней интубации, ранней экстубации, бронхоспазма, аспирации пищевых масс. Такого рода смерть может наступить еще в период премедикации. Можно считать, что все перечисленные виды «наркозной» смерти в диагнозе должны занять первое место, а заболевание, по поводу кото­рого производилась или предполагалась операция, включать в рубрику фонового заболева­ния.

4. Смертельный исход как следствие диагностических манипуляций (ангиография, лапа­роскопия, пневмоэнцефалография, биопсия и др.). Как правило, основным в диагнозе следует указывать именно эти манипуляции с их осложнениями, а заболевание, по поводу которого они производились, следует включать в рубрику фонового заболевания.

5. Смертельные исходы у больных с опухолями, связанные с последствиями лечения хи­миопрепаратами при ошибочном определении опухоли как злокачественной, считать основ­ным заболеванием.

6. Смертельные исходы, связанные с гемотрансфузионными осложнениями. Эти ослож­нения всегда должны «возглавлять» анатомический диагноз.

Приведенная группировка смертельных исходов в связи с медицинскими, особенно хи­рургическими, вмешательствами и предлагаемая оценка их как основной причины смерти все еще дискутируются. Между тем существующие в данный момент правила составления пато­логоанатомического диагноза в рассматриваемой группе смертельных исходов не отражают истинного удельного веса медицинских вмешательств в наступлении смерти, снижают внима­ние к ним со стороны органов здравоохранения и лечащих врачей и, следовательно, не спо­собствуют улучшению лечебного процесса, а при статистическом учете заболеваемости и смертности дают неточные показатели, извращающие истинное положение дела.

В настоящее время в качестве временной меры в практике некоторых патологоанатоми­ческих отделений больниц при составлении патологоанатомического диагноза подобные на­блюдения интерпретируются как «комбинированное основное заболевание», где на первом месте фигурирует болезнь, по поводу которой было произведено медицинское вмешательст­во, сыгравшее важную или даже главную роль в наступлении смертельного исхода, на втором месте - само вмешательство. Однако нельзя исключить возможности и обратной трактовки, что зависит от возникших взаимоотношений между обоими процессами. Например, в одной из больниц крупная атерома внутреннего угла глаза была ошибочно диагностирована как мозговая грыжа и была произведена трепанация черепа, в ходе которой была повреждена крупная мозговая артерия, что потребовало резекции доли мозга и повлекло смертельный исход. В данном случае в результате грубой диагностической ошибки операция со всеми ее последствиями, конечно, стала основой патологоанатомического диагноза, а атерома была упомянута как опухоль, ошибочно расцененная как мозговая грыжа, среди сопутствующих за­болеваний.

Перечисленные особенности современного этапа усложнения понятия основного забо­левания, следовательно, и основной причины смерти, привели к тому, что прежнее однознач­ное определение основного заболевания оказалось во многих случаях неприменимо, что и потребовало пересмотра этого определения. В результате проходившей на страницах журна­ла «Архив патологии» дискуссии, касавшейся упомянутых вопросов, было предложено не­сколько новых диагностических определений.

Начнем с термина «комбинированное основное заболевание». В это понятие включают­ся случаи с двумя или более заболеваниями, которые могут находиться в различных, часто сложных, взаимоотношениях. Это потребовало выделения среди комбинированных основных заболеваний следующих их разновидностей:

1. «Конкурирующие заболевания» - этим термином обозначаются обнаруженные у больного две или более болезней, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла быть причиной смерти, поэтому выделить основную болезнь даже при детальном кли­нико-анатомическом и танатогенетическом анализе затруднительно.

2. «Сочетанные заболевания» - два заболевания и более, каждое из которых само по себе не могло привести к смерти; в сочетании они послужили причиной смертельного исхода.

3. Было признано целесообразным в схему патологоанатомического диагноза включить дополнительную рубрику - «фоновое заболевание». Под этим термином подразумевается за­болевание, которое, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилило тяжесть его тече­ния или сыграло важную роль в его динамике или в возникновении осложнений. Фоновые за­болевания чаще являются хроническими, в той или иной степени нарушающими гомеостаз. Типичным примером фонового заболевания можно назвать, например, сахарный диабет, ес­ли он обусловливает тяжелое течение инфекционных, сердечно-сосудистых и многих других болезней. Часто к фоновым заболеваниям относится гипертоническая болезнь, атеросклероз, иногда злокачественные опухоли. Фоновое и основное заболевания могут составлять комби­нированное основное заболевание. В группу фоновых заболеваний могут быть включены и некоторые неблагоприятные последствия лечебных мероприятий, отяготивших течение ос­новного заболевания или сыгравших роль в возникновении и особой тяжести осложнений.

Включение в диагностическую схему рубрики «фоновые заболевания» имеет большое значение для выяснения роли и значения процессов, включаемых в группу сопутствующих за­болеваний, в которые при прежней схеме патологоанатомического диагноза вносились как заболевания, отягощающие течение основного заболевания, так и патологические процессы, не играющие такой роли, например, последствия ранее перенесенной болезни, оставившие лишь морфологические следы (рубцы, сращения серозных листков), доброкачественные опу­холи и др. Как показывает опыт и результаты дискуссии, рубрика «фоновое заболевание» мо­жет иметь большое значение при анализе многих случаев перинатальной смерти плодов и новорожденных, при выяснении участия в патологическом процессе и смертельном исходе комплекса мать-плацента-плод (ребенок).

Приведенные дополнения к схеме патологоанатомического диагноза способствуют бо­лее объективной и точной оценке роли и значения каждого из обнаруженных множественных заболеваний, а также позволяют выявить лечебный патоморфоз и способствовать определе­нию значения проведенных медицинских мероприятий для течения, морфологических изме­нений и исхода заболевания. Однако результаты анализа не всегда бывают удовлетворитель­ными из-за сложности возникших ситуаций, усугубляемых часто из-за недочетов клиническо­го наблюдения и обследования больного. Нередки и спорные ситуации, когда оценка патоло­гоанатома и клинициста не совпадают, особенно при расхождении клинического и анатоми­ческого диагнозов. В качестве примера можно указать на следующее наблюдение: у пожило­го больного с компенсированной хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) возник рак желудка, длительно протекавший бессимптомно. После обильного кровотечения из опу­холи возникло обострение ХИБС с развитием острого инфаркта миокарда, что послужило при­чиной смертельной сердечно-сосудистой недостаточности. Оценка патологоанатома: основ­ное заболевание - рак желудка; инфаркт миокарда - осложнение, возникшее в результате острой постгеморрагической гипоксии на фоне ХИБС. Оценка клинициста: основное заболева­ние - острый инфаркт миокарда; рак желудка - фоновое заболевание.

Однако в целом, как показывает практика крупных патологоанатомических отделений больниц, для правильной оценки значения множественных заболеваний при анализе каждо­го наблюдения описанная выше диагностическая схема себя в общем оправдывает, однако вопрос о статистической регистрации и анализе этой группы заболеваний остается нерешен­ным. Во всех существующих статистических разработках, относящихся к заболеваемости и смертности, учитывается лишь одно из обнаруженных заболеваний, как бы ни были серьезны остальные. На этом же принципе построена и МКБ IX. Поэтому на основании статистических данных анализ множественных заболеваний невозможен. Он может оказаться более доступ­ным при использовании современного свидетельства о смерти, где, кроме основной причины смерти (рубрика I), указываются и другие заболевания (рубрика II).

При составлении патологоанатомического диагноза в случаях множественных заболева­ний врач должен помнить, что статистик будет учитывать в качестве основного то, которое в диагнозе записано первым. Такой способ регистрации множественных заболеваний ведет к ряду условностей и упрощений, суживающих познавательную ценность получаемых материа­лов.

Клинико-анатомический эпикриз в отличие от патологоанатомического диагноза вклю­чает мнение патологоанатома об особенностях данного случая, исходя из всех имеющихся (клинических, лабораторных, морфологических и др.) данных, а также пояснения положений диагноза, если это необходимо. Четкой схемы составления эпикриза нет, да вряд ли она и возможна, так как в каждом случае приходится отражать различные стороны процесса, осно­вываясь на особенностях течения болезни, танатогенеза и многого другого. Поэтому в одних случаях в эпикризе приходится более детально разбирать одни вопросы и опускать другие, которые в других случаях оказываются главными.

Можно наметить содержание эпикриза только в самой общей форме в виде перечня во­просов и проблем, которые могут стать его основой: обоснование диагноза основного заболе­вания, вскрытие динамики его развития, патогенез его осложнений; выяснение танатогенеза; выяснение факторов, которые могли привести к нарушению гомеостаза (генетические, им­мунные, бытовые, экологические, производственные и др.) до развития болезни и в ее тече­нии; важную часть эпикриза должен составлять анализ предпринятых медицинских меро­приятий - их целесообразность, своевременность; возможность ранней догоспитальной и госпитальной диагностики; применение необходимых диагностических приемов; своевре­менность госпитализации, динамика диагностического процесса; правильность показаний к оперативному вмешательству, характеристика этого вмешательства; характеристика медика­ментозной терапии; характеристика реанимационных мероприятий.

Эпикриз как в своей первой, так и особенно во второй части, посвященной качеству ме­дицинской помощи, должен составляться не только на основании записей в истории болезни, но и при активном участии лечащих врачей, часто только после детального разбора случая на заседании лечебно-контрольной комиссии или на клинико-анатомической конференции. По сути перечисленные вопросы, отражаемые в клинико-анатомическом эпикризе, должны быть предметом обсуждения на упомянутых конференциях. Ответ на эти вопросы и позволит оха­рактеризовать все этапы лечебно-диагностического процесса, его просчеты, просчеты меди­цинского мышления и организации лечебно-профилактической работы на конкретных приме­рах в данном лечебном объединении, деятельность «параклинических» отделений, админи­страции, хозяйственных служб и, конечно, отразит квалификацию лечащих врачей и роль кон­сультантов.

Сопоставление (сличение) клинического и патологоанатомического диагнозов. Одним из важных разделов клинико-анатомическо-го анализа данных вскрытия является сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Результаты этого анализа включаются в заключительную часть клинико-анатомического эпикриза и подвергаются в обязательном по­рядке обсуждению на клинико-анатомической конференции. Как ясно из изложенного выше, сличение диагнозов представляет собой один из важных разделов клинико-анатомических сопоставлений вообще, т. е. широкого круга вопросов, относящихся к обследованию, уходу, лечению, документации и пр.

Сличение диагнозов часто понимают как простое сопоставление окончательного клини­ческого и патологоанатомического диагнозов. Это неверно. В ходе сличения диагнозов нужно анализировать динамику мышления клинициста на каждом этапе течения болезни с учетом тех фактических данных, которые позволили установить первоначальный диагноз, и рассмат­ривать последующие диагностические мероприятия, их целесообразность, своевременность и правомерность утверждения или изменения первоначального, затем и окончательного ди­агноза. Последний является итогом наблюдения больного на протяжении его пребывания в больнице с привлечением поликлинических данных, отдаленного анамнеза болезни и жизни. В случаях ошибочного клинического диагноза при таком детальном анализе диагностическо­го процесса нередко удается установить, на каком этапе и почему мысль клинициста пошла по ложному пути.

В нашей стране сличение клинических и анатомических диагнозов декларировано как обязательное мероприятие по схеме, предложенной И. В. Давыдовским и одобренной веду­щими патологоанатомами страны на совещании, прошедшем в Наркомздраве РСФСР в 1934 г. В основу сличения диагнозов положен нозологический принцип. Сличение проводится по трем рубрикам: по основному заболеванию, его важнейшим осложнениям и по важнейшим сопутствующим заболеваниям. Возможными причинами несовпадения диагнозов могут быть объективная трудность, краткость наблюдения, переоценка или недооценка заключения кон­сультантов, данных лабораторных и других исследований и др.

Эти принципы сличения диагнозов применяются более 40 лет, они в основном себя оп­равдали. Работа по сличению диагнозов остается важным фактором в повышении квалифика­ции лечащих врачей и способствует выявлению слабых мест в организации медицинской по­мощи населению. Однако с течением времени выяснились некоторые недочеты принципа сличения диагнозов. Так, делаются попытки оценивать качество работы лечебного учрежде­ния, а внутри его - лечебных отделений только по проценту расхождения диагнозов. При этом не учитываются профиль учреждения, его загрузка, диагностические возможности, кон­тингент больных, возможности госпитализации. Обнаруженные дефекты клинической диаг­ностики механически закрепляются за тем лечебным учреждением, в котором наступила смерть больного, между тем значительная часть их относится к предыдущим этапам лечения - на участке, в поликлинике, в других больницах.

Такое неправильное использование результатов сличения диагнозов опасно тем, что ле­чащие врачи будут стремиться установить точный диагноз во что бы то ни стало, применяя сложные и даже опасные диагностические приемы без учета тяжести состояния больного. Анализ допущенной ошибки не должен переставать интересовать врачей: для них важно не только решение вопроса, совпал или не совпал окончательный диагноз. Если диагнозы «не совпали», вдумчивый анализ недопустимо заменять поисками оправдания. Вместе с тем от­дельные патологоанатомы иногда заменяют клинико-анатомический анализ «прокурорским» подходом к делу, обвиняя врачей в совершенной ошибке, а не объясняя ее. Тем более недо­пустимы и противоположные случаи, когда патологоанатом под давлением администрации и лечащих врачей может искусственно занижать число расхождений диагнозов. Подобная прак­тика может привести к снижению заинтересованности клиницистов в разборе секционных материалов, сделать эти разборы формальными и оказать отрицательное влияние на качест­во клинико-анатомических конференций. С этой точки зрения отчет патологоанатомического отделения не должен быть формальным, иначе органы здравоохранения будут лишены одно­го из важных источников информации о том, какие дефекты имеются в системе организации лечебно-диагностической работы. Информацию патологоанатома не могут заменить другие источники, поскольку именно в патологоанатомических материалах наиболее часто выявля­ются недостатки организации лечебно-диагностической работы, на основании которых мож­но выявить с полной объективностью, где, на каком этапе и почему эти недостатки возникли. Следует отметить, что до сих пор не утратили своего значения отчеты И. В. Давыдовского и С. С. Вайля, опубликованные еще в конце 30-х годов, в которых содержалась ценная информа­ция о причинах смерти и качестве лечебно-диагностической работы, отчеты, основанные на материалах, представлявшихся патологоанатомическими отделениями больниц. Из изложен­ного очевидно, насколько нужны были бы подобные отчеты в настоящее время, учитывая все те изменения, которые произошли как в лечебно-диагностическом процессе, так и в органи­зации медицинской службы в целом.

Недостатки в работе по сличению патологоанатомического и клинического диагнозов в большинстве случаев сводятся к следующему:

1. Клинический диагноз оформлен неправильно, например, сопутствующее заболевание фигурирует как основное, а основное поставлено на место сопутствующего. Такая ситуация расценивается различно: одни квалифицируют это как расхождение диагнозов, другие счита­ют, что диагнозы совпали, поскольку заболевание все же было установлено, хотя нередко в подобных случаях не только мысль врачей, но и лечебные мероприятия были неправильны­ми, ориентированными на заболевание, неправильно расцененное как основное.

2. Согласно положению, учитывается только диагноз, вынесенный на титульный лист ис­тории болезни. Однако некоторые патологоанатомы учитывают и те предположительные ди­агнозы, которые фигурируют только в эпикризе или даже в одной из записей в дневнике исто­рии болезни (особенно если это «выгодно» клиницисту).

3. Неясности имеются в случае обнаружения при вскрытии нескольких тяжелых заболе­ваний, когда среди них затруднительно выделить основное. Если одно из этих заболеваний распознано при жизни, а другие остались неустановленными, то одни патологоанатомы рас­ценивают ситуацию как совпадение диагнозов, другие - как расхождение.

4. Нередко клиницисты не вносят в окончательный диагноз ликвидированные заболева­ния, последствия которых послужили причиной смерти (например, спаечная непроходимость с перитонитом после давней аппендэктомии). Это вызывает споры, о которых говорилось вы­ше при обсуждении «вторых» болезней.

5. Диагноз основного заболевания не всегда, когда это необходимо, достаточно детали­зирован, особенно если речь идет о специализированных отделениях, например, диагноз опухоли мозга без точного указания локализации при нахождении больного в неврологиче­ском отделении, характер порока сердца в кардиологическом отделении и др. Такие диагно­зы вызывают спор при сличении с анатомическими, так как в подобных случаях правильным диагнозом следует считать такой, в котором указаны точное наименование процесса и его ло­кализация.

6. Вопрос о том, какое из обнаруженных заболеваний считается основным, может стать предметом дискуссии. Например, можно ли считать распознанным основное заболевание в виде атеросклероза при смерти от инфаркта миокарда, если последний остался при жизни недиагностированным? Штамп «распознанного» основного заболевания, безусловно, вреден, так как снижает внимание клинициста к таким тяжелым, а в данном случае смертельным про­цессам, представляющим по существующим установкам самостоятельную нозологическую форму с многими разновидностями.

7. Может ли злокачественная опухоль, острое инфекционное заболевание фигурировать в диагнозе в качестве сопутствующего или фонового? Так, больной раком желудка, острым инфекционным заболеванием может умереть, например, от инфаркта миокарда. Представля­ется, что включение упомянутых заболеваний в число сопутствующих будет неоправданным, так как они сыграли какую-то роль в танатогенезе, а потому должны быть расценены как фо­новые.

8. Большие трудности вызывает трактовка случаев травмы у старых людей, после кото­рой развивается смертельная сердечная недостаточность, как это происходит, например, по­сле перелома шейки бедра. По существу в подобных случаях сердечная недостаточность яв­ляется результатом нарушения всей системы компенсации жизненных функций, неустойчи­вой в старческом возрасте, а травма служит толчком для такой декомпенсации, играющим роль этиологического фактора, и должна расцениваться как основное заболевание.

9. О трудностях, возникающих в случаях смерти, связанных с ошибками лечебно-диагно­стических мероприятий, указано выше.

10. Особого анализа требуют смертельные исходы, наступившие у больных до суток пре­бывания в стационаре. Подобные случаи связаны чаще с ургентными состояниями и находятся в особом положении в отношении диагностики. Здесь зачастую важнее правильно устано­вить причину тяжелого состояния больного (кома, кровотечение, острый живот, острая сер­дечная недостаточность, отравление и др.) для принятия срочных мер для его ликвидации, однако выяснение нозологической принадлежности заболевания остается столь же важным, как и при всех других заболеваниях.

Анализируя клинический диагноз в случаях расхождения его с анатомическим, следует учитывать, где поставлен неправильный диагноз - на предыдущем этапе лечения или в том лечебном учреждении, где наступила смерть. Первое бывает, если больной поступил в боль­ницу в состоянии, не позволившем провести полноценное обследование, а установление ди­агноза уже не имело значения для трагического исхода. Если неправильный диагноз был уста­новлен в предыдущем лечебном учреждении, следует выяснить, в какой мере это повлияло на исход заболевания.

Эти соображения позволяют все случаи расхождения диагнозов разделить на три кате­гории:

Категория 1. Заболевание не было распознано на предыдущем этапе лечения, а в боль­нице, где умер больной, установить правильный диагноз было невозможно из-за тяжелого состояния больного, запущенной фазы заболевания или в связи с быстрым наступлением смерти. Обычно в подобных случаях неправильная диагностика в больнице не имела послед­ствий для больного. В эту категорию включаются больные злокачественными опухолями в иноперабельном состоянии или в период распространенного метастазирования, больные сложными, трудными для диагностики болезнями в финальной фазе процесса (например, коллагенозы, нефросклероз). Критерий тяжести состояния, не допускающей проведения не­обходимых диагностических мероприятий, является главным для включения наблюдений этого рода в первую категорию.

Категория 2. Заболевание не распознано в больнице, где больной умер, хотя для уста­новления правильного диагноза имелись возможности, как в отношении сроков пребывания, так и состояния больного. Однако неправильная диагностика не оказала существенного отри­цательного влияния на исход заболевания из-за невозможности радикальной помощи в связи с инкурабельностью или потому, что больной поступил в той фазе заболевания, которая ис­ключает оказание эффективной помощи (запущенные злокачественные опухоли, больные с несколькими тяжелыми заболеваниями, больные в финальной фазе хронической сердечной, почечной, печеночной недостаточности).

Категория 3. Правильный диагноз не установлен в больнице и это оказало решающее влияние на течение болезни, лечение и смертельный исход. В эту категорию включаются ургентные случаи, требующие немедленной радикальной помощи: деструктивный аппендицит, панкреонекроз, прободная кровоточащая язва желудка, ущемленная грыжа, кардиогенный шок в связи с инфарктом миокарда, мозговой инсульт, крупозная пневмония, другие острые инфекционные заболевания.

Совпадение диагнозов основного заболевания должно расцениваться как формальное, если правильный диагноз был запоздалым и не привел к применению правильных целесооб­разных лечебных мероприятий. В настоящее время эта важная часть анализа историй болез­ни не может проводиться полноценно, так как из нее, как правило, не удается выяснить, когда был установлен диагноз, вынесенный затем на титульный лист истории болезни. Этот важный момент редко фиксируется и в дневнике истории болезни. Иногда только по записям консуль­тантов или замечаниям заведующего отделением при обходе или по назначению лекарств можно предположить приблизительный срок установления диагнозов. Отсутствие упомяну­тых данных приводит к тому, что из записей в истории болезни трудно выяснить развитие «диагностической мысли» врача, а окончательный клинический диагноз часто оказывается неожиданным, не вытекающим из дневниковых записей и дополнительных исследований и не кажется обоснованным.

Как уже упоминалось, в последние десятилетия резко изменилась структура заболевае­мости и смертности населения. Врач стал чаще встречаться с комбинацией нескольких тяже­лых болезней, диагностика которых и определение роли каждой из них при оценке состояния больного и назначении лечения, особенно в пожилом возрасте, резко усложнились. Многие болезни оказались «забытыми», так как современный врач с ними почти не сталкивается. Так случилось с рядом острых инфекционных заболеваний, с лепрой, сифилисом, в известной ме­ре с туберкулезом и др. Поэтому упомянутые и ряд других болезней при жизни часто не рас­познаются, а их распознавание и для патологоанатома не всегда легко. Изменился, кроме то­го, характер лечебно-диагностических мероприятий. Это оказывает влияние на течение мно­гих болезней, приводит к излечению многих из них, ранее считавшихся абсолютно смертель­ными. Жизнь больных значительно удлиняется, что приводит к более или менее выраженно­му патоморфозу. К тому же приводят реанимационные мероприятия, позволяющие возвра­щать к жизни больных после их клинической смерти, длительно поддерживать существова­ние в особых искусственных условиях. В результате успешных операций на сердце, легких, ап­паратного дыхания и многого другого возникли новые, прежде неизвестные патологические процессы и синдромы. Удаление обширных участков или целых органов, пораженных патоло­гическим процессом, с полным излечением от заболевания, по поводу которого эти операции были произведены, часто приводит к возникновению новых своеобразных патологических процессов, связанных с выпадением функции удаленных органов или с последствиями самой операции, процессов, протекающих по своим особым законам.

Отсюда возникла все более усложняющаяся новая глава патологии - «патология тера­пии», т. е. болезненных состояний, обусловленных лечебными мероприятиями.

В связи с изложенным клиническая картина и патологическая анатомия многих хорошо известных болезней претерпели резкие изменения под влиянием современной терапии.

Перечисленные изменения в медицинской практике привели к тому, что при анализе болезней возникают большие трудности определения патогенеза многих патологических про­цессов, зависимости их от естественного развития заболевания или от проводившихся меди­цинских мероприятий. Эти трудности еще более значительны при выяснении танатогенеза, который бывает часто прямо или косвенно связан именно с медицинскими мероприятиями.

Следствием прогресса медико-биологических и медицинских наук явилась нарастающая профилизация врачей с узкой специализацией их в какой-то одной области. Этот процесс за­кономерен и неизбежен, в его основе лежит объективная эволюция развития медицины. Поя­вились десятки узких врачебных специальностей, а также специалистов в сопредельных раз­делах технических профессий (физики, кибернетики и др.).

Обратной стороной этого процесса является все более углубляющееся противоречие ме­жду крайне усложнившейся теоретической основой медицины и узкой специализацией прак­тических врачей, в результате чего интересы этого врача и его кругозор невольно ограничива­ются избранной областью. Между тем специализация не уменьшает, а даже увеличивает не­обходимость и возможность получения широкой информации о состоянии больного и ее ин­терпретации с позиций общей патологии. Например, реаниматолог, анестезиолог не могут правильно организовать свою профессиональную деятельность, не опираясь постоянно на данные физиологии, патофизиологии, биохимии, фармакологии, морфологии, применяют большое число сложных методик, основанных на упомянутых дисциплинах, и вынуждены по­стоянно прибегать к интеграции получаемых данных. Это обеспечивает положительный эф­фект проводимых мероприятий в каждый данный момент операции или другого вмешатель­ства. Аналогичная ситуация, может быть не столь ярко выраженная, складывается и при рабо­те других узких специалистов. Поэтому недостатком узкой специализация является не суже­ние объема информации, которую может получить врач, а сложность и иногда неумение про­вести анализ получаемых многочисленных фактов с последующим их синтезом и интеграци­ей. Для этого врачу необходимо обладать широким общепатологическим кругозором и, осно­вываясь на нем, получать всесторонние представления о состоянии больного и влиянии на него лечебных воздействий. Именно этого часто не хватает специалистам в узкой области практической медицины. Об этом косвенно свидетельствует и тот факт, что, несмотря на ко­лоссальное наращивание методических возможностей для диагностики заболеваний, повы­шение точности применяемых методик, увеличение числа этих методик, применяемых при лечении каждого больного (иногда в истории болезни находятся несколько десятков самых разнообразных анализов), по данным патологоанатомических вскрытий процент нераспо­знанных при жизни заболеваний на протяжении многих лет удерживается на уровне 9-10% и лишь в некоторых крупных специализированных учреждениях бывает ниже.

Лечащий врач не всегда в состоянии проанализировать и оценить часто достаточную для установления правильного диагноза информацию, которую он получает при применении современных методов исследования. Этому препятствует и то, что многие врачи утратили на­выки клинического обследования больного и наблюдения за ним. Современный, особенно молодой, врач делает основной упор при диагностике на результаты специальных исследова­ний, отражающих определенные сдвиги в отдельных органах и системах, которые не могут заменить анализа всей клинической картины болезни, складывающейся из данных анамнеза, систематического физикального обследования, наблюдения у постели больного, конечно, с использованием и сознательным применением специальных исследований.

Преодоление указанного расхождения между возможностями и действительностью мо­жет быть достигнуто не только и не столько продолжающейся дифференцировкой медицин­ских специальностей, сколько поисками способов интеграции получаемой узким специали­стом информации о состоянии больного, его органов и систем. Начинающееся широкое при­менение в целях диагностики машинной техники, возможно, окажет серьезную помощь, но, конечно, не заменит медицинского мышления врача.

Решение проблемы «врач и современные способы врачевания» - дело сложное и мно­гогранное; кроме изложенного выше, большое значение имеет расширение общемедицин­ского теоретического кругозора врача путем самообразования, подытоживания личного про­фессионального опыта. Этому может способствовать постоянный тесный контакт клиницистов различного профиля между собой и с врачами-теоретиками, прежде всего с патологоанато­мами. В больницах общего профиля патологоанатомы являются одними из основных предста­вителей теоретической медицины и в то же время теснейшим образом связаны с лечебным делом. Патологоанатомическое отделение больницы остается важным центром, где в значи­тельной мере формируется и оттачивается методика и методология мышления клиницистов при совместном ретроспективном анализе клинических материалов в свете патологоанатоми­ческих данных. Эта роль патологоанатомического отделения в последние годы еще больше возросла в связи с достижениями морфологических методов исследования, благодаря кото­рым в настоящее время возможно выяснение тончайших изменений на клеточном и субкле­точном уровнях, что значительно расширяет представления о материальном субстрате болез­ней. Положение И. П. Павлова о «приурочении динамики к структуре» получает все большее реальное воплощение. Как и прежде и даже в большей степени, совместный анализ течения болезни в конкретных случаях, ее патогенеза, «патокинеза» (И. В. Давыдовский), танатогенеза, значения предпринимавшихся лечебно-диагностических мероприятий, проводимых всеми причастными к лечению больного врачами, помогает расширению общепатологического кру­гозора как клиницистов, так и врачей-патологоанатомов.

Нельзя согласиться с теми врачами, которые представляют дело так, будто в настоящее время происходит упадок прозекторского деда. Это неверное представление, по нашему мнению, обусловлено тем, что в связи с колоссальным прогрессом теоретической медицины патологоанатом, как прежде, в одиночку уже не может решать кардинальные вопросы, кото­рые ставит опыт работы врачей, в том числе и на основе анализа финальной фазы болезней. Здесь необходимо участие всех лечивших больного специалистов, синтез всех прижизненных данных в свете тщательного морфологического анализа, проводимого на современном уров­не. Только при этом условии патологоанатомические материалы «заговорят живым языком» и будут столь же важны для прогресса теоретической и практической медицины, как и все другие медико-биологические фундаментальные науки, а патологическая анатомия займет свое достойное место как наука, стоящая на стыке теории и практики медицины.

<< |
Источник: Калитеевский П. Ф.. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 1987

Еще по теме Патологоанатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение:

  1. Требования к сопоставлению (сличению) клинического и патологоанатомического диагнозов
  2. Оформление клинико-патологоанатомического эпикриза и заключения о причине смерти
  3. Дополнение 1
  4. Дополнение 2-6
  5. Патолого-анатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение диагнозов
  6. Патологоанатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение
  7. VI. Диагностические ошибки и их анализ. Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
  8. Приложение 1