Патолого-анатомический диагноз, эпикриз, заключение о причине смерти, сличение диагнозов

В СССР впервые в структуре органов здравоохранения возник­ла патолого-анатомическая служба как особая система, деятельность которой направлена на выяснение качества прижизненной диаг­ностики болезней, изучение их этиологии, патогенеза, влияния медицинских мероприятий на изменение морфофункциональных сдвигов при заболеваниях и в итоге этого — на осуществление кон­троля за качеством, своевременностью клинической диагностики и лечебно-диагностических мероприятий, т.

Второй, не менее важной, стороной деятельности патолого-анатомической службы является исследование биоптатов органов и тканей, удаляемых при хирургических операциях, результаты ко­торого способствуют уточнению клинического диагноза, а нередко являются единственным методом, позволяющим выяснить харак­тер заболевания, особенно на ранних этапах его развития, уточ­нить достаточность объема операции, а посредством повторных биопсий установить морфодинамику заболевания эффект при­меняемой терапии.

В данной главе мы остановимся на первой из указанных задач, стоящих перед патолого-анатомической службой.

В ходе вскрытия патологоанатом не только отмечает морфо­логические изменения, но и сопоставляет их между собой и с дан­ными истории болезни. Однако окончательное заключение о сущно­сти обнаруженных патологических процессов, их клинических «эквивалентов», о самой динамике заболевания, его нозологиче­ской принадлежности и о причине смерти патологоанатом, нередко совместно с клиницистом, делает по окончании вскрытия, состав­ляя Патолого-анатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз и производя затем сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Нередко окончательное суждение о характере заболевания выносят после ряда дополнительных (гистологических, бактериологических, вирусологических, биохи­мических и др.) исследований материалов, изъятых из трупа.

Составляя патолого-анатомический диагноз, патологоанатом исходит из законов формальной и диалектической логики, пытаясь не только установить характер заболевания со всеми его послед­ствиями, приведшими к смертельному исходу, но по возможности выявить этиологию болезни, динамику развития морфологических изменении в их последовательности и связи с прижизненными проявлениями и примененными лечебно-диагностическими меро­приятиями и тем патологическим фоном, который часто лежит в основе неблагоприятного течения заболевания, вызывая наруше­ние гомеостаза, резистентности и реактивности организма боль­ного.

Особенно важно выяснить воздействие лечебно-диагностиче­ских мероприятий, так как современные медицинские вмешатель­ства и многочисленные диагностические приемы в своей совокуп­ности могут резко изменить естественное течение болезни, что обо­значают термином «лечебный патоморфоз», и быть не только по­лезными для данного больного, но и на том или ином этапе забо­левания вызвать отрицательный эффект, а иногда и быть причи­ной смерти.

Таким образом, составление патологоанатомического диагноза включает в себя все этапы и звенья познавательного процесса.

Следовательно, составление и формулировка патологоанатоми­ческого диагноза — это не формальный акт, а заключение в точ­ную терминологическую форму результатов клинико-анатомического анализа имевшихся у больного проявлений болезни в их динамике, взаимосвязи и зависимости. Диагноз формируется в ре­зультате сложного процесса осмысливания обнаруженных фактов, отмеченных клиницистом в ходе заболевания и выявленных при вскрытии морфологических изменений в их сопоставлении. Таким «образом, патолого-анатомический диагноз представляет собой ко­нечный этап диагностического процесса, начавшегося при первом обращении больного к врачу и завершающегося у секционного стола.

Схема составления патологоанатомического диагноза и терми­нология диагностических понятий со временем изменяются в соот­ветствии с прогрессом медицины. Еще в начале XX века в основу составления диагноза ставился, если можно так выразиться, «вре­менной принцип», т.

В середине 20-х годов И. В. Давыдовский предложил другую, рациональную форму составления патологоанатомического диагно­за, позволяющую делать его клинико-анатомическим. В основу диагноза он положил разделение всех обнаруженных болезней и патологических процессов на три категории: основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Под основным за­болеванием понимается та нозологическая форма, которая сама по себе или через осложнения привела больного к смерти. Под осложнением основного заболевания принимаются качественные и количественные отклонения от обычного течения болезни, утяже­ляющие ее, но стоящие с ней в прямой или косвенной патогенети­ческой связи. При этом часто осложнения могут этиологически от­личаться от основного заболевания (например, стафилококковая пневмония, осложнившая течение брюшного тифа). Под сопутст­вующим заболеванием понимают все остальные обнаруженные болезни, а также патологические процессы, представляющие со­бой остаточные явления перенесенных ранее болезней.

Патолого-анатомический диагноз всегда начинается с форму­лировки основного заболевания — нозологической единицы. До настоящего времени этот принцип остается непоколебленным. В виде исключения основой диагноза может стать синдром, а именно тогда, когда он, явившись основной причиной смерти, еще не получил нозологического «оформления», т.

Вслед за основным заболеванием перечисляются (в патогене­тической последовательности) его осложнения. В конце диагноза приводится перечень сопутствующих заболеваний и других (на­пример, остаточных) патологических процессов.

Этот порядок составления и формулировки диагноза, как ана­томического, так и клинического, до последнего времени не пре­терпел принципиальных изменений. Он оказался удобным для врачей всех специальностей, для целей медицинской статистики и для административных органов здравоохранения.

Однако в последние десятилетия в описанную схему составле­ния патологоанатомического диагноза потребовалось внести неко­торые изменения и детализировать само понятие основного заболе­вания, выделив его варианты. Эти изменения пришлось внести в первую очередь потому, что значительно возросло число множест­венных заболеваний у одного и того же субъекта, находящихся между собой в сложных взаимоотношениях и оказывающих раз­личное влияние на клинические проявления каждой из возникших болезней, имеющих различное патогенетическое и танатогенетиче-ское значение и часто требующих применения различных диагно­стических и лечебных мероприятий. Причинами увеличения чис­ла множественных болезней служат многие факторы современного существования человечества — измененные во многом экологиче­ские условия жизни, продление жизни людей, последствия ранее неизлечимых, ныне поддающихся лечению болезней, оставляющих, однако, последствия, являющиеся предпосылкой для возникновения новых заболеваний, неблагоприятные последствия ле­чебно-диагностических мероприятий и др. В настоящее время, по некоторым данным, только в 1% случаев у лиц старше 60 лет вы­является одна болезнь. Высказано предположение, что ряд болез­ней комбинируются на основе общих конституциональных особен­ностей организма (координированные болезни) или в связи с тем что одна болезнь «открывает дорогу» другой, снижая резистент-ность и изменяя реактивность организма (субординированные бо­лезни), некоторые болезни комбинируются между собой случайно.

Взаимоотношение множественных болезней определяется тер­мином «патопластика»: она предполагает суммацию эффекта, ухудшение или улучшение течения одной или нескольких совмест­но развивающихся болезней, изменение, смещение симптомов в клинической картине, нарушение морфологических проявлений, изменение реакции на примененные лечебные воздействия, влияние на танатогенез. Отмечено и разное влияние на развитие и те­чение осложняющих процессов.

Среди множественных болезней особый интерес представляет группа так называемых вторых болезней. Эти болезни, относящиеся к «субординированным», возникают последовательно в ходе или после выздоровления от первого заболевания. При этом основой второй болезни могут стать остаточные явления от первой. И.В.Давыдовский одним из первых стал пользоваться понятием «вторая болезнь», вкладывая в него глубокий патогенетический смысл. Он утверждал, что болезни органов — это по существу органные проявления заболеваний, ведущих к нарушению общих нейрорегуляторных механизмов. Поэтому он применил термин «вторая болезнь» к ряду заболеваний, проявляющихся преимуще­ственно органными поражениями, например, к язве желудка, ко­торую он расценил как вторую болезнь, возникшую вслед за нарушением нервной регуляции. Он писал: «первую болезнь мы всег­да ищем — за пределами желудка, например в полости черепа, в так называемых вегетативных центрах». Нельзя не отметить актуальность такой постановки вопроса и в настоящее время. Однако при подобной интерпретации самого термина речь идет скорее не о «первой» и «второй» болезнях, а о двух «сортах» одной и той же болезни, например, в случае язвенной болезни о скрытых где-то «в глубине» пока еще не выявленных структурных измене­ниях, обозначенных И. П. Павловым как первичные «места поло­ма», и о «внешних», являющихся следствием первых, органных симптомов, создающих хорошо знакомую клинико-анатомическую картину нозологической единицы, в данном случае язвенной болезни. Ее основой могут быть, как это теперь хорошо известно, и гормональные сдвиги, обусловленные развитием некоторых опу­холей APUD-системы, при которых язвенная болезнь имеет своего известного предшественника и, безусловно, должна быть включена в группу вторых болезней.

Необходимость некоторого изменения схемы патологоанатомического диагноза потребовали и такие процессы, которые прежде не всегда находили свое место в диагнозе, как, например, небла­гоприятные результаты медицинских мероприятий, особенно Про­веденных в связи с ошибочным диагнозом, повлекшие за собою смертельный исход (например, аплазия костного мозга после лу­чевой терапии при неправильном определении характера опухоли как злокачественной, оперативное вмешательство, закончившееся смертью при отсутствии предполагаемой болезни; неправильно выполненное лечебное воздействие, повлекшее смерть, например, при возникновении некоторых гемотрансфузионных осложнений; применение сильнодействующих фармакологических средств и био­логически активных веществ; смертельные аллергические реакции после введения лекарств; смерть в ходе премедикации перед опе­ративным или диагностическим вмешательством; смерть в резуль­тате диагностических манипуляций, профилактических прививок и др.).

Исключая грубые медицинские ошибки, являющиеся предметом юридического разбирательства, все подобные случаи ранее расце­нивались различно: как осложнение основного заболевания, как неизбежные в данной ситуации явления, вообще не получающие четкой диагностической трактовки или расценивавшиеся в проти­воположность осложнениям болезни «осложнениями от лечения», хотя они и были смертельными.

В МКБ (IX пересмотр) и в свидетельстве о смерти формули­ровка «основная причина смерти» идентична формулировке «ос­новное заболевание». Согласно МКБ, основная причина смерти — «все те болезни, патологические состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению». В соответствии с этой формулировкой перечисленные выше процессы, связанные с меди­цинскими мероприятиями, могут быть включены в патолого-анатомическом диагнозе в рубрику «основное заболевание», конечно, после детального клинико-анатомического анализа ситуации, в которой наступил смертельный исход. В МКБ (IX пересмотр) для статистической регистрации подобных случаев имеется несколько подрубрик в разделе «Е», где в дополнение к основным трехзнач­ным рубрикам регистрируются случаи отравления лекарствами, неблагоприятные реакции при оправданном и правильном приме­нении лекарств, случаи нанесения больному вреда в ходе терапев­тического и хирургического вмешательства, а также хирургиче­ской и терапевтической процедуры, как причина аномальной реак­ции или позднее осложнение.

Формулировка патологоанатомического диагноза при наличии патологических процессов, так или иначе связанных с медицинскими вмешательствами, требует от прозектора, помимо медицин­ской, этической, а иногда и юридической оценки (с помощью судебно-медицинского эксперта), особенно если последствия меди­цинского вмешательства предполагается поставить во главе диа­гноза.

В соответствии с имеющимися в МКБ (IX пересмотр) положе­ниями все подобные случаи схематически можно распределить на группы в зависимости от характера вмешательства и его значе­ния для течения болезни и в танатогенезе:

1. Случаи поступления в больницу больных, ранее подвергав­шихся хирургическим операциям, приведшим к излечению быв­шего у них заболевания, часто спустя длительный срок, с отдален­ными последствиями оперативного вмешательства или последст­виями удаления органа («вторая болезнь»). Примером может слу­жить спаечная непроходимость, недостаточность анастомоза, по­слеоперационные стриктуры (желчных протоков, мочевых путей и др.), агастральная анемия, демпинг-синдром и др. Эти состоя­ния, в свою очередь потребовавшие повторного оперативного вмешательства, в результате возникших осложнений привели к смер­ти. В подобных случаях правильней считать основным заболевани­ем то, по поводу которого больной поступил для повторного опе­ративного вмешательства (т. е. «вторую» болезнь), а не ту нозоло­гическую единицу, которая послужила поводом для первой опера­ции, как это нередко бывает на практике и часто приводит к ост­рым дискуссиям между клиницистом и патологоанатомом.

2. Смертельный исход как следствие хирургической травмы в связи с техническими погрешностями операции. В подобной ситуа­ции хирургическая травма идентична любой другой и должна рассматриваться как эквивалент основного заболевания, что особенно очевидно при операциях, произведенных с профилактической целью, по косметическим показаниям и при недостаточной обосно­ванности операции. Эта группа смертельных исходов особенно трудна для определения роли операционной травмы в танатогене­зе. Она неоднородна и может быть разделена на две подгруппы: а) смерть после операции, связанная с дефектами самого вмеша­тельства или с неправильной диагностикой заболевания, что при­вело к неоправданной или чрезмерной по объему операции. В таких случаях хирургическая травма должна занять место основного заболевания; б) смерть после операции, адекватной характеру заболевания. Такие смертельные исходы бывают обычно у тяже­лых больных. Они зависят или от непереносимости операции при данном состоянии больного в связи с тяжестью или запущенно­стью заболевания, или же от инфекционных осложнений, профи­лактика которых на данном этапе заболевания не может быть со­вершенной. В подобных случаях операционная травма и ее послед­ствия должны в диагнозе занять место среди осложнений основно­го заболевания.

3. Смерть от наркоза, которая может быть следствием различ­ных причин: индивидуальной непереносимости препарата, его передозировки, асфиксии, несвоевременной, поздней интубации, ранней экстубации, бронхоспазма, аспирации пищевых масс. Тако­го рода смерть может наступить еще в период премедикации. Можно считать, что все перечисленные виды «наркозной» смерти в диагнозе должны занять первое место, а заболевание, по поводу которого производилась или предполагалась операция, включать в рубрику фонового заболевания.

4. Смертельный исход как следствие диагностических манипу­ляций (ангиография, лапароскопия, пневмоэнцефалография, биоп­сия и др.). Как правило, основным в диагнозе следует указывать именно эти манипуляции с их осложнениями, а заболевание, по поводу которого они производились, следует включать в рубрику фонового заболевания.

5. Смертельные исходы у больных с опухолями, связанные с последствиями лечения химиопрепаратами при ошибочном опре­делении опухоли как злокачественной, считать основным заболе­ванием.

6. Смертельные исходы, связанные с гемотрансфузионными осложнениями. Эти осложнения всегда должны «возглавлять» ана­томический диагноз.

Приведенная группировка смертельных исходов в связи с ме­дицинскими, особенно хирургическими, вмешательствами и пред­лагаемая оценка их как основной причины смерти все еще диску­тируются. Между тем существующие в данный момент правила составления патологоанатомического диагноза в рассматриваемой группе смертельных исходов не отражают истинного удельного веса медицинских вмешательств в наступлении смерти, снижают внимание к ним со стороны органов здравоохранения и лечащих врачей и, следовательно, не способствуют улучшению лечебного процесса, а при статистическом учете заболеваемости и смертно­сти дают неточные показатели, извращающие истинное положе­ние дела.

В настоящее время в качестве временной меры в практике некоторых патологоанатомических отделений больниц при состав­лении патологоанатомического диагноза подобные наблюдения ин­терпретируются как «комбинированное основное заболевание», где на первом месте фигурирует болезнь, по поводу которой было про­изведено медицинское вмешательство, сыгравшее важную или даже главную роль в наступлении смертельного исхода, на втором месте — само вмешательство. Однако нельзя исключить возможно­сти и обратной трактовки, что зависит от возникших взаимоотно­шений между обоими процессами. Например, в одной из больниц крупная атерома внутреннего угла глаза была ошибочно диагно­стирована как мозговая грыжа и была произведена трепанация черепа, в ходе которой была повреждена крупная мозговая арте­рия, что потребовало резекции доли мозга и повлекло смертельный исход. В данном случае в результате грубой диагностической ошибки операция со всеми ее последствиями, конечно, стала осно­вой патологоанатомического диагноза, а атерома была упомянута как опухоль, ошибочно расцененная как мозговая грыжа, среди сопутствующих заболеваний.

Перечисленные особенности современного этапа усложнения понятия основного заболевания, следовательно и основной причи­ны смерти, привели к тому, что прежнее однозначное определение основного заболевания оказалось во многих случаях неприменимо, что и потребовало пересмотра этого определения. В результате про­ходившей на страницах журнала «Архив патологии» дискуссии, касавшейся упомянутых вопросов, было предложено несколько новых диагностических определений.

Начнем с термина «комбинированное основное заболевание». В это понятие включаются случаи с двумя или более заболевани­ями, которые могут находиться в различных, часто сложных, взаи­моотношениях. Это потребовало выделения среди комбинирован­ных основных заболеваний следующих их разновидностей:

1. «Конкурирующие заболевания» — этим термином обознача­ются обнаруженные у больного две или более болезней, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла быть при­чиной смерти, поэтому выделить основную болезнь даже при де­тальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе за­труднительно.

2. «Сочетанные заболевания» — два заболевания и более, каж­дое из которых само по себе не могло привести к смерти; в соче­тании они послужили причиной смертельного исхода.

3. Было признано целесообразным в схему патологоанатомического диагноза включить дополнительную рубрику — «фоновое заболевание». Под этим термином подразумевается заболевание, которое, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилило тяжесть его течения или сыграло важную роль в его динамике или в возникновении осложнений. Фоновые заболевания чаще являют­ся хроническими, в той или иной степени нарушающими гомеостаз. Типичным примером фонового заболевания можно назвать, например, сахарный диабет, если он обусловливает тяжелое тече­ние инфекционных, сердечнососудистых и многих других болез­ней. Часто к фоновым заболеваниям относится гипертоническая болезнь, атеросклероз, иногда злокачественные опухоли. Фоновое и основное заболевания могут составлять комбинированное основ­ное заболевание. В группу фоновых заболеваний могут быть включены и некоторые неблагоприятные последствия лечебных мероприятий, отяготивших течение основного заболевания или сыгравших роль в возникновении и особой тяжести осложнений.

Включение в диагностическую схему рубрики «фоновые забо­левания» имеет большое значение для выяснения роли и значения процессов, включаемых в группу сопутствующих заболеваний, в которые при прежней схеме патологоанатомического диагноза вно­сились как заболевания, отягощающие течение основного заболе­вания, так и патологические процессы, не играющие такой роли, например, последствия ранее перенесенной болезни, оставившие лишь морфологические следы (рубцы, сращения серозных листов), доброкачественные опухоли и др. Как показывает опыт и результаты дискуссии, рубрика «фоновое заболевание» может иметь большое значение при анализе многих случаев перинаталь­ной смерти плодов и новорожденных, при выяснении участия в патологическом процессе и смертельном исходе комплекса мать-плацента—плод (ребенок).

Приведенные дополнения к схеме патологоанатомического ди­агноза способствуют более объективной и точной оценке роли и значения каждого из обнаруженных множественных заболеваний, а также позволяют выявить лечебный патоморфоз и способство­вать определению значения проведенных медицинских мероприя­тий для течения, морфологических изменений и исхода заболева­ния. Однако результаты анализа не всегда бывают удовлетвори­тельными из-за сложности возникших ситуаций, усугубляемых часто из-за недочетов клинического наблюдения и обследования больного. Нередки и спорные ситуации, когда оценка патолого­анатома и клинициста не совпадают, особенно при расхождении клинического и анатомического диагнозов. В качестве примера можно указать на следующее наблюдение: у пожилого больного с компенсированной хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) возник рак желудка, длительно протекавший бессимп­томно. После обильного кровотечения из опухоли возникло обо­стрение ХИБС с развитием острого инфаркта миокарда, что по­служило причиной смертельной сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Оценка патологоанатома: основное заболевание — рак же­лудка; инфаркт миокарда — осложнение, возникшее в результате острой постгеморрагической гипоксии на фоне ХИБС. Оценка кли­нициста: основное заболевание — острый инфаркт миокарда; рак желудка — фоновое заболевание.

Однако в целом, как показывает практика крупных патолого-анатомических отделений больниц, для правильной оценки значе­ния множественных заболеваний при анализе каждого наблюде­ния описанная выше диагностическая схема себя в общем оправ­дывает, однако вопрос о статистической регистрации и анализе этой группы заболеваний остается нерешенным. Во всех сущест­вующих статистических разработках, относящихся к заболеваемо­сти и смертности, учитывается лишь одно из обнаруженных забо­леваний, как бы ни были серьезны остальные. На этом же прин­ципе построена и МКБ IX. Поэтому на основании статистических данных анализ множественных заболеваний невозможен. Он мо­жет оказаться более доступным при использовании современного свидетельства о смерти, где, кроме основной причины смерти (руб­рика I), указываются и другие заболевания (рубрика II).

При составлении патологоанатомического диагноза в случаях множественных заболеваний врач должен помнить, что статистик будет учитывать в качестве основного то, которое в диагнозе запи­сано первым. Такой способ регистрации множественных заболе­вании ведет к ряду условностей и упрощений, суживающих позна­вательную ценность получаемых материалов. Клиникоанатомический эпикриз в отличие от патологоанатомического диагноза включает мнение патологоанатома об особен­ностях данного случая, исходя из всех имеющихся (клинических, лабораторных, морфологических и др.) данных, а также пояснения положений диагноза, если это необходимо. Четкой схемы состав­ления эпикриза нет, да вряд ли она и возможна, так как в каждом случае приходится отражать различные стороны процесса, осно­вываясь на особенностях течения болезни, танатогенеза и многого другого. Поэтому в одних случаях в эпикризе приходится более детально разбирать одни вопросы и опускать другие, которые в других случаях оказываются главными.

Можно наметить содержание эпикриза только в самой общей форме в виде перечня вопросов и проблем, которые могут стать его основой: обоснование диагноза основного заболевания, вскрытие динамики его развития, патогенез его осложнений; выяснение та­натогенеза; выяснение факторов, которые могли привести к нару­шению гомеостаза (генетические, иммунные, бытовые, экологиче­ские, производственные и др.) до развития болезни и в ее тече­нии; важную часть эпикриза должен составлять анализ предпри­нятых медицинских мероприятий — их целесообразность, своевременность; возможность ранней догоспитальной и госпитальной диагностики; применение необходимых диагностических приемов; своевременность госпитализации, динамика диагностического про­цесса; правильность показании к оперативному вмешательству, характеристика этого вмешательства; характеристика медикамен­тозной терапии; характеристика реанимационных мероприятий.

Эпикриз как в своей первой, так и особенно во второй части, посвященной качеству медицинской помощи, должен составляться не только на основании записей в истории болезни, но и при актив­ном участии лечащих врачей, часто только после детального раз­бора случая на заседании лечебно-контрольной комиссии или на клинико-анатомической конференции. По сути, перечисленные вопросы, отражаемые в клинико-анатомическом эпикризе, должны быть предметом обсуждения на упомянутых конференциях. Ответ на эти вопросы и позволит охарактеризовать все этапы лечебно-диагностического процесса, его просчеты, просчеты медицинского мышления и организации лечебно-профилактической работы на конкретных примерах в данном лечебном объединении, деятель­ность «параклинических» отделений, администрации, хозяйствен­ных служб и, конечно, отразит квалификацию лечащих врачей и роль консультантов.

Сопоставление (сличение) клинического и патологоанатомического диагнозов. Одним из важных разделов клинико-анатомического анализа данных вскрытия является сличение клинического и патологоанатомического диагнозов. Результаты этого анализа вклю­чаются в заключительную часть клинико-анатомического эпикриза и подвергаются в обязательном порядке обсуждению на клинико-анатомической конференции. Как ясно из изложенного выше, сли­чение диагнозов представляет собой один из важных разделов клинико-анатомических сопоставлений вообще, т. е. широкого круга вопросов, относящихся к обследованию, уходу, лечению, докумен­тации и пр.

Сличение диагнозов часто понимают как простое сопоставление окончательного клинического и патологоанатомического диагно­зов. Это неверно. В ходе сличения диагнозов нужно анализировать динамику мышления клинициста на каждом этапе течения болез­ни с учетом тех фактических данных, которые позволили устано­вить первоначальный диагноз, и рассматривать последующие диаг­ностические мероприятия, их целесообразность, своевременность и правомерность утверждения или изменения первоначального, за­тем и окончательного диагноза. Последний является итогом наблю­дения больного на протяжении его пребывания в больнице с при­влечением поликлинических данных, отдаленного анамнеза болез­ни и жизни. В случаях ошибочного клинического диагноза при таком детальном анализе диагностического процесса нередко уда­ется установить, на каком этапе и почему мысль клинициста по­шла по ложному пути.

В нашей стране сличение клинических и анатомических диаг­нозов декларировано как обязательное мероприятие по схеме, пред­ложенной И. В. Давыдовским и одобренной ведущими патолого­анатомами страны на совещании, прошедшем в Наркомздраве РСФСР в 1934 г. В основу сличения диагнозов положен нозологи­ческий принцип. Сличение проводится по трем рубрикам: по ос­новному заболеванию, его важнейшим осложнениям и по важней­шим сопутствующим заболеваниям. Возможными причинами не­совпадения диагнозов могут быть объективная трудность, крат­кость наблюдения, переоценка или недооценка заключения кон­сультантов, данных лабораторных и других исследований и др.

Эти принципы сличения диагнозов применяются более 40 лет, они в основном себя оправдали. Работа по сличению диагнозов остается важным фактором в повышении квалификации лечащих врачей и способствует выявлению слабых мест в организации ме­дицинской помощи населению. Однако с течением времени выясни­лись некоторые недочеты принципа сличения диагнозов. Так, дела­ются попытки оценивать качество работы лечебного учреждения, а внутри его — лечебных отделений только по проценту расхож­дения диагнозов. При этом не учитываются профиль учреждения, его загрузка, диагностические возможности, контингент больных, возможности госпитализации. Обнаруженные дефекты клиниче­ской диагностики механически закрепляются за тем лечебным учреждением, в котором наступила смерть больного, между тем значительная часть их относится к предыдущим этапам лечения — на участке, в поликлинике, в других больницах.

Такое неправильное использование результатов сличения диа­гнозов опасно тем, что лечащие врачи будут стремиться устано­вить точный диагноз, во что бы то ни стало, применяя сложные и даже опасные диагностические приемы без учета тяжести состоя­ния больного. Анализ допущенной ошибки не должен переставать интересовать врачей: для них важно не только решение вопроса, совпал или не совпал окончательный диагноз. Если диагнозы «не совпали, вдумчивый анализ недопустимо заменять поисками, оправдания. Вместе с тем отдельные патологоанатомы иногда за­меняют клинико-анатомический анализ «прокурорским» подходом, к делу, обвиняя врачей в совершенной ошибке, а не объясняя ее. Тем более недопустимы и противоположные случаи, когда патологоанатом под давлением администрации и лечащих врачей может искусственно занижать число расхождений диагнозов. Подобная практика может привести к снижению заинтересованности клини­цистов в разборе секционных материалов, сделать эти разборы формальными и оказать отрицательное влияние на качество клинико-анатомических конференций. С этой точки зрения отчет патологоанатомического отделения не должен быть формальным, иначе органы здравоохранения будут лишены одного из важных; источников информации о том, какие дефекты имеются в системе организации лечебно-диагностической работы. Информацию патологоанатома не могут заменить другие источники, поскольку именно в патологоанатомических материалах наиболее часто выявляются недостатки организации лечебно-диагностической работы, на основании которых можно выявить с полной объективностью, где, на каком этапе и почему эти недостатки возникли. Следует отметить, что до сих пор не утратили своего значения отчеты И. В. Давыдовского и С. С. Вайля, опубликованные еще в конце 30-х годов, в которых содержалась ценная информация о причинах смерти и качестве лечебно-диагностической работы, отчеты, основанные на материалах, представлявшихся патологоанатомическими отделе­ниями больниц. Из изложенного очевидно, насколько нужны были бы подобные отчеты в настоящее время, учитывая все те изменения, которые произошли как в лечебно-диагностическом процессе, так и в организации медицинской службы в целом. Недостатки в работе по сличению патологоанатомического и клинического диагнозов в большинстве случаев сводятся к сле­дующему:

1. Клинический диагноз оформлен неправильно, например, сопутствующее заболевание фигурирует как основное, а основное поставлено на место сопутствующего. Такая ситуация расценивается различно: одни квалифицируют это как расхождение диагнозов, другие считают, что диагнозы совпали, поскольку заболевание все же было установлено, хотя нередко в подобных случаях не только мысль врачей, но и лечебные мероприятия были неправильными, ориентированными на заболевание, неправильно расцененное как основное.

2. Согласно положению, учитывается только диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни. Однако некоторые патологоанатомы учитывают и те предположительные диагнозы, которые фигурируют только в эпикризе или даже, в одной из за­писей в дневнике истории болезни (особенно если это «выгодно» клиницисту).

3. Неясности имеются в случае обнаружения при вскрытии нескольких тяжелых заболеваний, когда среди них затруднительно выделить основное. Если одно из этих заболеваний распознано при жизни, а другие остались неустановленными, то одни патологоана­томы расценивают ситуацию как совпадение диагнозов, другие — как расхождение.

4. Нередко клиницисты не вносят в окончательный диагноз ликвидированные заболевания, последствия которых послужили причиной смерти (например, спаечная непроходимость с перитони­том после давней аппендэктомии). Это вызывает споры, о которых говорилось выше при обсуждении «вторых» болезней.

5. Диагноз основного заболевания не всегда, когда это необ­ходимо, достаточно детализирован, особенно если речь идет о спе­циализированных отделениях, например, диагноз опухоли мозга без точного указания локализации при нахождении больного в неврологическом отделении, характер порока сердца в кардиологи­ческом отделении и др. Такие диагнозы вызывают спор при сли­чении с анатомическими, так как в подобных случаях правильным диагнозом следует считать такой, в котором указаны точное наименование процесса и его локализация.

6. Вопрос о том, какое из обнаруженных заболеваний счита­ется основным, может стать предметом дискуссии. Например, мож­но ли считать распознанным основное заболевание в виде атеросклероза при смерти от инфаркта миокарда, если последний остал­ся при жизни не диагностированным. Штамп «распознанного» основного заболевания, безусловно, вреден, так как снижает внимание клинициста к таким тяжелым, а в данном случае смертель­ным процессам, представляющим по существующим установкам самостоятельную нозологическую форму с многими разновидно­стями.

7. Может ли злокачественная опухоль, острое инфекционное заболевание фигурировать в диагнозе в качестве сопутствующего или фонового? Так, больной раком желудка, острым инфекцион­ным заболеванием может умереть, например, от инфаркта миокар­да. Представляется, что включение упомянутых заболеваний в чис­ло сопутствующих будет неоправданным, так как они сыграли какую-то роль в танатогенезе, а потому должны быть расценены как фоновые.

8. Большие трудности вызывает трактовка случаев травмы у старых людей, после которой развивается смертельная сердечная недостаточность, как это происходит, например, после перелома шейки бедра. По существу в подобных случаях сердечная недоста­точность является результатом нарушения всей системы компенса­ции жизненных функций, неустойчивой в старческом возрасте, а травма служит толчком для такой декомпенсации, играющим роль этиологического фактора, и должна расцениваться как основное заболевание.

9. О трудностях, возникающих в случаях смерти, связанных с ошибками лечебно-диагностических мероприятий, указано выше.

10. Особого анализа требуют смертельные исходы, наступив­шие у больных до суток пребывания в стационаре. Подобные слу­чаи связаны чаще с ургентными состояниями и находятся в осо­бом положении в отношении диагностики. Здесь зачастую важнее правильно установить причину тяжелого состояния больного (кома, кровотечение, острый живот, острая сердечная недостаточ­ность, отравление и др.) для принятия срочных мер для его ликви­дации, однако выяснение нозологической принадлежности заболе­вания остается столь же важным, как и при всех других заболе­ваниях.

Анализируя клинический диагноз в случаях расхождения его с анатомическим, следует учитывать, где поставлен неправильный диагноз — на предыдущем этапе лечения или в том лечебном учреждении, где наступила смерть. Первое бывает, если больной поступил в больницу в состоянии, не позволившем провести полно­ценное обследование, а установление диагноза уже не имело зна­чения для трагического исхода. Если неправильный диагноз был установлен в предыдущем лечебном учреждении, следует выяснить, в какой мере это повлияло на исход заболевания.

Эти соображения позволяют все случаи расхождения диагнозов разделить на три категории:

Категория 1. Заболевание не было распознано на преды­дущем этапе лечения, а в больнице, где умер больной, установить правильный диагноз было невозможно из-за тяжелого состояния больного, запущенной фазы заболевания или в связи с быстрым наступлением смерти. Обычно в подобных случаях неправильная диагностика в больнице не имела последствий для больного. В эту категорию включаются больные злокачественными опухолями в иноперабельном состоянии или в период распространенного мета-стазирования, больные сложными, трудными для диагностики болезнями в финальной фазе процесса (например, коллагенозы, нефросклероз). Критерий тяжести состояния, не допускающей проведения необходимых диагностических мероприятий, являет­ся главным для включения наблюдений этого рода в первую кате­горию.

Категория 2. Заболевание не распознано в больнице, где больной умер, хотя для установления правильного диагноза име­лись возможности, как в отношении сроков пребывания, так и со­стояния больного. Однако неправильная диагностика не оказала существенного отрицательного влияния па исход заболевания из-за невозможности радикальной помощи в связи с инкурабельностью или потому, что больной поступил в той фазе заболевания, кото­рая исключает оказание эффективной помощи (запущенные злока­чественные опухоли, больные с несколькими тяжелыми заболева­ниями, больные в финальной фазе хронической сердечной, почеч­ной, печеночной недостаточности).

Категория 3. Правильный диагноз не установлен в боль­нице и это оказало решающее влияние на течение болезни, лече­ние и смертельный исход. В эту категорию включаются ургентные случаи, требующие немедленной радикальной помощи: де­структивный аппендицит, панкреонекроз, прободная кровоточащая язва желудка, ущемленная грыжа, кардиогенный шок в связи с инфарктом миокарда, мозговой инсульт, крупозная пневмония, другие острые инфекционные заболевания.

Совпадение диагнозов основного заболевания должно расцени­ваться как формальное, если правильный диагноз был запоздалым и не привел к применению правильных целесообразных лечебных мероприятий. В настоящее время эта важная часть анализа исто­рий болезни не может проводиться полноценно, так как из нее, как правило, не удается выяснить, когда был установлен диагноз, вынесенный затем на титульный лист истории болезни. Этот важ­ный момент редко фиксируется и в дневнике истории болезни. Иногда только по записям консультантов или замечаниям заве­дующего отделением при обходе или по назначению лекарств можно предположить приблизительный срок установления диагно­зов. Отсутствие упомянутых данных приводит к тому, что из за­писей в истории болезни трудно выяснить развитие «диагностиче­ской мысли» врача, а окончательный клинический диагноз часто оказывается неожиданным, не вытекающим из дневниковых запи­сей и дополнительных исследований и не кажется обоснованным. Как уже упоминалось, в последние десятилетия резко измени­лась структура заболеваемости и смертности населения. Врач стал чаще встречаться с комбинацией нескольких тяжелых болезней, диагностика которых и определение роли каждой из них при оценке состояния больного и назначении лечения, особенно в по­жилом возрасте, резко усложнились. Многие болезни оказались «забытыми», так как современный врач с ними почти не сталки­вается. Так случилось с рядом острых инфекционных заболеваний, с лепрой, сифилисом, в известной мере с туберкулезом и др. По­этому упомянутые и ряд других болезней при жизни часто не распознаются, а их распознавание и для патологоанатома не всег­да легко. Изменился, кроме того, характер лечебно-диагностиче­ских мероприятий. Это оказывает влияние на течение многих бо­лезней, приводит к излечению многих из них, ранее считавшихся абсолютно смертельными. Жизнь больных значительно удлиняет­ся, что приводит к более или менее выраженному патоморфозу. К тому же приводят реанимационные мероприятия, позволяющие возвращать к жизни больных после их клинической смерти, дли­тельно поддерживать существование в особых искусственных ус­ловиях. В результате успешных операций на сердце, легких, аппа­ратного дыхания и многого другого возникли новые, прежде неиз­вестные патологические процессы и синдромы. Удаление обшир­ных участков или целых органов, пораженных патологическим процессом, с полным излечением от заболевания, по поводу кото­рого эти операции были произведены, часто приводит к возникно­вению новых своеобразных патологических процессов, связанных с выпадением функции удаленных органов или с последствиями са­мой операции, процессов, протекающих по своим особым законам.

Отсюда возникла все более усложняющаяся новая глава патоло­гии— «патология терапии», т. е. болезненных состояний, обуслов­ленных лечебными мероприятиями.

В связи с изложенным клиническая картина и патологическая анатомия многих хорошо известных болезней претерпели резкие изменения под влиянием современной терапии.

Перечисленные изменения в медицинской практике привели к тому, что при анализе болезней возникают большие трудности определения патогенеза многих патологических процессов, зави­симости их от естественного развития заболевания или от прово­дившихся медицинских мероприятий. Эти трудности еще более значительны при выяснении танатогенеза, который бывает часто прямо или косвенно связан именно с медицинскими мероприяти­ями.

Следствием прогресса медико-биологических и медицинских на­ук явилась нарастающая профилизация врачей с узкой специализацией их в какой-то одной области. Этот процесс закономерен и не­избежен, в его основе лежит объективная эволюция развития медицины. Появились десятки узких врачебных специальностей, а также специалистов в сопредельных разделах технических про­фессий (физики, кибернетики и др.).

Обратной стороной этого процесса является все более углуб­ляющееся противоречие между крайне усложнившейся теоретиче­ской основой медицины и узкой специализацией практических вра­чей, в результате чего интересы этого врача и его кругозор невольно ограничиваются избранной областью. Между тем специализа­ция не уменьшает, а даже увеличивает необходимость и возмож­ность получения широкой информации о состоянии больного и ее интерпретации с позиций общей патологии. Например, реаниматолог, анестезиолог не могут правильно организовать свою профес­сиональную деятельность, не опираясь постоянно на данные фи­зиологии, патофизиологии, биохимии, фармакологии, морфологии, применяют большое число сложных методик, основанных на упо­мянутых дисциплинах, и вынуждены постоянно прибегать к инте­грации получаемых данных. Это обеспечивает положительный эффект проводимых мероприятий в каждый данный момент опе­рации или другого вмешательства. Аналогичная ситуация, может быть не столь ярко выраженная, складывается и при работе других узких специалистов. Поэтому недостатком узкой специализации является не сужение объема информации, которую может полу­чить врач, а сложность и иногда неумение провести анализ полу­чаемых многочисленных фактов с последующим их синтезом и интеграцией. Для этого врачу необходимо обладать широким обще­патологическим кругозором и, основываясь на нем, получать все­сторонние представления о состоянии больного и влиянии на него лечебных воздействий. Именно этого часто не хватает специали­стам в узкой области практической медицины. Об этом косвенно свидетельствует и тот факт, что, несмотря на колоссальное нара­щивание методических возможностей для диагностики заболеваний, повышение точности применяемых методик, увеличение чис­ла этих методик, применяемых при лечении каждого больного (иногда в истории болезни находятся несколько десятков самых разнообразных анализов), по данным патологоанатомических вскрытий процент нераспознанных при жизни заболеваний на протяжении многих лет удерживается на уровне 9—10% и лишь в некоторых крупных специализированных учреждениях бывает ниже.

Лечащий, врач не всегда в состоянии проанализировать и оце­нить часто достаточную для установления правильного диагноза информацию, которую он получает при применении современных методов исследования. Этому препятствует и то, что многие врачи утратили навыки клинического обследования больного и наблюде­ния за ним. Современный, особенно молодой, врач делает основной упор при диагностике на результаты специальных исследований, отражающих определенные сдвиги в отдельных органах и систе­мах, которые не могут заменить анализа всей клинической карти­ны болезни, складывающейся из данных анамнеза, систематиче­ского физикального обследования, наблюдения у постели больно­го, конечно, с использованием и сознательным применением спе­циальных исследований.

Преодоление указанного расхождения между возможностями и действительностью может быть достигнуто не только и не столько продолжающейся дифференцировкой медицинских специально­стей, сколько поисками способов интеграции получаемой узким специалистом информации о состоянии больного, его органов и систем. Начинающееся широкое применение в целях диагностики машинной техники, возможно, окажет серьезную помощь, но, ко­нечно, не заменит медицинского мышления врача.

Решение проблемы «врач и современные способы врачева­ния» — дело сложное и многогранное; кроме изложенного выше, большое значение имеет расширение общемедицинского теоретиче­ского кругозора врача путем самообразования, подытоживания личного профессионального опыта. Этому может способствовать постоянный тесный контакт клиницистов различного профиля между собой и с врачами-теоретиками, прежде всего с патолого­анатомами. В больницах общего профиля патологоанатомы явля­ются одними из основных представителей теоретической медици­ны и в то же время теснейшим образом связаны с лечебным делом. Патологоанатомическое отделение больницы остается важным центром, где в значительной мере формируется и оттачивается ме­тодика и методология мышления клиницистов при совместном ретроспективном анализе клинических материалов в свете патоло­гоанатомических данных. Эта роль патологоанатомического отде­ления в последние годы еще больше возросла в связи с достиже­ниями морфологических методов исследования, благодаря которым в настоящее время возможно выяснение тончайших измене­ний на клеточном и субклеточном уровнях, что значительно рас­ширяет представления о материальном субстрате болезней. Положение И. П. Павлова о «приурочении динамики к структуре» по­лучает все большее реальное воплощение. Как и прежде и даже в большей степени, совместный анализ течения болезни в конкрет­ных случаях, ее патогенеза, «патокинеза» (И. В. Давыдовский), танатогенеза, значения предпринимавшихся лечебно-диагностиче­ских мероприятий, проводимых всеми причастными к лечению больного врачами, помогает расширению общепатологического кругозора как клиницистов, так и врачей-патологоанатомов.

Нельзя согласиться с теми врачами, которые представляют дело так, будто в настоящее время происходит упадок прозекторского дела. Это неверное представление, по нашему мнению, обусловлено тем, что в связи с колоссальным прогрессом теоретической меди­цины патологоанатом, как прежде, в одиночку уже не может решать кардинальные вопросы, которые ставит опыт работы вра­чей, в том числе и на основе анализа финальной фазы болезней. Здесь необходимо участие всех лечивших больного специалистов, синтез всех прижизненных данных в свете тщательного морфоло­гического анализа, проводимого на современном уровне. Только при этом условии патологоанатомические материалы «заговорят живым языком» и будут столь же важны для прогресса теоретиче­ской и практической медицины, как и все другие медико-биологи­ческие фундаментальные науки, а патологическая анатомия зай­мет свое достойное место как наука, стоящая на стыке теории и практики медицины.