НАБОР СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ И ТИПОВЫХ УРОГРАММ

Больной В., 39 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные головные боли, ослабление зрения, снижение работоспособности, боли в сердце, тошноту, постоянную жажду, зуд кожи, отёчность лица по утрам, особенно вокруг глаз.

При обследовании: больной бледен, кожа сухая, тургор снижен. Левая граница сердца сдвинута кнаружи, АД – 190/100 мм рт.ст., частота дыхания – 25 в мин. В крови: Hb – 90 г/л, эритроциты – 3,2 х 1012/л лейкоциты – 6,2 х 109/л, рН – 7,34, осмоляльность плазмы превышает 290 мОсм/кг. Суточный диурез – 4 л, никтурия. В пробе по Зимницкому относительная плотность мочи во всех порциях – 1,010-1,012. Клиренс креатинина – 40 мл/мин., концентрация мочевины в крови – 17 ммоль/л, креатинина – 0,5 ммоль/л. В моче: белок – 1-1,92 г/л молекулярной массой более 70000, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения (более 75% из них изменённой формы и в виде теней), цилиндры (гиалиновые и зернистые) – 2-3 в поле зрения.

Оцените функции почек. Каков механизм почечных и внепочечных симптомов и синдромов? Объясните этиологию и патогенез данного заболевания. Назовите принципы патогенетической терапии данного заболевания.

Задача № 2

Больной К., 28 лет, поступил в клинику через 3 недели после перенесённой ангины с жалобами на ноющие боли в пояснице, головную боль, частые мочеиспускания, отёки на лице (особенно по утрам), одышку, жажду.

При обследовании: больной бледен, отёки на ногах и особенно выражены на лице. АД – 180/100 мм рт.ст., пульс – 100/мин, на ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда. В крови: Hb – 100 г/л, содержание мочевины – 70-85 ммоль/л, повышено содержание фракций глобулинов и титр антистрептолизина О, снижено содержание альбуминов и фракций комплемента, СОЭ – 26 мм/час.

Какое заболевание у больного? Обоснуйте заключение. Объясните этиологию и патогенез данной нефропатии. Оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек. Объясните механизм симптомов и синдромов.

Задача № 3

Больной А., 48 лет, находится в терапевтическом отделении по поводу хронического гломерулонефрита. За последнее время состояние больного ухудшилось: беспокоит постоянная головная боль распирающегося характера, бессонница ночью и сонливость днём, одышка, тошнота, рвота с примесью крови, поносы, кожный зуд, гиперсаливация, жажда, боли в костях.

При обследовании: больной истощён, вялый, апатичный; лицо отёчно, одутловато, землисто-серого цвета; кожа сухая со следами расчёсов, геморрагические высыпания, АД – 210/120 мм рт.ст., пульс – 100/мин, шум трения перикарда, на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение проводимости, экстрасистолия. Дыхание шумное и глубокое, признаки застойных явлений в лёгких. В крови: Hb – 80 г/л, эритроциты – 4 х 1012/л, креатинин – 0,9 ммоль/л, мочевина – 22 ммоль/л, рН – 7,25; повышено содержание калия и магния, снижена концентрация кальция, натрия и хлора. Суточный диурез – 300 мл, изостенурия, неселективная протеинурия, лейкоцитурия и почечная гематурия.

1. Назовите вид и стадию почечной недостаточности. 2. Какие показатели остаточного азота и величины клубочковой фильтрации наиболее вероятны у больного? 3. Назовите все синдромы, характерные для этой стадии почечной недостаточности. 4. Какова должна быть тактика врача?

Задача № 4

Больная 46 лет, страдающая липоидным нефрозом, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сильно выраженные отёки, слабость, плохой аппетит.

Как называется данный синдром? При каких нефропатиях он может выявляться ещё? Объясните механизм отёков, цилиндрурии и протеинурии. Как называется такой вид протеинурии? Назовите наиболее вероятную причину дефицита антитромбина III? К каким последствиям это может привести? Характерно ли для данного синдрома развитие вторичного альдостеронизма? Объясните.

Задача № 5

Больной А., 27 лет, находился в состоянии шока после тяжёлой травмы с размозжением конечности. Мочи выделил мало – 200 мл, содержание калия в крови увеличено. Клиренс креатина 40 мл/мин.

Какой вид почечной недостаточности имел место у больного? Можно ли считать указанную почечную недостаточность постренальной? О чём свидетельствуют указанные цифры клиренса? С чем связано увеличение содержания калия в крови у данного больного?

Задача № 6

Юноша 17 лет обратился к врачу с жалобами на впервые появившуюся утром этого дня тёмно-коричневую мочу. Мочеиспускание безболезненно, болей в боку нет, но утром он заметил небольшую припухлость вокруг век. Дальнейший расспрос выявил в анамнезе лишь синяки неясного происхождения на ногах 2-3 недельной давности и предрасположенность к серповидно-клеточной анемии у двух его двоюродных братьев. При обследовании: АД – 155/95 мм рт.ст., слабая отёчность век и голеней, рассеянные заживающие геморрагические поражения на ногах. Анализ мочи выявил гематурию и единичные эритроцитарные цилиндры. Электролиты крови в норме, содержание мочевины в крови 25 ммоль/л, креатинина 1,4 ммоль/л.

Какую патологию можно заподозрить у пациента.

Задача № 7.

У 65-летней женщины имеется хроническая почечная недостаточность как результат хронического гломерулонефрита. Три месяца назад она чувствовала себя хорошо; концентрация мочевины в крови была 15 ммоль/л, а креатинина – 750 мкмоль/л. В настоящее время предъявляет жалобы на отсутствие аппетита, рвоту и общее недомогание. Её беспокоит кожный зуд, плохой сон по ночам и боль в груди. Физикальное обследование выявило: АД – 150/95 мм рт.ст., шум трения перикарда и двухсторонние отёки лодыжек.

1. Чем объясняется изменение её состояния за последние 3 месяца? 2. Являются ли эти изменения необратимыми? 3. Какова причина выявленной симптоматики? 4. Есть ли у этой болезни уремия? 5. Что следует предпринять?

Задача № 8

Женщина 40 лет с 10-летнего возраста страдает плохо поддающимся лечению инсулинзависимым сахарным диабетом. Страдает тяжёлой диабетической ретинопатией, требующей многократного лечения лазером. Слабая реакция на лечение обусловлена высоким уровнем гликозилированного гемоглобина. Кроме того, беспокоит устойчивая гипертензия. На электрокардиограмме – картина гипертрофии левого желудочка сердца. У больной – отёк голеностопных суставов, в суточной порции мочи содержится 8 г белка. Клиренс креатинина 32 мл/мин.

1. Какова наиболее вероятная причина протеинурии? 2. Какое дальнейшее обследование требуется для данной пациентки? 3. Каковы доступные пути терапии?

Задача № 9

Больному Н. 2 года назад был поставлен диагноз «Острый диффузный гломерулонефрит». Предъявляет жалобы на слабость, головные боли, головокружение, отёки на лице. При обследовании: АД 180/100 мм рт.ст. В крови: азотемия, общий белок 59 г/л. Клиренс эндогенного креатинина 40 мл/мин. Анализ мочи: суточный диурез 3100 мл; плотность 1,008, белок 0,2 г/л, сахар отсутствует. Микроскопия осадка мочи: единичные эритроциты в поле зрения; гиалиновые цилиндры в малом количестве.

Оцените функцию почек.

Задача № 10

У больного через неделю после перенесённой ангины стали появляться отёки, особенно после сна. При обследовании: АД – 180/110 мм рт.ст. В крови: содержание мочевины 25 ммоль/л, общий белок 73 г/л. Клиренс эндогенного креатинина 50 мл/мин. Анализ мочи: суточный диурез 750 мл; сахар и ацетон отсутствуют. Микроскопия осадка мочи: эритроциты выщелоченные 10-26 в поле зрения; гиалиновые и зернистые цилиндры в небольшом количестве.

1. Оцените функцию почек. 2. Для какой формы патологии характерны обнаруженные у больного признаки заболевания. 3. Объясните механизмы симптомов и синдромов данной патологии.

Задача № 11

У больного В. распространённые отёки. В последние недели отмечается их нарастание, особенно на нижних конечностях. При обследовании: АД – 120/65 мм рт.ст. Анализ крови: содержание мочевины 8 ммоль/л, общий белок 48 г/л, альбумины 15 г/л, глобулины 20 г/л, холестерин более 8 ммоль/л. Анализ мочи: суточный диурез 700 мл; плотность 1,027, белок 3 г/л. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве.

1. Оцените функцию почек. 2. Для какой формы патологии характерны обнаруженные у больного признаки заболевания. 3. Каков механизм развития отёков у больного?

Типовые урограммы при патологии

почек и других органов и систем организма

Задача № 12

Анализ мочи (урограмма) № 1. Суточный диурез – 1,5 л, удельный вес – 1,025, белок – 12,6 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: цилиндры гиалиновые. Примечание: содержание мочевины в крови 5,5 ммоль/л. Дайте заключение по анализу.

Задача № 13

Анализ мочи (урограмма) № 2. Суточное количество – 800 мл, удельный вес – 1,019, белок – отсутствует, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует.

Задача № 14

Анализ мочи (урограмма) № 3. Диурез – 800 мл, удельный вес – 1,037, белок – 34 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: эритроциты – 5-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры в большом количестве. Примечание: содержание мочевины в крови 4,5 ммоль/л. АД – 120/65 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 15

Анализ мочи (урограмма) № 4. Диурез – 1600 мл, удельный вес – 1,014, белок – 2 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: единичные эритроциты в поле зрения, гиалиновые цилиндры в малом количестве. Примечание: содержание мочевины в крови 10,5 ммоль/л. АД – 165/90 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 16

Анализ мочи (урограмма) № 5 у ребенка 5 лет. Диурез – 800 мл, удельный вес – 1,009, белок – 2 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: единичные эритроциты в поле зрения. Примечание: содержание мочевины в крови 18,5 ммоль/л. АД – 160/95 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 17

Анализ мочи (урограмма) № 6 у ребенка 10 лет. Диурез – 800 мл, удельный вес – 1,035, белок – 33 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: эритроциты – 5-10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры в большом количестве. Примечание: содержание мочевины в крови 4,5 ммоль/л., АД – 120/60 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 18

Анализ мочи (урограмма) № 7 у ребенка 4 лет. Диурез – 600 мл, удельный вес – 1,020, белок – 6 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: эритроциты – 50-60 в поле зрения. Примечание: содержание мочевины в крови 10 ммоль/л., АД – 150/90 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 19

Анализ мочи (урограмма) № 8 у юноши 16 лет. Диурез – 4000 мл, удельный вес – 1,040, белок – отсутствует, сахар – положительный, ацетон – положительный. Примечание: сахар крови – 12,5 ммоль/л. Дайте заключение по анализу.

Задача № 20

Анализ мочи (урограмма) № 9 у ребенка 1 года. Диурез – 700 мл, удельный вес – 1,023, белок – отсутствует, сахар – положительный, ацетон – отсутствует. Примечание: сахар крови – 4 ммоль/л. Дайте заключение по анализу.

Задача № 21

Анализ мочи (урограмма) № 10 у ребенка 1 года. Диурез – 1800 мл, удельный вес – 1,006, белок – отсутствует, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Примечание: сахар крови – 4 ммоль/л. Дайте заключение по анализу.

Задача № 22

Анализ мочи (урограмма) № 11. Диурез – 1700 мл. Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность – прозрачная, реакция – слабокислая, удельный вес – 1,030, сахар – отсутствует, белок – 6 г/л, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Дайте заключение по анализу.

Задача № 23

Анализ мочи (урограмма) № 12. Суточное количество мочи – 5000 мл, удельный вес – 1,005, белок – отсутствует, ацетон – отсутствует, сахар – отсутствует. Примечание: больного мучает жажда. Наблюдается лихорадка и падение кровяного давления. Дайте заключение по анализу.

Задача № 24

Анализ мочи (урограмма) № 13. Суточное количество мочи – 6000 мл, удельный вес – 1,032, белок – отсутствует, сахар – положительный, ацетон – положительный. Примечание: содержание мочевины в крови 6 ммоль/л. Гиперхолестеринемия, гипонатриемия, кетонурия. Концентрация кетоновых тел в крови – 0,2 г/л. Больного мучает жажда. Устойчивость к инфекциям снижена. Дайте заключение по анализу.

Задача № 25

Анализ мочи (урограмма) № 14. Суточное количество мочи – 450 мл. Жалобы на сильную головную боль, апатию, сонливость, одышку. Объективно: «напудренная кожа», «уринозный» запах изо рта, падение клиренса, ацидоз, гипонатриемия. Содержание мочевины в крови 25 ммоль/л, креатинин – 300 мкмоль/л. Анемия. АД – 200/120 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 26

Анализ мочи (урограмма) № 14. Суточное количество мочи – 750 мл, удельный вес – 1,020, белок – 0,66 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: выщелоченные эритроциты – 10-15 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры в большом количестве. Примечание: содержание мочевины в крови 9,5 ммоль/л. Дайте заключение по анализу.

Задача № 27

Анализ мочи (урограмма) № 15. Суточное количество мочи – 1000 мл, удельный вес – 1,029, белок – 0,9 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: выщелоченные эритроциты – 50-80 в поле зрения. Примечание: содержание мочевины в крови 12 ммоль/л, АД – 200/105 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 28

Анализ мочи (урограмма) № 16. Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность – прозрачная, реакция – слабокислая, удельный вес – 1,025, белок – 0,66 г/л, сахар – отсутствует, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Дайте заключение по анализу.

Задача № 29

Анализ мочи (урограмма) № 17. Суточное количество мочи – 1600 мл, удельный вес – 1,025, белок – отсутствует, сахар – 0,035 г/л, ацетон – отсутствует. Примечание: сахар крови – 4,4 ммоль/л. Больной в силу своей профессии контактирует с ртутью. Дайте заключение по анализу.

Задача № 30

Анализ мочи (урограмма) № 18. Суточное количество мочи – 2600 мл, удельный вес – 1,025, белок – отсутствует, сахар – 0,025 г/л, ацетон – отсутствует. Примечание: сахар крови 4,4 ммоль/л. Больной в силу своей профессии имеет контакт с мышьяком. Дайте заключение по анализу.

Задача № 31

Анализ мочи (урограмма) № 19. Суточное количество мочи – 5000 мл, удельный вес – 1,005, белок – отсутствует, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Примечание: больного постоянно мучает жажда, наблюдается лихорадка и падение кровяного давления. Содержание в крови вазопрессина в норме. Дайте заключение по анализу.

Задача № 32

Анализ мочи (урограмма) № 20. Суточное количество мочи – 6000 мл, удельный вес – 1,032, белок – отсутствует, сахар – положительный, ацетон – положительный. Примечание: сахар крови 15 ммоль/л. Наблюдается гиперхолестеринемия, гипонатриемия, гиперкетонемия (концентрация кетоновых тел в крови составляет 0,3 г/л), кетонурия. У больного жажда, сниженная устойчивость к инфекциям. Дайте заключение по анализу.

Задача № 33

Анализ мочи (урограмма) № 21. Суточное количество мочи – 450 мл, удельный вес – 1,010. Примечание: наблюдается потеря клиренса, ацидоз, гипонатриемия. Содержание мочевины в крови 15 ммоль/л, креатинин – 300 мкмоль/л. Анемия. АД – 200/120 мм рт.ст. Объективно: у больного наблюдается «напудренная кожа», «уринозный» запах изо рта, сильные головные боли, апатия, сонливость, одышка с нарушением ритма дыхания. Дайте заключение по анализу.

Задача № 34

Анализ мочи (урограмма) № 22. Суточное количество мочи – 650 мл, удельный вес – 1,027, белок – 5,5 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: выщелоченные эритроциты – 7-10 в поле зрения. Примечание: содержание мочевины в крови 18 ммоль/л., АД – 200/105 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 35

Анализ мочи (урограмма) № 23. Суточное количество мочи – 750 мл, удельный вес – 1,020, белок – положительный, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: выщелоченные эритроциты – 10-15 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры в большом количестве. Содержание мочевины в крови 11 ммоль/л. Дайте заключение по анализу.

Задача № 36

Анализ мочи (урограмма) № 24. Суточное количество мочи – 1000 мл, удельный вес – 1,029, белок –1 г/л, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микроскопия осадка: выщелоченные эритроциты – 60-80 в поле зрения. Содержание мочевины в крови 9 ммоль/л, АД – 200/105 мм рт.ст. Дайте заключение по анализу.

Задача № 37

Анализ мочи (урограмма) № 25. Суточное количество – 1800 мл, цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность – прозрачная, реакция – слабокислая, удельный вес – 1,025, белок – 0,1 г/л, сахар – отсутствует, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Дайте заключение по анализу.

Задача № 38

Анализ мочи (урограмма) № 26. Суточное количество – 1200 мл, цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность – прозрачная, реакция – слабокислая, удельный вес – 1,030, сахар – отсутствует, белок – 6 г/л, эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Дайте заключение по анализу.

Задача № 39

Пациент Н., 58 лет, в течение 7 лет болен хроническим диффузным гломерулонефритом. В последние 3 недели появились ноющие боли в области сердца и сердцебиения, а также выраженные отеки, особенно нижних конечностей. Анализ мочи: суточный диурез 1100 мл, плотность 1,042, белок 3,3 г/л. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве. АД 170/95 мм рт.ст. Анализ крови: азотемия, общий белок 48 г/л, альбумины 15 г/л, глобулины 28 г/л, гиперлипидемия, гипернатриемия. Показатели кислотно-основного равновесия: рН 7,34, раСО2 44 мм рт.ст., SB 17,0 ммоль/л, ВВ 36 ммоль/л, ВЕ 7 ммоль/л, ТК мочи 10 ммоль/л.

Вопросы.

1. Какие формы патологии развились у пациента? Какова их патогенетическая и хронологическая связь?

2. Нарушение каких почечных процессов обусловило расстройство выделительной функции почек в данном случае?.

3. О развитии какого синдрома свидетельствует ряд признаков: отеки, гиперлипидемия, гипоальбуминемия, протеинурия?

4. Каковы возможные причины каждого из этих признаков и последствия при условии их длительного существования?

5. Есть ли основания говорить о развитии у пациента уремии? Ответы обоснуйте.

Задача № 40

У пациентки К., 22 лет, через 2 недели после перенесенной в тяжелой форме ангины появились боли в области поясницы, одышка, сердцебиение, головная боль. За 4 дня масса тела увеличилась на 9 кг. Объективно: лицо бледное, веки мешкообразные и вздуты, глазные щели сужены, голени и стопы пастозны, границы сердца расширены, АД 140 и 95 мм рт.ст., диурез резко снижен, в моче в большом количестве эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, высокое содержание белка. В крови повышены титры антистрептолизина О и антигиалуронидазы.

Вопросы.

1. Какие формы патологии развились у пациентки? Ответ обоснуйте данными из задачи.

2. Какова причинно-следственная связь между этими формами патологии? Ответ аргументируйте.

3. В чем причина и каковы механизмы нарушения функции почек? Приведите доказательства Вашей версии.

4. Каковы механизмы каждого из симптомов, имеющихся у пациентки? Что привело к развитию гипергидратации: снижение экскреторной функции почек и/или внепочечные механизмы задержки жидкости в организме? Ответ обоснуйте.

Задача № 41

Пострадавший А. доставлен в клинику через 5 часов после дорожно-транспортного происшествия. Врач скорой помощи обнаружил множественные переломы ребер, ушибы мягких тканей таза и нижних конечностей с образованием обширных гематом. На момент поступления: спутанность сознания, бледность кожных покровов, нитевидный пульс, АД 60/20 мм рт.ст., «периодическое» дыхание. Через сутки после проведения интенсивной плазмозамещающей терапии (перелито 3 л полиглюкина и реополиглюкина) и переливания 0,5 л крови АД поднялось до 110 и 60 мм рт.ст. На протяжении первых суток диурез отсутствовал. В последующие трое суток состояние продолжало оставаться тяжелым. Пациент жаловался на сильную головную боль, головокружение, отмечались частая, неукротимая рвота, общая заторможенность, кратковременные судороги, развитие отека подкожной клетчатки, брадикардия, эпизодическая экстрасистолия. Суточный диурез не превышал 150-250 мл, АД 160 и 90 мм рт.ст. Анализ крови: азотемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и гипохлоремия, рH 7,30. Анализ мочи: плотность 1,040, незначительная протеинурия и цилиндрурия, единичные лейкоциты в поле зрения, миоглобинурия.

На 5-7-е сутки у больного зарегистрировано нарастание диуреза (до 2500 мл/сут), улучшение общего состояния: прекратились рвота, судороги, головные боли, уменьшилась выраженность отеков. Анализ мочи: плотность 1,010-1,012, умеренная протеинурия, большое количество зернистых цилиндров.

Вопросы.

1. Какой почечный синдром развился у пациента и каковы его причины?

2. Каковы причины нарушений диуреза в период шока до восстановления АД?

3. Почему не произошло восстановления диуреза после проведения интенсивной трансфузионной терапии?

4. Каковы механизмы развития симптомов у пациента на 2-4-е сутки после травмы?