Мягкие ткани туловища и конечностей

Отсепаровывая кожу с подкожной клетчаткой, следует определить консистенцию и цвет жира. Обычно жир светло-желтый. Насыщенно-желтый цвет может быть связан с характером питания, жир у вегетарианцев более темной окраски.

Молочные железы. Для исследования молочных желез разрезают их изнутри до кожи. Величина их не всегда соответствует степени развития паренхимы железы, может быть обу­словлена разрастанием жировой ткани или объемным процессом. Такие случаи относятся к псевдогипертрофии молочных желез.

Путем пальпации нужно проверить, нет ли добавочных скрытых, не имеющих сосков, молочных желез по всей молочной линии - от подмышек до больших половых губ (у мужчин до мошонки). Такие оккультные железы чаще встречаются по концам молочной линии, осо­бенно в подмышечной области. Во время беременности, а иногда во второй фазе менструаль­ного цикла они набухают. В них могут возникнуть любые патологические процессы, свойст­венные основным молочным железам, вплоть до развития рака.

Физиологическое увеличение молочных желез во время беременности и лактации со­провождается расширением подкожных вен над железой и в окружности ее и гиперпигмента­цией соска и околососкового кружка. Железа делается равномерно плотной, иногда слегка зернистой на ощупь. При разрезе ее из сочной серо-розовой мелкодольковой ткани стекает молочного вида жидкость. Изредка встречается неравномерная гиперплазия паренхимы с ло­кальным увеличением ее отдельных сегментов. При этом на разрезе можно увидеть бурова­то-красного цвета инфаркт железы с мутным кровянистым экссудатом, стекающим с поверх­ности разреза.

К физиологической гипертрофии относится также пубертатное увеличение молочных желез, т. е. нормальный рост желез у девочек в возрасте 10-13 лет. Пубертатное увеличение молочных желез у юношей наблюдается несколько позже, в возрасте 13-16 лет, когда образу­ются чечевицеобразные легко подвижные уплотнения под соском. Такого же типа гипертро­фия иногда встречается и у стареющих мужчин вследствие смещения гормонального баланса в сторону эстрогенизма. На разрезе это четкое образование выглядит гомогенной тканью бледно-розового, почти белого цвета, иногда с небольшими прослойками светло-желтого жи­ра. От такой гипертрофии железы следует отличать псевдогипертрофию молочных желез у мужчин, обусловленную накоплением в этих областях только жира.

К патологическим формам гипертрофии относится у мужчин персистирующая пубертат­ная гипертрофия и гинекомастия (гинекомазия). Последняя иногда сочетается с аномалиями развития половых органов, в частности с гипоплазией их. Причиной гинекомастии иногда яв­ляются нарушения гормонального баланса с развитием эстрогенизма, например, при цирро­зах печени. Гинекомастия - характерный признак этого заболевания. Гормональный дисба­ланс может быть связан с лечением феминизирующими препаратами, например при гипер­плазии и опухоли предстательной железы, а также с наличием в организме гормонально-ак­тивной опухоли яичек, коры надпочечников, гипофиза, гетеротопной хорионэпителиомы. В очень редких случаях гинекомастия встречается у резко истощенных больных без других ви­димых патологических причин.

К случаям патологической гипертрофии молочных желез у женщин относится прежде­временное развитие молочных желез - инфантильная гипертрофия. Она развивается у детей с повреждением гипоталамуса, области дна III желудочка мозга, при опухолях яичника, секретирующих эстрогены, опухолях, выделяющих хорионический гормон, опухолях коры надпо­чечников. Такого же происхождения и постменопаузная гипертрофия молочных желез у жен­щин.

Особой формой резкой гипертрофии молочных желез является девичья гипертрофия. Она развивается после окончательного созревания долек железы и отличается необратимым (в отличие от гормональной, которая проходит после ликвидации причины), гигантским, ино­гда асимметричным и очень быстрым (в течение 6 мес.) увеличением молочных желез. Око­лососковые кружки резко растягиваются, занимая значительную площадь. На разрезе парен­хима железы гомогенная бледно-серо-розовая со слегка подчеркнутой дольчатостью.

Иногда с поверхности железы при ее разрезе выделяется молочко или молозиво, что можно заметить при внешнем исследовании, надавливая на железу в области сосков. Это мо­жет указывать на наличие беременности, реже свидетельствует о персистирующей послеро­довой галакторее или о галакторее, не связанной с беременностью. В первом случае галакторея может сопровождаться лактогенной атрофией половых органов, в частности матки (син­дром Киари-Фроммеля). Если это происходит без предшествующей беременности, то син­дром эстрогенной недостаточности с галактореей носит название синдрома Аргонса-дель Кастильо. Иногда он наблюдается при опухоли или гиперплазии гипофиза, яичников, опухо­лях матки. Галакторея не всегда сопровождается увеличением молочных желез.

В паренхиме железы могут встретиться кисты. Протоковые кисты близ соска нередко развиваются в атрофичных железах в постменопаузном периоде. Ретенционные кисты, содер­жащие молоко или сыровидные массы, изредка встречаются у молодых женщин в период лактации или сразу после него. Множественные различной величины (от микроскопических до 1,5 см), но чаще мелкие кисты среди уплотненной фиброзной ткани - характерный при­знак различных вариантов диспластических изменений молочной железы (мастопатии). Кис­ты могут быть заполнены прозрачным бесцветным или желтоватым содержимым или густы­ми желтоватыми, серо-зелеными, иногда почти черными замазкообразными массами, кото­рые через стенку кисты выглядят синеватыми. На этом фоне видны дольки железистой ткани, часто цвета ржавчины.

Для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых процессов следует кратко остановиться на характеристике опухолей молочной железы.

Рак молочной железы. Если на фоне дисплазии встречаются очень плотные, нечетко выделяющиеся узлы, всегда возникает подозрение на развитие рака. Частота обнаружения рака в 4-5 раз выше у женщин с дисплазией молочных желез.

Макроскопическая картина развившегося рака молочной железы довольно характерна и нередко позволяет поставить диагноз с высокой степенью вероятности. Имеются две основ­ные типичные формы. Первая представляет собой плохо подвижный плотный серо-розовый или серый узел, который часто режется ножом с характерным хрустом. Границы узла на раз­резе плохо различимы, опухолевая ткань от слегка западающего центра узла внедряется в ок­ружающую паренхиму в виде радиальных лучей, которые часто имеют белесоватый оттенок («меловые лучи», «меловые полоски»). Между этими лучами нередко выбухают дольки жи­ровой ткани, стромы железы. На поверхности разреза узла видны мелкие желтоватые и серо­ватые точки. Кровоизлияния и некрозы для этой формы рака не характерны. Вследствие атро­фии жира над опухолью она легко прощупывается, в запущенных случаях в результате отека кожи образуется «лимонная корочка», сосок втягивается. Эта форма рака встречается при­мерно в 70%, несколько чаще у нерожавших или малорожавших женщин после 40 лет.

Приблизительно 10% приходится на другую форму рака. Встречается она в постклимак­терическом периоде с возрастным пиком частоты в 60 лет. Опухолевый узел обычно доволь­но крупный, часто диаметром более 5 см, относительно хорошо очерчен, но без капсулы.

К другим более редким формам относятся варианты протокового рака. Это и сосочко­вый рак из крупных протоков, развивающийся чаще у молодых женщин, трудно отличимый анатомически и клинически от сосочковой аденомы крупных протоков (последние иногда множественные). Это и угревидный рак, развивающийся у пожилых женщин из более мелких протоков в атрофичных железах, чаще всего на фоне длительно существующей дисплазии и характеризующийся нечетким центрально расположенным узлом в множеством мелких кис­точек. Четкий признак угревидного рака - выдавливающиеся в виде червячков и лент массы опухолевых клеток и детрита из расширенных протоков. Слизистый рак - редкая форма, встречается также у пожилых женщин. Это довольно крупный узел, нечетко очерченный, се­роватый, полупрозрачный, слизистого вида на разрезе с сероватыми или белесоватыми про­слойками. С поверхности разреза за ножом тянется густая липкая слизь.

Еще одна редкая форма - педжетовский рак. Он сочетается со специфическими измене­ниями соска в виде эрозий, трещин, экзематозных изменений с чешуйчатыми отслоениями эпидермиса. Под соском располагается узел опухоли, интимно связанный с ним. В поздних фазах сосок разрушается.

И последняя, очень редкая форма рака, но важная в том отношении, что ее легко спу­тать с острым воспалением железы, маститом. Это так называемый эризипелоидный рак, «ра­ковый мастит», встречается он у молодых женщин с крупными молочными железами, содер­жащими много жировой ткани, в 50% случаев в период лактации. Железа резко увеличена по сравнению с контралатеральной, диффузно уплотнена, кожа над ней сине-багровая. Это по­краснение часто распространяется на кожу окружающих отделов грудной клетки. Сосок запа­дает. На разрезе иногда видна отчетливая опухоль, а иногда только диффузное уплотнение коричневато-красного цвета.

Изредка в молочной железе можно встретить другие злокачественные опухоли, очаги гемобластозов. Все они имеют инфильтрирующий рост.

В отличие от злокачественных все виды доброкачественных опухолей обычно инкапсу­лированы. Среди доброкачественных опухолей паренхимы наиболее часто встречаются раз­личные фиброаденомы и протоковые папилломы. Первые чаще встречаются у молодых жен­щин (до 30 лет), нередко в сочетании с разными формами дисплазии. Опухоль подвижна, в капсуле, на разрезе белесоватая или розовато-белая, иногда с заметной дольчатостью, ино­гда полупрозрачная из-за миксоматозных изменений стромы ее. Характерно «выскальзыва­ние» опухоли из под ножа при попытке ее разрезать. Более старые узлы могут быть плотными в результате гиалиноза и отложений солей кальция. Многоклеточные варианты могут быть мягкими.

Редким вариантом фиброаденомы является гигантская фиброаденома, или листовидная цистосаркома. Опухоль диаметром но менее 8-10 см, быстро растет, встречается в любом воз­расте. На разрезе опухоль хорошо очерчена, частично или полностью инкапсулирована, окру­жающая паренхима сдавлена. Ткань опухоли бледно-серая полупрозрачная из-за резкого миксоматозного отека, дольчатая, иногда с заметными щелями, придающими поверхности опухоли вид географической карты. В ^х/₄ случаев опухоль может стать злокачественной, метастазировать и прорастать, кожу.

Протоковая папиллома, или цистопапиллома, - резкое расширение крупного протока, чаще нескольких, в зоне околососкового кружка. Поверхность этого образования мелкобугри­стая. На разрезе имеются кистозные полости до нескольких сантиметров величиной, запол­ненные рыхлыми крошащимися массами и часто мутной буроватой кровянистой жидкостью, что клинически проявляется выделениями из соска измененной крови. Эти опухоли встреча­ются в более пожилом возрасте, чем фиброаденомы, главным образом у рожавших женщин.

Мастит. Кроме диспластических и опухолевых процессов, в молочных железах можно встретить различные варианты острого и хронического воспаления и их последствий. Острый мастит, а также сегментарный инфаркт, как правило, развивается у молодых первородящих женщин в начальный период кормления. Острый мастит может быть диффузным и локаль­ным. Железа уплотнена, с поверхности разреза стекает гнойный экссудат, смешанный с моло­ком. Иногда определяются очаги размягчения, формирующиеся абсцессы.

Хронические формы мастита наиболее вероятны у женщин после 45-50 лет. Плазмокле­точный мастит («псевдотуберкулезный») чаще бывает у многорожавших женщин. Анатомиче­ски представлен узлом (или узлами), располагается чаще под соском, иногда деформируя его. На разрезе ткань узла сероватая с многочисленными мелкими желтоватыми некрозами, расширенными протоками, содержащими замазкообразные сероватые или зеленоватые мас­сы. Если процесс сопровождается фиброзом и кальцинозом, что нередко бывает в старых оча­гах, то мастит нелегко отличить от рака, как и следующую форму узловатого поражения желе­зы - липогранулематозный мастит, или жировые некрозы. Встречается он у женщин среднего возраста (90% после 40 лет), чаще в левой железе, причем в крупных железах с большим ко­личеством жировой клетчатки в них. В 50% случаев в анамнезе есть указания на травму, опе­рацию или другие патологические процессы. Узлы могут быть разных размеров, нечетко огра­ничены, на разрезе от светло-желтого, до бурого цвета, со звездчатыми рубцами, кровоиз­лияниями, кистами, обызвествлением в старых очагах, которые нередко фиксированы к коже.

К хроническим гранулематозным маститам относятся редкие формы туберкулезного, си­филитического (все стадии) и грибковых (актиномикоз, бластомикоз) поражений железы. Все эти процессы чаще встречаются у женщин в возрасте, близком к менопаузе, и, как правило, сопровождаются поражением кожи железы.

Важно не забывать исследовать молочные железы у мужчин. Кроме упомянутых выше гиперпластических состояний ткани молочной железы, у них могут встретиться и бластоматозные процессы, как первичные, так и вторичные. В частности, рак предстательной железы бо­лее чем в 25% наблюдений метастазирует в молочную железу. Метастазы не всегда легко от­личить от первичного рака молочной железы. Помогает обнаружение метастазов в других ор­ганах.

При обнаружении патологических образований в молочной железе следует искать уве­личенные лимфатические узлы. Как при раке, так и воспалительных процессах лимфатиче­ские пути метастазирования едины и зависят от локализации первичного очага. Если процесс локализуется в верхнем наружном квадранте, основной путь метастазирования в подмышеч­ные лимфатические узлы. Из нижних и внутренних квадрантов - в средостение и в абдоми­нальную цепочку, иногда на противоположную сторону. При всех воспалительных заболева­ниях молочной железы, а также доброкачественных опухолях, как правило, имеются реактив­ные изменения в регионарных лимфатических узлах в виде умеренного увеличения их. Узлы обычно довольно мягкие, эластичные серо-розовые и сочные на разрезе. При раковых мета­стазах пораженные узлы более плотные, суховатые и белесоватые на разрезе. Клинически для реактивных поражений лимфатических узлов характерна их болезненность, для содержа­щих раковые метастазы - безболезненность.

Часто при раке молочной железы обнаруживают метастазы в плевре, легком и других внутренних органах, а также в костях, особенно в плоских. Иногда опухолевая ткань заполняет лимфатические пути кожи с образованием множественных узелков в ней. Это так называе­мый панцирный рак. Кожа приобретает цвет загара и резко утолщается. В другом варианте кожного метастазирования появляется множество темно-красных узелков (телеангиэктатический рак), сливающихся в крупные поля на резко уплотненной коже железы, груди, шеи. В обоих случаях нередко имеются изъязвления над узлами.

Скелетные мышцы. Отсепаровывая мягкие ткани от грудной клетки и разрезая живот, можем заметить некоторые патологические изменения мышц грудной и передней брюшной стенок.

Хотя заболевания мышечной ткани, как первичные, так и вторичные, многочисленны, макроскопические изменения мышц при большинстве заболеваний выражены мало. Обыч­ными изменениями являются атрофия (иногда с псевдогипертрофией), истинная гипертрофия мышц, ишемия, некроз, нарушение пигментации. Изредка встречаются опухоли и некоторые врожденные аномалии развития скелетной мускулатуры, например, агенезия отдельных (из них - большой грудной мышцы, затем малой грудной), а также от­дельных мышц передней брюшной стенки, за исключением прямых, отсутствие которых встречается чрезвычайно редко. Агенезия указанных мышц может быть одно- и двусторон­ней.

Варианты атрофии скелетных мышц многочисленны: старческая атрофия, нейротрофи­ческая, атрофия от «неупотребления» и от избыточной работы, от давления, атрофия при са­харном диабете и акромегалии, гипертиреозе, атрофия, сопровождающая тяжелые хрониче­ские и истощающие заболевания и др. Атрофичные мышцы рыхлые, дряблые, легко разволокняющиеся, поверхность разреза их тусклая, серо-розовая. Окраска может меняться в сто­рону более темной, бурой в результате накопления липофусцина и железосодержащих пиг­ментов или может стать бледно-желтоватой за счет жировой дистрофии волокон и жировой инфильтрации мышцы. Если преобладает жировая инфильтрация, то мышца делается пест­рой - на бледно-желтоватом фоне проходят пучки серо-розовой или буроватой мышечной ткани. Иногда выраженность ожирения атрофичных мышц достигает такой степени, что зна­чительно увеличивается их объем. В этом случае применяют термин «псевдогипертрофия». Такая универсальная псевдогипертрофия является, в частности, характерным признаком син­дрома семейной мышечной дистрофии. При исследовании увеличенных мышц виден пара­доксальный характер этой гипертрофии.

Изменение окраски мышц. Одним из характерных признаков острого малокровия в ре­зультате внутреннего или внешнего кровотечения в отличие от длительной анемии является сохранение серо-красной нормальной окраски мышц, а иногда даже более интенсивной на фоне анемизированных внутренних органов. Это зависит как от перераспределения крови в период постгеморрагического шока с депонированием части крови в микроциркуляторном русле мышц, так и от того, что красный пигмент мышечной ткани сохранен. В случаях же дли­тельного малокровия мышцы всегда бледные, хрупкие, часто желтоватые в результате жиро­вой дистрофии.

Бурая окраска обычно бывает при старческой атрофии, атрофии от истощения. Зелено­ватая окраска мышцы может встретиться при флегмоне, очень редко при резкой эозинофи­лии (myositis chronica eosinophylica), сопровождающей некоторые протозойные болезни, в ча­стности саркоспоридиоз. Кроме того, зеленоватый оттенок приобретают мышцы в результате далеко зашедших трупных изменений.

Бледно-розовая с желтоватым оттенком, сальная на разрезе, более плотная и хрупкая мышца может встретиться при первичном амилоидозе. Хотя чаще всего при этом заболева­нии из исчерченных (поперечно-полосатых) мышц поражаются мышцы языка и сердца, в ред­ких случаях могут быть инфильтрированы амилоидом и скелетные мышцы.

Очень похожий вид имеют мышцы при восковидном (ценкеровском) некрозе, но в отли­чие от амилоидоза мышца не столь плотна. Наоборот, очаги некроза по консистенции мягкие, иногда мозговидные, слегка выбухают над поверхностью разреза. Поверхность некроза часто имеет множество мелких кровоизлияний. Ценкеровские некрозы чаще всего встречаются при брюшном тифе, пневмониях и других тяжелых инфекциях. Такого же типа некрозы изредка имеются и при интоксикациях различными ядами, в частности ядом змей, пауков, при дли­тельной тяжелой ишемии, авитаминозах, паразитарных болезнях, например, трихинозе. Са­мой типичной локализацией таких некрозов являются прямые мышцы живота, особенно их нижние отделы, но бывают некрозы и в других мышцах - пояснично-подвздошной, в диа­фрагме, приводящих мышцах бедра.

Ярко-красный, вернее ярко-розовый, цвет мышца имеет при значительном содержании в крови не восстанавливающегося гемоглобина, в частности карбоксигемоглобина, при отрав­лении угарным газом, а также при смерти от замерзания и нахождения трупа на морозе. Осо­бенно хорошо это заметно в тонких слоях мышц, на грудных и брюшных мышцах, удаленных вместе с подкожной клетчаткой, и на височных мышцах при снятии кожных покровов черепа.

Следует подчеркнуть, что прямые мышцы живота являются хорошим объектом для ис­следования мышечной ткани, так как именно в них довольно часто находят отражение раз­личные патологические процессы. В них нередко можно видеть кровоизлияния. Это могут быть мелкие кровоизлияния на фоне восковидного некроза или кровоизлияния травматиче­ского происхождения, связанные как с непосредственным воздействием внешней силы, так и от перенапряжения мышц в процессе судорожного припадка, при рвоте, потугах, что часто со­провождается разрывами отдельных пучков мышцы. Это могут быть кровоизлияния (иногда довольно обширные) при гемобластозах, синдроме ДВС, авитаминозах, особенно при цинге, в случае передозировки антикоагулянтов и при других коагулопатиях.

Осматривая кожно-мышечный лоскут передней поверхности туловища, можно обнару­жить разные мягкотканные опухоли и среди них десмоидную опухоль, точнее опухолевидный процесс (фиброматоз), которая чаще встречается сбоку от прямых мышц живота. Десмоидные опухоли составляют ²/₃ всех опухолей передней брюшной стенки. На втором месте по частоте локализации десмоидной опухоли стоит передне-боковая поверхность груди. Макроскопиче­ски это плотный белесоватый волокнистый на разрезе узел (иди узлы) без четких границ, за­мещающий и инфильтрирующий мышечную ткань. Характерны тянущиеся белесоватые про­слойки опухоли по периферии ее, прорезающие мышцы. Иногда процесс распространяется на значительное протяжение с инфильтрацией всей брюшной стенки и даже прилежащих внут­ренних органов.

В мышцах встречаются одиночные или множественные узлы хрящевой или костной кон­систенции. Эти узлы появляются при двух разновидностях оссифицирующего миозита. Пер­вая, доброкачественная, форма - изолированный оссифицирующий миозит травматической (?) природы в результате организации некрозов и кровоизлияний в мышцу с последующей оссификацией этих участков. Довольно частой локализацией такой формы оссифицирующего миозита являются большая грудная мышца, мышцы плеча, часто двуглавая, мышцы бедра и ягодиц (нередко у кавалеристов), мышцы голеней у спортсменов.

Вторая форма - генерализованный или прогрессирующий оссифицирующий миозит - очень редкое врожденное заболевание. В 75% случаев этот процесс сочетается с другими врожденными аномалиями, особенно часто с отсутствием зубов, больших пальцев стопы и кисти, реже других пальцев, с синдактилией. Поражаются почти все мышцы с замещением их фиброзной и костной тканью, но в первую очередь передние и задние мышцы грудной стен­ки, что ведет к дыхательной недостаточности, которая чаще всего заканчивается смертью в детском возрасте. Может подвергаться обызвествлению мышца сердца с развитием сердеч­ной недостаточности, приводящей к смертельному исходу. Как правило, не подвергаются оссификации мышцы глаза, языка, диафрагма. Болезнь может иметь абортивную форму, оста­новиться в прогрессировании, и тогда мы можем встретить ее не только у детей, но и у взрос­лых.

Далее следует обратить внимание на возможные другие патологические деформации и образования в области шеи, груди, в подмышечных, паховых областях, а также в области пе­редней брюшной стенки, которые могли остаться незамеченными при внешнем исследова­нии.

Кисты шеи. На шее могут встретиться различные врожденные образования в виде ще­лей, свищей и кист, связанные с неполным смыканием жаберных дуг или неполным зараста­нием жаберных щелей и других эмбриональных зачатков. По средней линии шеи между сле­пым отверстием языка и щитовидной железой встречаются остатки щитовидно-язычного про­тока в виде кисты или свища, чаще открытого в его верхнем конце, т. е. у корня языка. От этих кист следует дифференцировать срединные кисты и щели, происходящие от неполного смы­кания жаберных образований на любомыыц уровне, вплоть до грудины. Из нижних жаберных образований кисты обычно мелкие, локализуются впереди рукоятки грудины, из верхних - на уровне гортани. Кисты могут быть ветвистыми и уходить своими отрогами в глубокие отделы шеи или открываться узким свищевым ходом на коже. При вскрытии такой кисты и фистулы обнаруживают сочную зернистую ярко-красную внутреннюю поверхность. Разновидностью этих кист являются дермоидные кисты подбородочной области, инклюзионные кисты. Они лежат очень поверхностно, мелкие и выполнены полностью или частично салоподобными массами. Другим вариантом подбородочных кист являются глубокие кисты, которые распола­гаются ближе к дну полости рта. Кисты, происходящие из второй жаберной щели, могут нахо­диться не только по средней линии, в подъязычной и в подбородочной области, но и в облас­ти верхней челюсти и в околоушной зоне. Они редко имеют наружный кожный свищ, иногда достигают крупных размеров. Содержимое их также сальное, иногда творожистое.

Кисты на боковой поверхности шеи могут исходить не только из второй жаберной щели, но и из первой и третьей. Боковые кисты могут иметь кожные свищевые отверстия вдоль пе­реднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, чаще в ее нижней трети. Если имеет­ся отверстие, чаще очень узкое (1-2 мм), то из него выдавливается слизистый или сыровид­ный материал, а в случае инфицирования кисты - гноевидный. Тогда вокруг свищевого отвер­стия имеется венчик воспаленной кожи. Внутренние свищи встречаются редко, могут откры­ваться в глотку.

В пожилом возрасте в кисте может развиться рак. В этом случае в полости кисты имеется разрастание рыхлой серо-розовой опухолевой ткани, связанной со стенкой, а если опухоль прорастает ее, то киста становится фиксированной с окружающими тканями.

Очень редко у взрослых встречается кистозная гигрома шеи, происходящая из сохранив­шихся лимфатических мешков. Это мягкое тонкостенное, обычно многокамерное образова­ние, заполненное прозрачной бесцветной или соломенно-желтой жидкостью, иногда дости­гает значительных размеров. Оно располагается на шее позади грудинно-ключично-сосцевид­ной мышцы, может своими отрогами распространяться на плечо, в глубокие отделы шеи и надплечья, доходя до ротовой диафрагмы и апикальной плевры. Аналогичные гигромы могут встречаться в подмышечной и паховой областях.

В надключичной ямке можно встретить патологическое выпячивание, грыжу легочной ткани. Это пролабированне происходит в результате врожденной слабости или повреждения внутригрудной (сибсоновской) фасции. Такого же характера грыжи или пневмоцеле могут встретиться в других отделах грудной стенки. В этих случаях они чаще всего носят травматиче­ский характер, либо являются следствием воспаления, опухоли.

Осматривая крупные сосуды шеи, можно натолкнуться на опухолевое образование в об­ласти бифуркации сонной артерии, тесно с ней сращенное. Оно овальной или шаровидной формы, плотное, легко смещается в боковых направлениях, но трудно вверх или вниз. Диа­метр его не превышает 3-4 см, на разрезе серо-розовое, слегка зернистое. Чаще встречается в среднем возрасте. Это опухоль каротидного тела. В редких случаях носит злокачественный ха­рактер, при этом дает множественные широко распространенные гематогенные метастазы.

В клетчатке шеи можно увидеть увеличенные лимфатические узлы. Если они регионар­но увеличены, то это может быть реактивный лимфаденит на «банальный» воспалительный процесс в полости рта, глотки, гортани и др. В редких случаях воспаление может носить спе­цифический характер. Иногда увеличенные лимфатические узлы могут быть проявлением первичного или метастатического опухолевого процесса. Изменения в лимфатических узлах с трудом поддаются макроскопической дифференциальной диагностике. При всех видах гемобластозов они обычно гомогенные мягкие серо-розовые на разрезе и не спаяны с окружаю­щими тканями и между собой. Такого же вида обычно и реактивно измененные лимфатиче­ские узлы. При специфическом воспалении, в частности туберкулезном, они обычно спаяны с окружающими тканями, структура их неоднородна, иногда видны бугорковые образования, иногда казеозный распад. При метастазировании злокачественных опухолей в лимфатиче­ские узлы ткань их на разрезе часто неоднородна, иногда напоминает географическую карту. Опухолевая ткань часто более светлая на серо-розовом или серо-красном фоне паренхимы узла. При наличии в лимфатических узлах метастазов они могут быть как подвижными, так и спаянными с окружающими тканями.

Источником воздуха при подкожной эмфиземе и источником инфекции при флегмоне шеи обычно является травма глотки и пищевода, гортани, трахеи инородными телами, часто попадающими с пищей. К ним относятся кусочки металла и стекла от консервных банок, ку­сочки эмали от посуды, кости, щитки рыбьей чешуи и др. Травма может быть нанесена инст­рументами при проведении лечебно-диагностических манипуляций на этих органах. Кроме того, причиной флегмоны шеи может быть воспалительный очаг в полости рта, глотки (минда­лины), а причиной эмфиземы - разрыв легкого. Как при флегмоне, так и при эмфиземе очень часто процесс распространяется на средостение. Если источник флегмоны находится во рту или в глотке, то она располагается обычно глубже претрахеальной фасции.

В подкрыльцовых ямках можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. В них можно увидеть те же изменения, что и в лимфатических узлах шеи. Наиболее частым источ­ником метастатического поражения лимфатических узлов подкрыльцовой ямки являются опу­холи молочной железы. Неспецифические лимфадениты этой области нередки, поскольку ра­нения, инфицирование верхних конечностей довольно часто встречаются в быту и на произ­водстве.

Из специфических патологических процессов для этой области следует отметить гидраденит апокринных желез (сучье вымя), который может быть во всех вариантах - от серозного до гнойного.

Проникая глубже в клетчатку, следует пальпировать и осматривать крупные подмышеч­ные сосуды. В подмышечной вене можно обнаружить тромб. Он может явиться продолжени­ем тромба и флебита вен верхней конечности или, наоборот, быть продолжением тромба или флебита подключичной вены, что встречается при катетеризации ее.

В клетчатке можно обнаружить кистозную гигрому, подобную гигроме шеи.

В брюшной стенке в области пупка нередко имеются грыжи, которые могут содержать сальник или внутренние органы. При осмотре брюшной стенки изнутри видна круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную вену, просвет которой в редких случаях может персистировать или быть тромбированным. Другой тяж изредка можно обнаружить в направлении подвздошной кишки - остатки желточно-брыжеечного протока. По ходу его мо­жет сохраниться просвет в виде кист. Но чаще остатки этого протока обнаруживают лишь в са­мом конце его в виде дивертикула подвздошной кишки (меккелева).

Вниз от пупка под брюшиной на всем протяжении до верхушки мочевого пузыря могут встретиться кисты из персистирующего мочевого протока плода (урахуса). Чаще эти кисты ло­кализуются по концам протока, т. е. в области пупка или верхушки мочевого пузыря, иногда в виде вытянутого дивертикула его. Кисты могут нагнаиваться или быть источником злокачест­венной опухоли.

В области пупка нередко обнаруживают очаги эндометриоза, которые у женщин дето­родного периода выглядят в виде синеватых узелков, иногда с кистами, содержащими буро­ватую жидкость или замазкообразные бурые массы. В более позднем возрасте они подверга­ются медленному фиброзированию. Эндометриоидные очаги нередко имеют четкую клини­ческую симптоматику - они периодически набухают, становятся болезненными, иногда кро­воточат. Эти изменения связаны с менструальным циклом. Подобные очаги эндометриоза могут встретиться в послеоперационных рубцах передней брюшной стенки, а также на висце­ральной брюшине, особенно в нижнем этаже брюшной полости, нередко в толстой и прямой кишке. Ректосигмоидный эндометриоз может служить причиной кишечной непроходимости.

Область пупка является также частым место локализации метастазов опухолей желудка, яичника и других органов.

Затем осматривают паховые области. Проверяют типичные места грыж. Отсутствие гры­жевых ворот исключает возможность ущемления внутренних органов, наличие их позволяет заподозрить, бывшее ущемление, при этом на каком-либо внутреннем органе, чаще всего на петле кишки, имеется след ущемления с нарушением кровообращения на ограниченном уча­стке, иногда со странгуляционной бороздой, а грыжевой мешок свободен. Для подтвержде­нии бывшего ущемления необходимо тщательно исследовать грыжевое кольцо и сам мешок и обнаружить в нем макро- и микроскопические следы бывшего ущемления в виде расстрой­ства кровообращения, иногда кровоизлияний, налета фибрина.

В паховых областях, как правило, имеются довольно крупные лимфатические узлы, ко­торые имеют небольшое диагностическое значение, так как всегда имеются в них вторичные реактивные изменения, как и в кубитальных и подмышечных лимфатических узлах. Но в ряде случаев анамнестические указания на быстро развившийся бубон подозрительны на некото­рые инфекции. Безболезненный бубон может быть признаком сифилиса. Необходимо искать первичную язву в зоне половых органов. Паховый бубон, иногда с изъязвлением, может быть проявлением венерического лимфогранулематоза у мужчин (у женщин чаще поражены тазо­вые лимфатические узлы). Для этой болезни характерно фиброзное поражение клетчатки ректальной области в виде очень плотных рубцов с образованием стриктур на этом уровне. Ранний инфильтрат может нагнаиваться с разрушением стенки кишки и образованием сви­щей. Остро возникший бубон при соответствующей клинической картине может быть прояв­лением туляремии, чумы. Паховый бубон с множественными язвами в паху, промежности по­зволяет заподозрить мягкий шанкр.

Метастазы в паховых лимфатических узлах чаще всего исходят из опухолей половых ор­ганов как у мужчин, так и у женщин.