Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)

Под ле йкозом понимают неопластические заболевания, опухолевая масса которых состоит из клеток крови или, что, по-видимому, более точно, из клеток, сходных по своему виду с клетками крови.

Некоторые ученые подразделяют опухоли крови на гемобластомы и гематосаркомы на том основании, что в одних случаях костный мозг мо­жет быть повсеместно заселен опухолевыми клетками, а в других —их разрастание осуществляется экстрамедуллярно. Согласно другой точки зрения, все опухоли кроветворной ткани следует объединять под названием «лейкозы», так как опухолевая неопластическая природа этих забо­леваний, подчеркиваемая в названиях гемобластозов или гематосаркоматозов, ни у кого практически не вызывает сомнений.

Этиология лейкозов, как и других опухолей, окончательно не выяснена. Однако в настоящее время можно считать установленным, что такие факторы, как вирус, ионизирующая радиация, определенные химические субстанции (в том числе и некоторые лекарственные препараты типа левомицетина, бутадиона и цитостатиков), способствуют возникно­вению данных заболеваний. О роли наследственных факторов в разви­тии лейкозов также имеются вполне обоснованные мнения. Они подтвер­ждаются случаями возникновения однотипных лейкозов у однояйцевых близнецов, большой предрасположенностью к развитию лейкозов боль­ных с наследственными нарушениями генетического аппарата (болезнь Дауна, синдромыТернера, Клайнфельтера ит.п.). При этом отмечено, что некоторые виды лейкозов имеют тенденцию сочетаться с определенны­ми типами генетических нарушений.

Современные научные данные могут считаться весьма убедительными в пользу выдвигавшегося ранее предположения о происхождении всей лейкемической массы из одной мутировавшейся клетки, вышедшей из-под контроля организма. Таковыми являются наличие кольцевой хро­мосомы в опухолевых клетках больных с острыми лейкозами, развив­шимися при лечении радиоактивным фосфором, резкое увеличение однотипного по физико-химическим свойствам белка у больных парапротеинемическими гемобластозами, филадельфийская хромосома у больных хроническим миелолейкозом (рис.

В клинической практике лейкозы принято подразделять в зависи­мости оттипа клетки, составляющей основу опухолевой массы. Те лейко­зы, которые протекают с пролиферацией клеток малодифференцирован­ных и неспособных к дальнейшей дифференциации, обычно весьма злокачественны и называются острыми. Лейкозы, опухолевую массу которых составляют дифференцирующиеся и зрелые клетки, обычно имеют относительно доброкачественное течение и называются хроническими.

В свою очередь, острые и хронические лейкозы подразделяются в зависимости от того, какая клетка составляет субстрат опухоли. В насто­ящее время описаны лейкозы, развивающиеся из клеток всех ростков кроветворения — эритроидного, тромбо-, грануло- и агранулоцитарного типов. При этом различают острые лейкозы миелобластного, монобластного, мегакариобластного, эритробластного, лимфобластного и плазмо-бластного типов.

Имеются сообщения о существовании недифференцируемой фор­мы острого лейкоза, происхождение которой, по-видимому, можно от­нести за счет пролиферации клеток, возникших из более ранних, недиф-

Рис 19. 2. Формирование хромосомной аберрации т,(9,22)(я34,ц11) и образование филадельфийской (Рп’) хромосомы при хроническом миелодейкозе

Стрелками отмечены точки повреждения

выделены и продолжают выделяться формы, в основе которых лежит пролиферация любой зрелой клетки крови — хронический лимфолейкоз, хро­нический миелолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, эритромиелоз, эритремия, хронический базофильноклеточный лейкоз. Имеются сообщения и о наличии хроничес­кого эозинофильно-клеточного лейкоза Современный уровень медицин­ской науки, позволяющий различать тончайшие детали клетки, привел к тому, что производятся подразделения в рамках как будто бы давно усто­явшихся форм лейкозов Так, среди больных хроническим лимфолейко­зом в настоящее время выделяют группы лиц, страдающих от пролифе­рации как Т-, так и В-лимфоцитов, а среди больных хроническим миелолейкозом различают группы с пролиферацией клеток, имеющих фи­ладельфийскую хромосому и не имеющих ее.

Критериями лейкоза и его конкретной формы следует считать гиперплазию кроветворной ткани, которая может наблюдаться как в периферической крови, так и в костном мозге. Причем у отдельных лиц гипер­плазия лейкемических клеток наблюдается только в костном мозге, появляясь в периферической крови лишь на более поздних стадиях заболевания.

В связи с тем, что заболевания системы кроветворения встречают­ся достаточно часто, а разнообразие форм лейкемий достаточно велико, целесообразно представить рабочую классификацию заболеваний кро­ви, протекающих с лейкоцитозом.

Острые лейкозы. Характеризуются пролиферацией бластных или близких к ним клеток в костном мозге и периферической крови и иных тканях организма.

По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лейкозы подразделяются следующим образом.

Лимфобластные лейкозы, которые дифференцируются на 3 морфологических вида, обозначенных И, 1.2, ЬЗ:

• И-клетка имеет высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, ядро правильной формы с малозаметными нуклеолами. Данная фор­ма типична для детей;

• Ь2-клетка имеет большие размеры, ядерно-цитоплазматическое соотношение невысокое, цитоплазма занимает более 20 % поверхности клетки, ядро часто расщепленное, ядрышки отчетливо выра­жены. Данная форма типична для взрослых;

• ЬЗ-клетки большие, однородные. Ядро овальное или круглое с вы­раженными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирована. Встречают­ся как у взрослых, так и у детей. Составляют около 5 % случаев. Использование определения поверхностных маркеров и цитохимии позволяет дифференцировать их еще на 4 типа:

• типичный, положительно реагирующий на специфическую антисыворотку костромулимфобластномулейкозу (ОЛЛ). Составляет75 % ОЛЛ;

• Т-клеточный. Даетрозеткообразование. Встречается в 10 % случаев;

• В-клеточный. Имеет иммуноглобулины С на поверхности. Встреча­ется менее чем в 5 % случаев;

• нуль-клеточный. Содержит терминальную нуклеотид-трансферазу. Встречается в 10 % случаев.

Некоторые из лимфобластных лейкозов имеют определенные хромосомные маркеры:

• ОЛЛ-Ь2 имеет уникальный хромосомный дефект ЦА\ 11) {ц21 ]ц23)\

• ОЛЛ-ЬЗ имеет дефект хромосом —8,14)(д24.1;д32.3);

• ОЛЛ-И — имеет дефект хромосом — 1(9,22)л34.1л 11.2). Нелимфобластные (миелогенные) лейкозы подразделяются

морфологически на 6 подгрупп:

• М1 — незрелые миелобласты; до 3 % пероксидазо-положительные, могут иметь азурофильные гранулы и тельца Ауэра;

• М2 — зрелые миелобласты, более 50 % составляют промиелоциты. Встречаются тела Ауэра. Первые два типа составляют более 60 % этого вида лейкозов;

• МЗ — промиелоцитарный лейкоз. Характеризуется гипергрануляци­ей цитоплазмы с большими гранулами и множеством телец Ауэра. Ядро может быть многодольчатым. Составляет около 5 % данного типа лейкемий;

• М4 — миеломонобластный. Моноциты и промоноциты составляют до 20 %. Частота данного типа также в пределах 20 %;

• М5 — монобластный. Составляет менее 5 % случаев. Эти два типа (М4, М5) характеризуются повышенным содержанием лизоцима в сыворотке;

• Мб — эритролейкоз. Более 50 % клеток состоит из причудливых по форме предшественников эритроидного ряда. Составляет менее 5 % случаев.

Среди нелимфобластных миелогенных лейкозов также отмечаются хромосомные нарушения:

• ОМЛ-М2 имеет уникальные хромосомные отклонения — Ц8;21) (д22.1 ;д22.3);

• ОМЛ-МЗ имеет уникальные нарушения хромосомных структур Ц15;17)(д22;ч11.2);

• ОМЛ-М4 имеет уникальное нарушение хромосом ту(16)(р13.2;д22). Кроме этого, описаны иные хромосомные нарушения, типичные для

нескольких типов ОМЛ одновременно. Так, отклонение типа +8 отмечается при ОМЛ М1, М2, М4, М5, Мб.

По качеству клеток в периферической крови в момент диагностики выделяются следующие типы:

• лейкемический,

• сублейкемический,

• алейкемический.

По характеру клинических проявлений лейкозы можно подразделять в зависимости от преобладающего клинического синдрома:

— интоксикационного,

— геморрагического,

— гиперпластического (лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, экстранодулярный опухолевый рост),

— анемического,

— синдрома некротических изменений слизистых оболочек,

— синдрома нейролейкемии,

— желтушного синдрома,

— синдрома мочекислого диатеза.

Хронические миелопролиферативные лейкозы. Они характеризуются пролиферацией зрелых или способных к дозреванию клеток крови.

Пролиферация миелоидного ростка подразделяется следующим образом:

• Всг-аЫ-позитивные лейкозы (имеющие филадельфийскую хромосому), — истинный хронический миелолейкоз;

• Всг-аЫ-негативные лейкозы (не имеющие филадельфийской хромо­

сомы).

Хронические лейкозы подразделяются на типичные и нетипичные. К типичным относятся:

• истинная полицитемия;

• эссенциальная тромбоцитопения;

• агиогенная миелоидная дисплазия — остеомиелофиброз.

К нетипичным:

• атипичный хронический миелолейкоз;

• хроническая нейтрофильный лейкоз;

• хронический базклетках, составляю­щих опухолевую массу. Приводим наиболее распространенную класси­фикацию неходжкинских лимфом.

Низкодифференцированные лимфомы:

• мелколимфоцитарная лимфома,

• мелколимфоцитарная плазмоцитоидная лимфома,

• фолликулярная мелкоклеточная лимфома с расщепленным ядром. Лимфомы промежуточной дифференциации: диффузная круп­ноклеточная лимфома с расщепленным или нерасщепленным ядром.

Лимфомы высокой дифференциации:

• лимфобластная лимфома,

• диффузная мелкоклеточная недифференцированная лимфома Беркитта.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие с лейкемизацией: в зависимости от распространенности процесса они подразделяются на следующие стадии:

стадия 0 — абсолютный лимфоцитоз без видимого увеличения лимфа­тических узлов;

стадия 1 — абсолютный лимфоцитоз и увеличение лимфатическихузлов;

стадия 2 — абсолютный лимфоцитоз и увеличение печени и (или) селе­зенки (с наличием лимфаденопатии или без нее);

стадия 3 — абсолютный лимфоцитоз и анемия (НЬ меньше 110 г/л) с на­личием или без увеличения лимфатическихузлов, печени и (или)селезенки;

стадия 4 — абсолютный лимфоцитоз и тромбоцитопения с увеличени­ем или без увеличения лимфатическихузлов, печени и (или) селезенки.

По составу периферической крови различают:

— лейкемическийтип (количество лейкоцитов в периферической крови более 30x107л),

— сублейкемический (количество лейкоцитов более 10х109/л) или,

— алейкемический тип (количество лейкоцитов в периферичес­кой крови менее 10х109/л).

По клинико-морфологическим формам выделяют:

• типичную медленно прогрессирующую форму (В-фенотип);

• опухолевую форму (В-фенотип);

• морфологическую атипичную (пролимфоцитарную, В-фенотип);

• волосатоклеточную, или ворсистоклеточную (В-фенотип);

• Т-клеточные лимфомы:

— синдром Сезари,

— грибовидный микоз.

Генерализованные плазмоцитомы (миеломная болезнь, множественная миелома) характеризуются пролифрацией В-лимфоцитов, дозревающих до плазматических клеток. Они могут быть различными по локализации:

— множествен но-очаговая,

— диффузная,

— диффузно-очаговая.

По иммуннохимическим типам:

— в-миелома,

— А-миелома,

— Э-миелома,

— Е-миелома,

— М-миелома,

— болезнь легких цепей (миелома Бене-Джонса),

— несекретирующая миелома,

— диклоновая миелома.

По течению:

— быстро прогрессирующая,

— медленно прогрессирующая.

По клиническим проявлениям различают варианты:

• с преобладанием костной патологии;

• с поражением внутренних органов;

• с миеломной нефропатией;

• с параамилоидозом;

• с синдромом недостаточности антител;

• с геморрагическим синдромом;

• с сенсорной периферической нефропатией;

• с синдромом повышенной вязкости, с гиперкальциемией. Макроглобулинемия Вальденстрема. Выделяются следующие

формы.

По стадиям:

— начальная,

— развернутая,

— кахектическая.

По течению:

— медленно прогрессирующая,

— быстро прогрессирующая.

По картине периферической крови:

— алейкемическая,

— сублейкемическая.

По клиническим проявлениям:

• малосимптомная;

• гиперпластическая (с гепато- и/или спленомегалией, увеличением лимфатических узлов);

• с гипервискозным синдромом (церебропатией, ретинопатией и кро­воточивостью);

• с геморрагическим синдромом;

• с анемическим синдромом;

• с периферической нейропатией.

Болезнь тяжелых цепей. По иммунохимическим типам:

• гамма-тип,

• дельта-тип,

• мю-тип,

• сигма-тип.

По клиническим проявлениям:

• с увеличением периферических лимфатических узлов;

• с гепато- и спленомегалией;

• абдоминальная форма (с инфильтрацией тонкой кишки и синдро­мом нарушенного всасывания);

• легочная форма (с бронхопульмональными поражениями и медиас­тинальной лимфаденопатией);

• с остеолитическими поражениями.

Злокачественные лимфомы. Лимфогранулематоз (болезнь Ходж­кина) разделяют на следующие виды.

По гистологическим типам:

• лимфоидное преобладание,

• нодулярный склероз,

• смешанно-клеточный,

• лимфоидное истощение.

По распространенности процесса:

I стадия — поражение одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы, или нали­чие одного экстранодального инфильтрата (Е);

IIстадия — поражение двух или более лимфатическихузлов несмежных

групп, расположенных по одну сторону диафрагмы, или то же в сочетании с экстранодальным инфильтратом;

III стадия — поражение двух или более групп лимфатических узлов, рас­положенных по обе стороны диафрагмы, возможно наличие экстранодальных инфильтратов (ШЕ) и поражение селезен­ки (ШС) или наличие и того, и другого (ШЕС);

IV стадия — поражение нелимфатических органов (костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, почек, пищеварительного тракта и т.д.).

Неходжкинские лимфомы подразделяют по гистологическому типу:

• нодулярные,

• диффузные.

По цитоморфологическим особенностям (Кильская классификация, К. Леннерт, 1988):

• лимфоцитарная (включая хронический лимфолейкоз) Т- и В-типа;

• лимфоплазмоцитарная (В-типа);

• лимфома Леннерта (Т-типа);

• плазмоцитарная (В-типа);

• центробластно-центроцитарная (В-типа);

• центроцитарная (В-типа);

• ангиоиммунобластная (Т-типа);

• лимфома Т-зоны;

• центробластная (В-типа):

• иммунобластная (В- и Т-типа);

• лимфома Беркитта (В-типа);

• лимфобластная (В- и Т-типа);

• плеоморфная (Т-типа),

• малт-лимфома.

Неклассифицируемые злокачественные лимфомы подразделяют по гистологии и распространенности процесса: нодулярный склероз с добавлением стадии V — лейкемизации или трансформации в лимфосар­комоклеточный или ретикулосаркомоклеточный лейкоз.

По активности процесса: смешанно-клеточный.

Фазы заболевания:

— активное течение,

— ремиссия.