Кишечник

Характер содержимого кишечника, объем его иногда помогают в постановке диагноза. В норме в тонкой кишке обычно немного желтоватых или зеленоватых полужидких масс без примеси грубых пищевых комков и слизи.

Очень обильное и жидкое, иногда водянистое, содержимое в тонкой кишке или на всем протяжении кишечника бывает при воспалении кишечника либо при дисбалансе экссудации и абсорбции жидкости, обусловленном другими причинами. При энтерите почти всегда име­ется примесь слизи, иногда в виде хлопьев. Примером этого является характерное содержи­мое кишечника при холере - почти бесцветная мутная жидкость с белесоватыми хлопьями, чешуйками, т. е. то, что называют «рисовым отваром». Кстати, кроме этого признака и выра­женного обезвоживания организма (сухие липкие серозные оболочки, сухие плотные органы, густая кровь), других характерных признаков холеры нет, даже слизистая оболочка кишечни­ка имеет обычный вид. В менее тяжелых случаях острого энтерита содержимое жидкое обильное с примесью слизи и газа, что придает ему пенистый характер. Соответственно изме­няется и характер содержимого толстой кишки. В тяжелых случаях, даже при непораженной толстой кишке, реабсорбция воды не успевает закончиться и содержимое толстой кишки та­кого же вида, может быть несколько гуще.

Обильное жидкое содержимое характерно не только для энтеритов и энтероколитов ин­фекционного происхождения - вирусных (Coxackie A, ECHO), бактериальных (сальмонеллезных, стафилококковых и др.), но и для токсических поражений кишечника, например, при ост­ром отравлении мышьяком, при поражении кишечника хлоридом калия, при употреблении «кишечнорастворимых» диуретических таблеток. В последнем случае дифференциальному диагнозу помогает анамнез (указание на употребление таких таблеток), а также наличие элек­тролитных нарушений, обнаружение язв в дистальных отделах тощей, реже в подвздошной кишке. При остром отравлении мышьяком содержимое кишечника может быть и кровяни­стым, а на слизистой оболочке, если больной прожил более 1 сут после отравления, видны точечные некрозы и кровоизлияния. Подобная картина бывает и при остром отравлении со­лями свинца.

Обильное жидкое, часто зловонное, содержимое кишечника, является признаком нару­шения всасывания любого происхождения, как первичного, так и вторичного. Последнее со­провождает все виды энтеритов, непроходимость кишечника, как острую, так и частичную хроническую; заболевания желчных путей. Нарушение всасывания характерно и для кистоз­ного фиброза поджелудочной железы, болезни Крона, болезни Уиппла, склеродермии, при поражении кишечника при диабете, после обширных резекций кишки, при приеме антибио­тиков с развитием дисбактериоза, при некоторых глистных инвазиях, при идиосинкразии к от­дельным пищевым продуктам, при опухолях кишечника, особенно лимфомах.

Часть перечисленных заболеваний, при которых характерным симптомом является на­рушение всасывания, имеет морфологические признаки в других органах и тканях, которые позволяют уточнить первопричину. В других случаях таких морфологических проявлений мо­жет не быть (аллергические состояния, диабет, дисбактериоз).

Все упомянутые выше общие симптомы характерны и для первичного нарушения всасы­вания (синдром мальабсорбции), к которому относятся нетропическое спру (целиакия взрос­лых), тропическое спру, целиакия детская. При всех видах первичного нарушения всасывания характерна атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, которая становится гладкой, блестя­щей, с уплощенными складками. Дифференциальным признаком для этих заболеваний явля­ется анамнез. Тропическое спру развивается остро, встречается на Дальнем Востоке и в тро­пиках, часто сопровождается макроцитарной анемией, нетропическое спру начинается испод­воль, течет длительно (месяцы, годы).

Обильное, часто зловонное, жидкое содержимое бывает и при энтеропатии, сопровож­дающейся значительной потерей белка. Подобная энтеропатия возникает при хроническом язвенном колите, при констриктивном перикардите. Выделяют, кроме того, первичную идио­патическую экссудативную энтеропатию с потерей белка, или болезнь Менетрие. Для этих эн­теропатии характерны гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия и, естественно, прояв­ления основного заболевания.

Обесцвеченное сероватое, глинистое содержимое в толстой кишке характерно для бло­кады желчных путей, для механической желтухи, которая может быть невыраженной. Таким образом, обесцвеченный кал является ранним признаком непоступления желчи в кишечник.

Еще один вид кишечного содержимого, считавшийся ранее характерным признаком брюшного тифа - желтовато-зеленоватое, гомогенное, полужидкое почти на всем протяже­нии кишечника, типа горохового супа.

Кровь в кишечнике может быть свежей, а также в измененном состоянии - буроватой или дегтеобразной, почти черной. Алую кровь чаще обнаруживают в верхних отделах желу­дочно-кишечного тракта при кровотечении из этих отделов, но в случае очень обильного кро­вотечения и усиленной перистальтики алая кровь может заполнить весь кишечник вплоть до прямой кишки.

Если кровотечение было не очень обильным и кровь задержалась в кишечнике, то она приобретает очень темный, почти черный, цвет и ее обнаруживают преимущественно в дис­тальных отделах. Клинически это проявляется меленой.

Следует заметить, что избыточное количество желчи в содержимом кишечника может придать ему темно-оливковый, почти черный цвет. Такой же вид содержимого может быть при приеме препаратов железа, активированного угля.

Обнаружение крови в кишечнике диктует поиски источника кровотечения. Следует сра­зу определить уровень кровянистого содержимого. Как правило, источник кровотечения на­ходится выше этого уровня, но иногда антиперистальтические движения кишки могут поднять этот уровень выше места расположения источника кровотечения. Если кровотечение остано­вилось незадолго до смерти больного, то уровень кровянистого содержимого может оказать­ся намного ниже источника.

Обильное количество свежей или мало измененной крови характерно для массивных кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, из варикозно измененных вен пищевода, из изъязвившихся миоматозных опухолей желудка, кишки. Реже массивные кро­вотечения дают острые язвы желудка и трещины при синдроме Мэллори-Вейса. При обиль­ных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровь обычно имеется и в желудке, что клинически выражается кровавой рвотой. Рак желудка и другие опухоли (кро­ме распадающихся миом), эрозии желудка, в том числе при диафрагмальных грыжах его, редко сопровождаются обильным кровотечением, чаще подкравливают. В этих случаях в же­лудке обычно обнаруживают измененную кровь типа кофейной гущи, в кишечнике нередко с перерывами по его ходу.

Наличие неизмененной крови в прямой и сигмовидной кишке чаще связано с геморрои­дальным кровотечением, иногда с анальными трещинами, в дистальных отделах толстой кишки - с аррозией сосудов в дивертикуле кишки. Примесь крови к каловым массам, чаще в виде полос, пятен, прожилок, обычна при опухолях и полипах толстой кишки, при язвенных процессах в ней и в прямой кишке, при сосудистых нарушениях, в частности при болезни Рандю-Ослера, при ишемическом колите, геморрагических диатезах, в том числе при передози­ровке антикоагулянтов.

О каловых камнях мы уже упомянули, но встречаются, кроме того, желчные камни, мел­кие и крупные. Мелкие камни, прошедшие через дуоденальный сосок, патологического зна­чения не имеют, за исключением того, что они могут попасть в просвет червеобразного отро­стка и быть причиной обтурации его просвета. Крупные камни, прошедшие через пузырно-ки­шечный или пузырно-желудочный свищ, могут стать причиной обтурационной кишечной не­проходимости.

Очень редко можно встретить безоар в кишке, аналогичный желудочному безоару, дру­гие инородные тела - кости, щепки, осколки стекла, металлические предметы. Эти инород­ные тела иногда служат причиной перфорации кишки с развитием перитонита. В таких случа­ях необходимо производить тщательный поиск выпавшего инородного тела. Иногда такое инородное тело застревает вблизи перфорационного отверстия или в нем самом и его обна­руживают хирург или патолог. Инородное тело может застрять и в дивертикулах кишечника, в аппендиксе и вызвать перфорацию в них.

В кишечнике можно обнаружить различных паразитов, глистов, хотя в настоящее время гельминтозы среди населения в нашей стране встречаются не часто. Чаще всего встречаются острицы (Oxyuris vermicularis). Это мелкие белые черви - самки длиной до 10-12 мм с вытяну­тым концом, самцы мельче, длиной до 5-6 мм, с загнутым и закругленным хвостом. Излюб­ленная локализация - илеоцекальная область. К слизистой оболочке почти не прикрепляют­ся, а если и прикрепляются, то очень рыхло, в местах прикрепления могут остаться точечные эрозии.

Другой круглый червь - власоглав (Trichuris trichiura) также обитает в илеоцекальной об­ласти, преимущественно в слепой кишке. Паразит 3-5 мм длиной, головной конец его сужен в виде нити, волоса, которым он внедряется в слизистую оболочку. При очень массивном зара­жении могут быть отек и гиперемия слизистой оболочки и мелкие язвочки. В тяжелых случаях инфестация сопровождается поносами с примесью крови в кале.

Большинство глистов обитает в тонкой кишке, чаще других встречается аскарида (Ascaris lumbricoides). Это довольно крупный червь, самка длиной 15-35 см и диаметром 3-5 мм, сам­цы меньше, длиной 10-25 см. К слизистой оболочке не прикрепляются. При большом скопле­нии клубок аскарид может вызвать кишечную непроходимость. Кроме того, червь имеет склонность внедряться в естественные узкие отверстия и может обтурировать общий желч­ный проток, вызывая механическую желтуху, холангит, холецистит, панкреатит. Описаны слу­чаи заползания аскарид в червеобразный отросток, даже с развитием перфоративного аппен­дицита. В жизненном цикле этого паразита личинки проходят через легкие, оставляя в них очаги уплотнения, кровоизлияния, отека. Прохождение личинок через легкие может сопрово­ждаться незначительным кровохарканьем и иногда астматическими приступами.

Такая же картина в легком, обусловленная теми же механизмами, развертывается и при паразитировании другого червя - угрицы кишечной (Strongyloides stercoralis), паразитирую­щей в тощей и двенадцатиперстной кишке. Обнаружить ее довольно трудно, поскольку червь мелкий, до 2 мм длиной, и внедряется в слизистую оболочку (женские особи). При этом раз­вивается дуоденит, еюнит с отеком и гиперемией слизистой оболочки, появляются многочис­ленные мелкие эрозии. При гиперинфекции личинки не выделяются с калом, а задерживают­ся в дистальной части сигмовидной кишки и в прямой кишке, вызывая в них довольно тяже­лые язвенные изменения. У больных с иммунным дефицитом, в том числе с искусственно по­давленным иммунитетом, описаны даже смертельные случаи стронгилоидоза.

В той же зоне паразитирует и другой червь - Ancylostoma duodenalis. Этот паразит круп­нее, до 1 см длиной, присасывается к слизистой оболочке и питается кровью. Образуются то­чечные эрозии и, если паразитов много (несколько сотен), развивается микроцитарная желе­зодефицитная гипохромная анемия, сопровождающаяся отеками, расширением границ серд­ца.

Из ленточных глистов можно столкнуться при вскрытии со свиным цепнем (Taenia solium), бычьим (Taenia saginata), с широким лентецом (Diphyllobothrium latum), карликовым цепнем (Hymenolepis nana). Все ленточные глисты видимых анатомических изменений в киш­ке не вызывают.

Свиной цепень обитает в тощей кишке. Длина его 2-7 м, состоит из 800-1000 члеников-проглоттид. В каждом членике в матке видно 7-12 ветвей, на сколексе 4 присоски. В органах и тканях лярвы образуют кисту - цистицерк.

Бычий цепень длиннее, до 12 м, соответственно члеников больше, до 2000. Имеет также 4 присоски на сколексе. Отличить его можно по членикам - матка в каждой проглотиде имеет больше ветвей, чем у свиного цепня, - 15-30.

Широкий, или «рыбий», лентец обитает чаще в подвздошной кишке. Это тоже длинный червь, до 10 м длиной, а количество члеников может достигать 3000. В отличие от бычьего и свиного цепней на сколексе имеется всего две присоски. Если первые два типа обитают, как правило, в одиночестве, то широкого лентеца может быть несколько особей. Нередко возни­кает макроцитарная анемия в результате дефицита витамина В₁₂. Первые два вида космопо­литы, в то время как широкий лентец распространен в прибалтийских и скандинавских стра­нах.

Карликовый цепень - самый короткий из всех цепней. Если он обитает один, длина его не более 6-8 см, а если в кишечнике несколько особей, то еще короче.

Кишечная дистома (Fasciola buski) - крупный паразит, 2-8 см длиной и 1-2 см шириной. Ареал его обитания Дальний Восток, Китай, Индокитай. Этот паразит внедряется в слизистую оболочку верхних отделов тонкой кишки, вызывая образование язв и абсцессов в ее стенке. Инфестация сопровождается клиническими симптомами - поносами, токсическими отеками, асцитом.

Закончив исследование содержимого, кишечник промывают и переходят к исследова­нию слизистой оболочки. Нормальная бледно-серо-розовая окраска слизистой оболочки ино­гда теряет розоватый оттенок, становится серой. Такое изменение характерно для хрониче­ских вялотекущих энтеропатий, для некоторых интоксикаций, например, для затянувшейся уремии, для хронического отравления солями свинца. Особенно при этом заметно изменение окраски в толстой кишке. При отравлении солями свинца окраска слизистой оболочки иногда темно-серая, почти черная. Оболочка при этом несколько уплотнена, складки ее сглаживают­ся. Похожее черное окрашивание с зеленоватым оттенком может иметь посмертное происхо­ждение за счет окраски сульфидом железа в результате реакции сероводорода с гемоглоби­ном крови. Это так называемый псевдомеланоз.

Нередко встречается очаговое или диффузное коричневато-черное окрашивание слизи­стой оболочки кишки, преимущественно толстой и червеобразного отростка, в результате на­копления в ней меланиноподобного пигмента. Это меланоз кишечника. Встречается он у лиц с хроническими запорами или при длительной кишечной обструкции. Клинического значения не имеет.

Диффузное свекольно-красное или синевато-красное окрашивание бывает результатом действия пищевых пигментов (свекла, черника и др.) или лекарств (пурген).

Бледная, восковидная, несколько уплотненная стенка со сглаженной складчатостью сли­зистой оболочки позволяет предположить отложение амилоидных масс. Реакция с йодом подтверждает это предположение. При этом групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и одиночные фолликулы остаются неокрашенными.

Полнокровная, несколько отечная слизистая оболочка с подчеркнутыми складками и с повышенным количеством слизи на ней, иногда с трудом снимающейся, характерна для ост­рых воспалительных процессов. При выраженном отеке ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки могут быть видны невооруженным глазом в виде флотирующих телец под струей во­ды. Иногда в такой кишке слизистая оболочка как бы усыпана манной крупой, множеством белых точек - результат накопления млечного сока в ворсинках. Это бывает, если человек по­ел незадолго до смерти жирную пищу или имеется небольшой застой в отводящей лимфати­ческой системе.

Язвенные процессы от мельчайших поверхностных эрозий до глубоких, иногда перфо­рирующих и распространенных язв, свойственны многим патологическим процессам в кишеч­нике различного патогенеза и этиологии. Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать не только форму, величину и локализацию язв и эрозий, состояние сохранившейся слизистой оболочки, общее состояние кишечной стенки, но и изменения в других органах и системах организма, а также анамнез и клиническую картину заболевания.

Мелкие эрозии и язвочки возникают в ходе некоторых воспалительных процессов и ос­таются такими без динамики. В других случаях подобные мелкие дефекты слизистой оболоч­ки наблюдаются в начале болезни и, постепенно увеличиваясь и углубляясь, на высоте забо­левания представляют обширные и глубокие язвы.

К первой группе стационарных язвочек и эрозий относятся дефекты слизистой оболочки, возникающие, например, при некоторых грибковых энтероколитах. Это язвочки при кандидозах, особенно на фоне лечения антибиотиками, при гистоплазмозе с максимальным пораже­нием илеоцекальной области. Такие же мелкие поверхностные язвы характерны для ряда ин­токсикаций: бурой и борной кислотой, железным купоросом, соединениями цинка, мышьяка (особенно поражаются желудок и тонкая кишка), висмута и ртути (особенно выраженные из­менения в толстой кишке, через которую выделяются ионы этих металлов). При отравлении ртутью язвы обычно покрыты плотным слоем фибрина.

Некоторые лекарства - аминоптерин, 5-фторурацил, ряд антибиотиков - также могут вызвать образование мелких язвочек на фоне диффузного воспаления слизистой оболочки кишки.

В двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки могут развиваться мелкие язвочки в результате жизнедеятельности некоторых гельминтов. Неглубокие язвочки на фоне утолщения и отека стенки толстой кишки могут быть при дисбактериозах и витаминной не­достаточности, например, при пеллагре. Одновременно с этим с помощью лупы можно уви­деть мельчайшие кисточки в слизистой оболочке.

Кишечник, особенно толстая и прямая кишка, чувствительны к проникающей радиации, причем порог чувствительности их довольно низкий - всего 0,13 Кл/кг. Через несколько дней после облучения на фоне диффузного воспаления начинает слущиваться эпителий, образуют­ся эрозии и неглубокие язвочки, которые в тяжелых случаях могут прогрессировать, вызывая перфорацию. Иногда язвы дают кровотечение. В особенно тяжелых случаях процесс через 2 нед может закончиться смертью облученного в результате развития диспепсии с потерей во­ды и электролитов. По прошествии острого периода происходит рубцевание язв, иногда с раз­витием стриктур.

У трупов пожилых и старых лиц в толстой кишке, гораздо реже в тонкой, можно видеть ишемические изменения с образованием поверхностных язв, кровоизлияний, иногда доволь­но обширных. Эти изменения обычно носят сегментарный характер и сочетаются с резко вы­раженным стенозирующим склерозом брыжеечных сосудов и аорты, иногда с наличием при­крывающего устья брыжеечных артерий пристеночного тромба в аорте. Клинически ишеми­ческие изменения в кишке проявляются приступами «брюшной жабы».

На фоне кровоизлияний можно встретить язвочки правильной округлой или овальной формы, иногда кольцевидной, в дистальном отделе тощей кишки и в начале подвздошной у трупов лиц, принимавших «кишечнорастворимые» мочегонные таблетки, содержащие хло­рид калия, который оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку кишки. Харак­терный признак - множественность очагов повреждения различного «возраста»: от кровоиз­лияний и поверхностных эрозий до более глубоких язвочек. В исходе процесса может раз­виться сегментарный стеноз кишечника.

Неглубокие, но обширные язвы характерны для тяжелых форм затянувшейся уремии, что в настоящее время наблюдается нечасто. Поражается язвенным процессом в основном толстая кишка. Часто такие обширные язвы покрыты пленкой фибрина. Процесс в этих случа­ях более или менее диффузный, захватывающий всю толстую кишку, но преимущественно ее правую половину.

Такие же обширные, иногда сплошные, язвы, также чаще возникающие в толстой киш­ке, реже в других отделах кишечника, покрытые плотно сращенной с дном язв пленкой фиб­рина, суховатой с желтоватым оттенком, так называемой псевдомембраной, характерны для псевдомембранозного колита (энтерита). Пленки содержат колонии бактерий, чаще золоти­стого стафилококка, стрептококка. Процесс, как правило, ограничен сегментом кишки и воз­никает через несколько дней у лиц, подвергавшихся операции на желудочно-кишечном трак­те и принимавших антибиотики. Иногда он возникает у лиц со злокачественными опухолями, особенно гемобластозами. Кишка в зоне поражения обычно растянута, заполнена жидкостью. Процесс очень тяжелый, нередко заканчивается смертью больных при явлениях шока. Реже подобная картина наблюдается у неоперированных больных, но также при лечении антибио­тиками, особенно пероральными.

Стеркоральные язвы могут возникать при длительных запорах, скоплении плотных кало­вых масс у тяжелых, обычно престарелых больных. Эти язвы-пролежни имеют неправильную форму с довольно четкими краями и дном, покрытым фибрином. В редких случаях возникают кровотечения из таких язв и перфорации.

Ниже приводим данные о некоторых специфических инфекционных язвенных процес­сах в кишечнике.

В начальной фазе бактериальной дизентерии, вызванной бактериями рода Schigella, да­же в легких случаях видна полнокровная набухшая слизистая оболочка толстой кишки с вы­ступающими сероватыми фолликулами. Эти изменения более выражены в дистальных отде­лах кишки - сигмовидной и прямой, редко выше, еще реже в дистальном отделе подвздош­ной кишки. Довольно быстро появляются беспорядочно расположенные, но несколько более заметные на складках и изгибах кишки, неправильной формы поверхностные язвы и язвочки. Края их довольно четкие, не подрытые, дно шероховатое, иногда покрыто нежной пленкой фибрина. Содержимое кишки очень скудное слизисто-кровянистое. Осложнения в виде пер­фораций и стриктур крайне редки. Смерть больных бактериальной дизентерией часто обу­словлена присоединившейся пневмонией.

Второй тип дизентерии - амебная дизентерия. Этиологический агент - Entamoeba hystolytica. В отличие от бактериальной дизентерии процесс локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки - слепой и восходящей. Второе место по частоте локализа­ции занимает прямая кишка. В тяжелых случаях могут поражаться и другие отделы толстой кишки. В начале болезни на слизистой оболочке появляются маленькие желтоватые узелоч­ки, которые быстро превращаются в небольшие язвочки с выраженным подрывным ростом, очень характерным признаком амебных язв. Форму таких язв на вертикальном срезе сравни­вают с бутылкой - узкое отверстие в слизистой оболочке и широкое «тело» в подслизистом слое. Результатом подрывного роста является отслоение слизистой оболочки от подслизисто­го слоя с последующим некрозом и отторжением крупных участков ее. Язвы становятся круп­нее, сливаются между собой, по краям их висят обрывки слизистой оболочки. Края язв рва­ные, зазубренные, дно некротическое. Слизистая оболочка между язвами почти не изменена. Стенка кишки при развитой форме заболевания диффузно утолщена, иногда образуются плот­ные опухолевидные узлы - «амебомы». Процесс примерно в 40% осложняется образованием крупных «абсцессов» в печени.

При туберкулезе чаще поражается илеоцекальная область, включая аппендикс, на вто­ром месте стоит анальный канал. Первичный туберкулез кишечника - большая редкость, вто­ричный - в большинстве случаев возникает у больных с активным легочным туберкулезом. Язвы неправильной формы с довольно четкими границами, имеют склонность к поперечному ориентированию. Могут быть даже «поясные» язвы, охватывающие весь периметр кишки. Для туберкулезных язв характерно наличие очень мелких сероватых бугорков в области кра­ев, дна и на серозном покрове над язвами. Иногда бугорки на серозной оболочке располага­ются цепочкой по направлению лимфатических путей. Регионарные лимфатические узлы у корня брыжейки, как правило, увеличены. Осложняться язвы могут кровотечением, перфора­цией. Рубцовые стриктуры - редкое осложнение.

Очень редко в настоящее время встречается брюшной тиф, следовательно, и брюшноти­фозные язвы. Через 7-10 дней от начала общеклинических симптомов болезни появляются морфологические признаки заболевания и в кишечнике. Наиболее характерны изменения в подвздошной кишке. Вначале происходит резкое набухание лимфатического аппарата кишки. Групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) увеличиваются, достигая 6-8 см в длину и 0,5 см в толщину, резко выбухают, края их нависают. В толстой кишке набухают фол­ликулы, но не очень заметно (колотиф). На 2-й неделе начинается изъязвление в зоне бля­шек, образуются продольно ориентированные язвы с детритом на дне. Затем язвы очищают­ся и на 4-й неделе постепенно заживают, обычно не оставляя заметных следов. В качестве ос­ложнений бывают кровотечения из язв (в 5-10%), перфорации с развитием перитонита, редко разрыв гиперплазированных лимфатических узлов брыжейки. Брюшной тиф сопровождается симптомами тяжелого инфекционного заболевания с набуханием селезенки и печени, дис­трофическими изменениями паренхиматозных органов. Нередки ценкеровские некрозы мышц, иногда развиваются остеомиелит, холецистит, тромбофлебиты. Подобная картина раз­вивается, но выражена в меньшей степени, и при сальмонеллезах, паратифах.

Еще два неясных по происхождению, но довольно грозных и относительно частых вида патологических процессов в кишечнике сопровождаются образованием язв. Заболевания эти с трудом поддаются макроскопической дифференциальной диагностике. Речь идет о неспе­цифическом язвенном колите и о болезни Крона. Ранее болезнь Крона считали специфичной для тонкой кишки, отсюда ее второе название - регионарный илеит, а все язвенные процессы в толстой кишке при невыясненной этиологии относили к неспецифическому язвенному коли­ту. В настоящее время установлено, что болезнь Крона может поражать все отделы желудоч­но-кишечного тракта и имеет свои отличительные морфологические и клинические признаки, хотя и не всегда четкие. Остановимся на морфологических дифференциально-диагностиче­ских признаках.

Неспецифический язвенный колит всегда протекает с вовлечением в процесс прямой кишки и распространяется по толстой кишке непрерывно и диффузно, хотя клинические про­явления часто относятся лишь к ректосигмоидному отделу. Примерно в 20-30% случаев про­цесс захватывает и дистальные отделы подвздошной кишки. При болезни Крона прямая киш­ка в процесс вовлекается примерно в 50% случаев, а поражение толстой и тонкой кишки бо­лее чем в 50% случаев носит многоочаговый, «скачущий» характер с чередованием повреж­денных и неизмененных сегментов с довольно четкими границами между ними. При этой бо­лезни часто встречается поражение анальной области и промежности, что редко бывает при неспецифическом язвенном колите. Язвы слизистой оболочки при болезни Крона щелевид­ные, глубокие, часто проникающие до серозной оболочки и даже в клетчатку, идут парал­лельными рядами в продольном направлении (следы граблей) и пересекаются такими же по­перечными язвами, что придает слизистой оболочке пораженных отделов вид «булыжной мостовой». Язвы при неспецифическом язвенном колите неправильной формы, обычно не очень глубокие, множественные мелкие и крупные, часто расположены над мышечными лен­тами ободочной кишки. Слизистая оболочка между язвами полнокровная в виде мостиков и выбухающих псевдополипов. Эти псевдополипы состоят из рыхлых серо-красных грануляций и участков слизистой оболочки, которые в отличие от аденом не имеют четкой границы меж­ду телом «полипа» и его ножкой. Псевдополипы неправильной формы и разнокалиберны. Серозит, характерный для болезни Крона с образованием спаек и свищей, почти не встречается при неспецифическом язвенном колите, за исключением его молниеносной токсической фор­мы.

Из клинических дифференциальных признаков можно отметить при хроническом неспе­цифическом язвенном колите следующее: начало заболевания в более старшем возрасте (примерно на 10 лет), наличие язвенного колита в семейном анамнезе (примерно у 10% боль­ных). Хронический язвенный колит иногда сочетается с циррозом печени (в 5-10%), псориа­зом (в 5%), заболеваниями суставов, сходными с ревматоидным артритом (в 5%), со склонно­стью к аллергическим реакциям.

Осложнения, в том числе очень тяжелые, более характерны для болезни Крона. Наибо­лее типичным осложнением является образование свищей - внутренних межкишечных и ме­жорганных и наружных, образование абсцессов, перфораций. При неспецифическом язвен­ном колите подобные осложнения встречаются, хотя и значительно реже, однако примерно в 10% случаев на фоне его развивается рак кишки. Другим осложнением, а может быть и фор­мой неспецифического язвенного колита, является токсический мегаколон, или фульминант­ный язвенный панколит. При этом вся толстая кишка резко растянута, стенка ее истончена, яр­ко-красная внутренняя поверхность представлена сплошной язвой. Часты множественные перфорации. Смертность при этой форме заболевания достигает 35%.

Истинные врожденные дивертикулы, кроме дивертикула Меккеля, встречаются в ки­шечнике крайне редко. Основную долю их составляют ложные приобретенные дивертикулы. Чаще всего они встречаются в толстой кишке, особенно в дистальной ее половине, в червеоб­разном отростке, гораздо реже в тонкой кишке. Они обычно множественные, число их может достигать нескольких десятков и даже сотен. Нередко при беглом осмотре их не удается за­метить, так как они чаще невелики, диаметром менее 1 см, и скрыты в сальниковых отростках (жировых подвесках) вдоль мышечных лент или в брыжейке. Внутреннее их отверстие, «гор­лышко», обычно очень узкое. Полость дивертикулов часто заполнена уплотненным калом. При надавливании на такой дивертикул эти плотные каловые массы выскальзывают из него, как пробочки. Подобные дивертикулы у лиц старше 50 лет встречаются примерно в 5% и бо­лее вскрытий, а у лиц старше 65 лет более чем в 25%. В качестве осложнений дивертикулеза может быть воспаление дивертикулов вплоть до перфорации их с развитием перитонита или образованием инфильтрата в зоне перфорации. Такой инфильтрат может постепенно превра­титься в так называемую неспецифическую хирургическую опухоль и вызвать непроходимость кишки. Реже встречается кровотечение из дивертикулов.

Кроме упомянутых врожденных кистозных образований, в кишечнике можно встретить, хотя и довольно редко, еще два вида множественных кист.

Первый вид - множественные мелкие слизистые кисты до нескольких миллиметров диаметром во внутренней оболочке толстой кишки. Это глубокий кистозный колит, чаще встречается в прямой кишке (кистозный проктит) и, как правило, в сочетании с хроническим воспалением различной этиологии.

Второй вид кистозных образований в кишечнике - кишечный кистозный пневматоз. Это пузыри в стенке кишки, заполненные газом. Чаще поражается тонкая кишка, реже толстая, иногда весь кишечник. Пузыри различной величины, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, не сообщаются ни с просветом кишки, ни друг с другом. Иногда вся слизистая оболочка выглядит как бы вспененной. Нередко этот процесс сочетается с мел­кими дефектами эрозивно-язвенного характера на слизистой оболочке, иногда ятрогенной этиологии, например, после произведенных эндобиопсий. Способствует появлению пневматоза кишечника повышение давления в брюшной полости, что встречается у больных, стра­дающих кашлем, запорами и т. п.

Опухолевидные полипозные разрастания, часто множественные, встречаются при раз­личных воспалительных процессах. К ним относятся и упомянутый неспецифический язвен­ный колит, и паразитарные гранулемы, например, при кишечном шистосомозе. В последнем случае «полипы» могут быть очень крупными, до 8-10 см в поперечном сечении. Полипы вос­палительного происхождения отличаются от аденом, в том числе и множественных, менее правильными формами и разнообразными размерами. Они обычно рыхлые, более полно­кровные, часто с изъязвлениями и кровоизлияниями, а главное, всегда сочетаются с другими признаками воспаления в кишке.

Еще одно полиповидное образование с нечеткой ножкой, иногда сессильное или в виде интрамуральной бляшки, довольно плотное и покрытое неизмененной слизистой оболочкой, как правило, одиночное. Это фиброзная псевдоопухоль, или эозинофильная гранулема желу­дочно-кишечного тракта. Чаще она встречается в желудке, в тонкой и в слепой кишке, гораздо реже в других отделах тракта.

Существует ряд клинико-морфологических синдромов, характерным компонентом кото­рых является наличие аденоматозных полипов в желудочно-кишечном тракте. В первую оче­редь это синдром Пейтца-Джигерса, характеризуется тем, что на всем протяжении желудоч­но-кишечного тракта могут быть множественные мелкие педункулированные полипы, соче­тающиеся с характерной меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ и щек. Второй синдром - синдром Гарднера - сочетание аденом толстой кишки с другими доброкачествен­ными опухолями мягких тканей и скелета. Синдром Тюрка - сочетание аденоматозных поли­пов толстой кишки с опухолями головного мозга. При последних двух синдромах полипы ча­ще множественные, разных размеров, но, как правило, мелкие.

Также мелкие, до 1-2 см в поперечном сечении, чаще педункулированные полипы чис­лом до нескольких тысяч, встречающиеся на всем протяжении толстой кишки, а иногда в дру­гих отделах желудочно-кишечного тракта, в основном у молодых лиц (20-40 лет), относятся к семейному множественному полипозу. Этот процесс является почти облигатным предраком. При семейном полипозе может наблюдаться коричневая пигментация кожных покровов и слизистой оболочки анального канала.

Карциноидный синдром включает в себя наличие полиповидной или бляшковидной опухоли (или опухолей) в кишечнике (как правило, в подвздошной) с метастазами в регионар­ные лимфатические узлы и в печень и своеобразное поражение эндокарда правой половины сердца и легких.

Червеобразный отросток слепой кишки бывает, особенно у пожилых лиц, очень то­неньким, иногда укороченным, с бледной гладкой серозной оболочкой и обычно с большим количеством жира в брыжеечке. Просвет его часто неразличим или на всем протяжении, или в дистальных отделах. Реже, наоборот, имеется выраженная гипертрофия всех слоев стенки отростка без признаков воспаления. Такие отростки не имеют отношения к аппендициту, а яв­ляются отражением местных дистрофических (атрофических, гипертрофических) процессов.

Как казуистика описаны случаи удвоения или отсутствия червеобразного отростка. В по­следнем случае нужно быть уверенным, что отросток не был удален оперативно.

Воспаление червеобразного отростка - одна из наиболее частых форм острой патоло­гии органов брюшной полости. Первое, на что обращают внимание, - состояние серозного по­крова отростка. При любой деструктивной форме воспаления аппендикса серозная оболочка его будет полнокровной, тускловатой или на всем протяжении, или в определенных сегмен­тах. Следует учесть, что подобный вид серозного покрова может быть следствием вовлечения его в воспалительный процесс при перитоните любого происхождения или, что чаще всего встречается, в результате перехода воспаления с придатков матки. Отросток при дальнейшем исследовании оказывается нормальным, кроме поражения серозной оболочки.

Воспаленный отросток часто, но не всегда, утолщен. Особенно толстым отросток бывает при закупорке его просвета камнем, инородным телом. При этом в просвете скапливается гнойный, гнойно-кровянистый экссудат, развивается эмпиема отростка. Стенка отростка обычно истончается.

Довольно часто острое деструктивное воспаление сопровождается массивными крово­излияниями в стенку отростка. В этих случаях отросток имеет темно-багровый цвет, иногда почти черный или с зеленоватым оттенком. Такой отросток хирург обычно считает гангреноз­ным, но при исследовании процесс чаще всего оказывается диффузной флегмоной с массив­ными кровоизлияниями в стенке, а не истинной гангреной, которая встречается редко. При гангрене стенка отростка очень дряблая, часто истончена, легко рвется.

При тяжелых формах деструкции на серозной оболочке появляются серовато-зеленова­тые фибринозно-гнойные наложения, а при затянувшихся формах воспаления образуется ин­фильтрат, окутывающий червеобразный отросток или часть его. Нередко в образовании ин­фильтрата принимает участие большой сальник. Иногда в толще инфильтрата можно обнару­жить полость, заполненную гноем, абсцесс.

Нередко деструкция в отростке приводит к перфорации органа с развитием инфильтра­та, местного или разлитого перитонита. Иногда происходит круговая перфорация, приводя­щая к самоампутации отростка.

Иногда уже при внешнем осмотре отростка, но чаще при серийных поперечных срезах, обнаруживают одиночные или множественные выбухания стенки. Чаще эти выбухания скры­ты в брыжеечке отростка. Это приобретенные, ложные, дивертикулы, аналогичные диверти­кулам других отделов кишечника. Врожденные, истинные, дивертикулы в отростке встреча­ются крайне редко, так же как и в других отделах кишечника. Иногда дивертикул имеет сооб­щающуюся с просветом отростка полость, выстланную слизистой оболочкой. Это полный ди­вертикул. Иногда через «грыжевые ворота» в мышечных слоях пролабируют лишь ткани под­слизистого слоя - дивертикул «солидного типа».

В отдельных случаях воспалительный процесс в отростке ограничивается зоной дивер­тикула. Это острый дивертикулит отростка, при котором нередко имеется перфорация в ди­вертикуле и образование абсцесса в брыжеечке, если дивертикул проникает в нее. Одним из внешних признаков наличия дивертикулов в отростке является относительно равномерное утолщение отростка и уплотнение его стенки за счет гипертрофии мышечных слоев, а также сужение просвета. В таком отростке при тщательном исследовании нередко можно обнару­жить дивертикулы.

Исследуя отросток, его вскрывают острым ножом по длине либо делают поперечные срезы. Содержимое невоспаленного отростка обычно каловое или просвет его пуст. Обиль­ное каловое содержимое в расширенном просвете объясняется копростазом, но последний не обязательно ведет к воспалению отростка или развитию клинической картины аппендици­та. В других случаях в просвете отростка располагается каловый камень, мягкий или плотный, либо инородное тело, обтурирующее просвет отростка ближе к основанию его. Такое препят­ствие рано или поздно вызовет развитие острого аппендицита или послужит причиной обра­зования ретенционной кисты - мукоцеле. Следует отметить, что наиболее тяжелые формы деструктивного аппендицита, часто с перфорацией, наблюдаются именно при наличии кало­вых камней в отростке либо при дивертикулезе его. Кроме этих образований, в просвете от­ростка можно встретить и паразитов.

Освободив отросток от содержимого, осматривают его слизистую оболочку. В воспален­ном отростке она набухшая, полнокровная, часто с кровоизлияниями и неглубокими язвами. Иногда отросток вовлекается в воспалительный процесс, поражающий кишечник (при коли­тах, болезни Крона и др.) с соответствующими морфологическими изменениями и в отростке.

Слизистая ретенционная киста отростка может достигать довольно больших размеров. Отросток иногда принимает колбасовидную форму, иногда шаровидную. Стенка кисты обыч­но довольно тонкая, до нескольких миллиметров. В стенке «старой» кисты нередко отклады­ваются соли кальция. В просвете кисты имеются полупрозрачные или белесоватые густые сли­зевидные массы, иногда с сероватыми, более плотными прослойками. В редких случаях в просвете слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго. Этот вариант мукоце­ле носит название «миксоглобулез».

В основании кистозного отростка, за крайне редким исключением, обнаруживают пре­пятствие, закупорку просвета либо каловым камнем, либо инородным телом, иногда рубцом, редко опухолью. Очень редко обтурация просвета обусловлена перегибом отростка. В таком случае распрямление его ведет к восстановлению проходимости, и, надавливая на кисту, ее можно опорожнить.

Мукоцеле может осложниться образованием ограниченной или диффузной псевдомиксомы брюшины.

Изредка в отростке можно встретить различные доброкачественные или злокачествен­ные опухоли (первичные и метастатические), а также очаги эндометриоза, которые у женщин детородного периода иногда вызывают приступы аппендикулярной колики в период менст­руаций и периодические кишечные кровотечения. Такие очаги, как и в других отделах брюш­ной полости, имеют вид синюшно-красных или буроватых узелков, иногда с мелкими кисте­видными полостями.

Наиболее частой опухолью червеобразного отростка, хотя и относительно «безвред­ной», является карциноид. Метастазирует он крайне редко, но иногда может вызвать клини­ческую картину аппендицита и случайно обнаруживается при исследовании удаленного отро­стка. Опухоль солидная, светло-желтого цвета или белесоватая, обычно нечетко ограничен­ная, инфильтрирующая стенку и часто брыжеечку отростка. В верхушке отростка, где опухоль часто расположена, карциноид имеет вид четкого желтоватого небольшого узелка величиной с горошину.