<<
>>

Кишечник

Характер содержимого кишечника, объем его иногда помогают в постановке диагноза. В норме в тонкой кишке обычно немного желтоватых или зеленоватых полужидких масс без примеси гру­бых пищевых комков и слизи.

В правой половине толстой кишки содержимое более густое, более интенсивно окрашено желчью, в левой половине — полуоформленные каловые массы зеленовато-ко­ричневого цвета. Прямая кишка почти пуста, хотя в агональном периоде может заполняться калом. Если обычного вида содержи­мое в тонкой кишке очень обильно, то это значит, субъект хорошо поел перед смертью; очень скудное количество химуса на всем протяжении кишечника наблюдается при голодании. При копростазе в толстой кишке очень много плотного кала. При длительном копростазе, особенно у пожилых лиц с нарушенной трофикой, в кишке могут образоваться довольно обширные, но обычно поверх­ностные язвы-пролежни, а каловые массы приобретают камени­стую плотность — каловые камни.

Очень обильное и жидкое, иногда водянистое, содержимое в тонкой кишке или на всем протяжении кишечника бывает при воспалении кишечника либо при дисбалансе экссудации и абсорб­ции жидкости, обусловленном другими причинами. При энтерите почти всегда имеется примесь слизи, иногда в виде хлопьев. При­мером этого является характерное содержимое кишечника при холере — почти бесцветная мутная жидкость с белесоватыми хлопьями, чешуйками, т. е. то, что называют «рисовым отваром». Кстати, кроме этого признака и выраженного обезвоживания орга­низма (сухие липкие серозные оболочки, сухие плотные органы, густая кровь), других характерных признаков холеры нет, даже слизистая оболочка кишечника имеет обычный вид. В менее тя­желых случаях острого энтерита содержимое жидкое обильное с примесью слизи и газа, что придает ему пенистый характер. Соот­ветственно изменяется и характер содержимого толстой кишки. В тяжелых случаях, даже при непораженной толстой кишке, реабсорбция воды не успевает закончиться и содержимое толстой киш­ки такого же вида, может быть несколько гуще.

Если одновремен­но поражена и толстая кишка, то в дистальных отделах ее становится заметным присутствие в содержимом кишки значительного количества слизи, а иногда и крови в виде прожилок.

Обильное жидкое содержимое характерно не только для энте­ритов и энтероколитов инфекционного происхождения — вирусных (Coxackie A, ECHO), бактериальных (сальмонеллезных, стафило­кокковых и др.), но и для токсических поражений кишечника, на­пример, при остром отравлении мышьяком, при поражении кишеч­ника хлоридом калия, при употреблении «кишечнорастворимых» диуретических таблеток. В последнем случае дифференциальному диагнозу помогает анамнез (указание на употребление таких таб­леток), а также наличие электролитных нарушений, обнаружение язв в дистальных отделах тощей, реже в подвздошной кишке. При остром отравлении мышьяком содержимое кишечника может быть и кровянистым, а на слизистой оболочке, если больной прожил более 1 сут после отравления, видны точечные некрозы и крово­излияния. Подобная картина бывает и при остром отравлении со­лями свинца.

Обильное жидкое, часто зловонное, содержимое кишечника яв­ляется признаком нарушения всасывания любого происхождения, как первичного, так и вторичного. Последнее сопровождает все виды энтеритов, непроходимость кишечника, как острую, так и частичную хроническую; заболевания желчных путей. Нарушение всасывания характерно и для кистозного фиброза поджелудочной железы, болезни Крона, болезни Уиппла, склеродермии, при пора­жении кишечника при диабете, после обширных резекций кишки, при приеме антибиотиков с развитием дисбактериоза, при некото­рых глистных инвазиях, при идиосинкразии к отдельным пищевым продуктам, при опухолях кишечника, особенно лимфомах.

Часть перечисленных заболеваний, при которых характерным симптомом является нарушение всасывания, имеет морфологиче­ские признаки в других органах и тканях, которые позволяют уточнить первопричину. В других случаях таких морфологических проявлений может не быть (аллергические состояния, диабет, дисбактериоз).

При болезни Уиппла, кроме общих симптомов, свойст­венных всем длительным нарушениям всасывания (истощение, клинические и морфологические признаки витаминной недоста­точности, вздутие живота, поносы), может быть желтоватая пигментация кожных покровов, утолщение стенки и отек брыжейки тонкой кишки, увеличение и бледно-желтоватый цвет регионарных лимфатических узлов. Особенно характерен вид слизистой оболоч­ки, которая становится шероховатой из-за гипертрофии ворсинок, и в выраженных случаях ее сравнивают со шкурой медведя. Мужчины этим заболеванием страдают в 8 раз чаще, чем женщи­ны.

Все упомянутые выше общие симптомы характерны и для пер­вичного нарушения всасывания (синдром мальабсорбции), к кото­рому относятся нетропическое спру (целиакия взрослых), тропи­ческое спру, целиакия детская. При всех видах первичного нару­шения всасывания характерна атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, которая становится гладкой, блестящей, с уплощенными складками. Дифференциальным признаком для этих заболеваний является анамнез. Тропическое спру развивается остро, встречает­ся на Дальнем Востоке и в тропиках, часто сопровождается макроцитарной анемией, нетропическое спру начинается исподволь, течет длительно (месяцы, годы).

Обильное, часто зловонное, жидкое содержимое бывает и при энтеропатии, сопровождающейся значительной потерей белка. По­добная энтеропатия возникает при хроническом язвенном колите, при констриктивном перикардите. Выделяют, кроме того, первич­ную идиопатическую экссудативную энтеропатию с потерей бел­ка, или болезнь Менетрие. Для этих энтеропатии характерны гипопротеинемия, безбелковые отеки, анемия и, естественно, прояв­ления основного заболевания.

Обесцвеченное сероватое, глинистое содержимое в толстой киш­ке характерно для блокады желчных путей, для механической желтухи, которая может быть не выраженной. Таким образом, обесцвеченный кал является ранним признаком непоступления желчи в кишечник.

Еще один вид кишечного содержимого, считавшийся ранее ха­рактерным признаком брюшного тифа — желтовато-зеленоватое, гомогенное, полужидкое почти на всем протяжении кишечника, типа горохового супа.

Кровь в кишечнике может быть свежей, а также в изме­ненном состоянии — буроватой или дегтеобразной, почти черной. Алую кровь чаще обнаруживают в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при кровотечении из этих отделов, но в случае очень обильного кровотечения и усиленной перистальтики алая кровь может заполнить весь кишечник вплоть до прямой кишки.

Если кровотечение было не очень обильным и кровь задержа­лась в кишечнике, то она приобретает очень темный, почти чер­ный, цвет и ее обнаруживают преимущественно в дистальных от­делах. Клинически это проявляется меленой.

Следует заметить, что избыточное количество желчи в содер­жимом кишечника может придать ему темно-оливковый, почти черный цвет. Такой же вид содержимого может быть при приеме препаратов железа, активированного угля.

Обнаружение крови в кишечнике диктует поиски источника кровотечения. Следует сразу определить уровень кровянистого содержимого. Как правило, источник кровотечения находится выше этого уровня, но иногда антиперистальтические движения кишки могут поднять этот уровень выше места расположения ис­точника кровотечения. Если кровотечение остановилось незадолго до смерти больного, то уровень кровянистого содержимого может сказаться намного ниже источника.

Обильное количество свежей или мало измененной крови ха­рактерно для массивных кровотечений из язв желудка и двенад­цатиперстной кишки, из варикозно измененных вен пищевода, из изъязвившихся миоматозных опухолей желудка, кишки. Реже массивные кровотечения дают острые язвы желудка и трещины при синдроме Мэллори— Вейса. При обильных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровь обычно имеется и в желудке, что клинически выражается кровавой рвотой. Рак желудка и другие опухоли (кроме распадающихся миом), эрозии желудка, в том числе при диафрагмальных грыжах его, редко сопровождаются обильным кровотечением, чаще подкравливают. В этих случаях в желудке обычно обнаруживают измененную кровь типа кофейной гущи, в кишечнике нередко с перерывами по его ходу.

Наличие неизмененной крови в прямой и сигмовидной кишке

чаще связано с геморроидальным кровотечением, иногда с анальными трещинами, в дистальных отделах толстой кишки — с эррозией сосудов в дивертикуле кишки. Примесь крови к каловым мас­сам, чаще в виде полос, пятен, прожилок, обычна при опухолях и полипах толстой кишки, при язвенных процессах в ней и в прямой кишке, при сосудистых нарушениях, в частности при болезни Рандю — Ослера, при ишемическом колите, геморрагических диа­тезах, в том числе при передозировке антикоагулянтов.

О каловых камнях мы уже упомянули, но встречаются, кроме тою, желчные камни, мелкие и крупные. Мелкие камни, прошедшие через дуоденальный сосок, патологического значения не имеют, за исключением того, что они могут попасть в просвет червеобразного отростка и быть причиной обтурации его просвета. Крупные камни, прошедшие через пузырно-кишечный или пузырно-желудочный свищ, могут стать причиной обтурационной кишеч­ной непроходимости.

Очень редко можно встретить безоар в кишке, аналогичный желудочному безоару, другие инородные тела — кости, щеп­ки, осколки стекла, металлические предметы. Эти инородные тела иногда служат причиной перфорации кишки с развитием перито­нита, В таких случаях необходимо производить тщательный поиск выпавшего инородного тела. Иногда такое инородное тело застре­вает вблизи перфорационного отверстия или в нем самом и его обнаруживают хирург или патолог. Инородное тело может заст­рять и в дивертикулах кишечника, в 'аппендиксе и вызвать перфо­рацию в них.

В кишечнике можно обнаружить различных паразитов, глистов, хотя в настоящее время гельминтозы среди населения в нашей стране встречаются не часто. Чаще всего встречаются острицы (Oxyuris vermicularis). Это мелкие белые черви — самки длиной до 10—12 мм с вытянутым концом, самцы мельче, длиной до 5—6 мм, с загнутым и закругленным хвостом. Излюбленная ло­кализация — илеоцекальная область. К слизистой оболочке почти не прикрепляются, а если и прикрепляются, то очень рыхло, в местах прикрепления могут остаться точечные эрозии.

Большого патологического значения червь не имеет.

Другой круглый червь — власоглав (Trichuris trichiura) также обитает в илеоцекальной области, преимущественно в слепой киш­ке. Паразит 3—5 мм длиной, головной конец его сужен в виде нити, волоса, которым он внедряется в слизистую оболочку. При очень массивном заражении могут быть отек и гиперемия слизи­стой оболочки и мелкие язвочки. В тяжелых случаях инфестация сопровождается поносами с примесью крови в кале.

Большинство глистов обитает в тонкой кишке, чаще других встречается аскарида (Ascaris lumbricoides). Это довольно круп­ный червь, самка длиной 15—35 см и диаметром 3—5 мм, самцы меньше, длиной 10—25 см. К слизистой оболочке не прикрепля­ются. При большом скоплении клубок аскарид может вызвать ки­шечную непроходимость. Кроме того, червь имеет склонность внедряться в естественные узкие отверстия и может обтурировать общий желчный проток, вызывая механическую желтуху, холангит, холецистит, панкреатит. Описаны случаи заползания аскарид в червеобразный отросток, даже с развитием перфоративного ап­пендицита. В жизненном цикле этого паразита личинки проходят через легкие, оставляя в них очаги уплотнения, кровоизлияния, отека. Прохождение личинок через легкие может сопровождаться незначительным кровохарканьем и иногда астматическими при­ступами.

Такая же картина в легком, обусловленная теми же механиз­мами, развертывается и при паразитировании другого червя — угрицы кишечной (Strongyloides stercoralis), паразитирующей в тощей и двенадцатиперстной кишке. Обнаружить ее довольно трудно, поскольку червь мелкий, до 2 мм длиной, и внедряется в слизистую оболочку (женские особи). При этом развивается дуо­денит, еюнит с отеком и гиперемией слизистой оболочки, появля­ются многочисленные мелкие эрозии. При гиперинфекции личинки не выделяются с калом, а задерживаются в дистальной части сигмовидной кишки и в прямой кишке, вызывая в них довольно тя­желые язвенные изменения. У больных с иммунным дефицитом, в том числе с искусственно подавленным иммунитетом, описаны даже смертельные случаи стронгилоидоза.

В той же зоне паразитирует и другой червь — Ancylostoma duodenale. Этот паразит крупнее, до 1 см длиной, присасывается к слизистой оболочке и питается кровью. Образуются точечные эро­зии и, если паразитов много (несколько сотен), развивается микроцитарная железодефицитная гипохромная анемия, сопровождаю­щаяся отеками, расширением границ сердца.

Из ленточных глистов можно столкнуться при вскрытии со свиным цепнем (Taenia solium), бычьим (Taenia saginata), с ши­роким лентецом (Diphyllobothrium latum), карликовым цепнем (Hymenolepis nana). Все ленточные глисты видимых анатомиче­ских изменений в кишке не вызывают.

Свиной цепень обитает в тощей кишке. Длина его 2—7 м, со­стоит из 800—1000 члеников—проглотид. В каждом членике в мат­ке видно 7—12 ветвей, на сколексе 4 присоски. В органах и тканях лярвы образуют кисту — цистицерк.

Бычий цепень длиннее, до 12 м, соответственно члеников боль­ше, до 2000. Имеет также 4 присоски на сколексе. Отличить его можно по членикам — матка в каждой проглотиде имеет больше ветвей, чем у свиного цепня, — 15—30.

Широкий, или «рыбий», лентец обитает чаще в подвздошной кишке. Это тоже длинный червь, до 10 м длиной, а количество члеников может достигать 3000. В отличие от бычьего и свиного ценней на сколексе имеется всего две присоски. Если первые два типа обитают, как правило, в одиночестве, то широкого лентеца может быть несколько особей. Нередко возникает макроцитарная анемия в результате дефицита витамина Е\2. Первые два вида кос­мополиты, в то время как широкий лентец распространен в при­балтийских и скандинавских странах.

Карликовый цепень — самый короткий из всех ценней. Если он обитает один, длина его не более 6—8 см, а если в кишечнике не­сколько особей, то еще короче.

Кишечная дистома (Fasciola buski) — крупный паразит. 2— 8 см длиной и 1—2 см шириной. Ареал его обитания Дальний Во­сток, Китай, Индокитай. Этот паразит внедряется в слизистую оболочку верхних отделов тонкой кишки, вызывая образование язв и абсцессов в ее стенке. Инфестация сопровождается клинически­ми симптомами — поносами, токсическими отеками, асцитом.

Закончив исследование содержимого, кишечник промывают и переходят к исследованию слизистой оболочки. Нормальная блед­но-серо-розовая окраска слизистой оболочки иногда теряет розова­тый оттенок, становится серой. Такое изменение характерно для хронических вялотекущих энтеропатий, для некоторых интокси­каций, например, для затянувшейся уремии, для хронического отравления солями свинца. Особенно при этом заметно изменение окраски в толстой кишке. При отравлении солями свинца окраска слизистой оболочки иногда темно-серая, почти черная. Оболочка при этом несколько уплотнена, складки ее сглаживаются. Похожее черное окрашивание с зеленоватым оттенком может иметь по­смертное происхождение за счет окраски сульфидом железа в ре­зультате реакции сероводорода с гемоглобином крови. Это так на­зываемый псевдомеланоз.

Нередко встречается очаговое или диффузное коричневато-чер­ное окрашивание слизистой оболочки кишки, преимущественна толстой и червеобразного отростка, в результате накопления в ней меланиноподобного пигмента. Это меланоз кишечника. Встречает­ся он у лиц с хроническими запорами или при длительной кишеч­ной обструкции. Клинического значения не имеет.

Диффузное свекольно-красное или синевато-красное окрашива­ние бывает результатом действия пищевых пигментов (свекла, черника и др.) или лекарств (пурген).

Бледная, восковидная, несколько уплотненная стенка со сгла­женной складчатостью слизистой оболочки позволяет предполо­жить отложение амилоидных масс. Реакция с йодом подтверждает это предположение. При этом групповые лимфатические фолли­кулы (пейеровы бляшки) и одиночные фолликулы остаются неок­рашенными.

Полнокровная, несколько отечная слизистая оболочка с под­черкнутыми складками и с повышенным количеством слизи на ней, иногда с трудом снимающейся, характерна для острых воспа­лительных процессов. При выраженном отеке ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки могут быть видны невооруженным глазом в виде флотирующих телец под струей воды. Иногда в такой киш­ке слизистая оболочка как бы усыпана манной крупой, множест­вом белых точек — результат накопления млечного сока в ворсин­ках. Это бывает, если человек поел незадолго до смерти жирную пищу или имеется небольшой застой в отводящей лимфатической системе.

Язвенные процессы от мельчайших поверхностных эрозий до глубоких, иногда перфорирующих и распространенных язв, свой­ственны многим патологическим процессам в кишечнике различ­ного патогенеза и этиологии. Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать не только форму, величину и локализацию язв и эрозий, состояние сохранившейся слизистой оболочки, общее состояние кишечной стенки, но и изменения в других органах и системах организма, а также анамнез и клиническую картину за­болевания.

Мелкие эрозии и язвочки возникают в ходе некоторых воспали­тельных процессов и остаются такими без динамики. В других случаях подобные мелкие дефекты слизистой оболочки наблюда­ются в начале болезни и, постепенно увеличиваясь и углубляясь, на высоте заболевания представляют обширные и глубокие язвы. К первой группе стационарных язвочек и эрозий относятся де­фекты слизистой оболочки, возникающие, например, при некото­рых грибковых энтероколитах. Это язвочки при кандидозах, осо­бенно на фоне лечения антибиотиками, при гистоплазмозе с мак­симальным поражением илеоцекальной области. Такие же мелкие поверхностные язвы характерны для ряда интоксикаций: бурой и борной кислотой, железным купоросом, соединениями цинка, мышьяка (особенно поражаются желудок и тонкая кишка), вис­мута и ртути (особенно выраженные изменения в толстой кишке, через которую выделяются ионы этих металлов). При отравлении ртутью язвы обычно покрыты плотным слоем фибрина.

Некоторые лекарства — аминоптерин, 5-фторурацил, ряд анти­биотиков — также могут вызвать образование мелких язвочек на фоне диффузного воспаления слизистой оболочки кишки.

В двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки могут развиваться мелкие язвочки в результате жизнедеятельности некоторых гельминтов. Неглубокие язвочки на фоне утолщения и отека стенки толстой кишки могут быть при дисбактериозах и витаминной недостаточности, например, при пеллагре. Одно­временно с этим с помощью лупы можно увидеть мельчайшие кисточки в слизистой оболочке.

Кишечник, особенно толстая и прямая кишка, чувствительны к проникающей радиации, причем порог чувствительности их до­вольно низкий — всего 0,13 Кл/кг. Через несколько дней после облучения на фоне диффузного воспаления начинает слущиваться эпителий, образуются эрозии и неглубокие язвочки, которые в тяжелых случаях могут прогрессировать, вызывая перфорацию. Иногда язвы дают кровотечение. В особенно тяжелых случаях про­цесс через 2 нед. может закончиться смертью облученного в ре­зультате развития диспепсии с потерей воды и электролитов. По прошествии острого периода происходит рубцевание язв, иногда с развитием стриктур.

У трупов пожилых и старых лиц в толстой кишке, гораздо реже в тонкой, можно видеть ишемические изменения с образованием поверхностных язв, кровоизлияний, иногда довольно обширных. Эти изменения обычно носят сегментарный характер и сочетаются с резко выраженным стенозирующим склерозом брыжеечных сосу­дов и аорты, иногда с наличием прикрывающего устья брыжееч­ных артерий пристеночного тромба в аорте. Клинически ишемиче­ские изменения в кишке проявляются приступами «брюшной жабы».

На фоне кровоизлияний можно встретить язвочки правильной округлой или овальной формы, иногда кольцевидной, в дистальном отделе тощей кишки и в начале подвздошной у трупов лиц, принимавших «кишечнорастворимые» мочегонные таблетки, содер­жащие хлорид калия, который оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку кишки. Характерный признак — множест­венность очагов повреждения различного «возраста»: от кровоиз­лияний и поверхностных эрозий до более глубоких язвочек. В ис­ходе процесса может развиться сегментарный стеноз кишечника. Неглубокие, но обширные язвы характерны для тяжелых форм затянувшейся уремии, что в настоящее время наблюдается неча­сто. Поражается язвенным процессом в основном толстая кишка. Часто такие обширные язвы покрыты пленкой фибрина. Процесс в этих случаях более или менее диффузный, захватывающий всю толстую кишку, но преимущественно ее правую половину.

Такие же обширные, иногда сплошные, язвы, также чаще воз­никающие в толстой кишке, реже в других отделах кишечника, покрытые плотно сращенной с дном язв пленкой фибрина, сухо­ватой с желтоватым оттенком, так называемой псевдомембраной, характерны для псевдомембранозного колита (энтерита). Пленки содержат колонии бактерий, чаще золотистого стафилококка, стрептококка. Процесс, как правило, ограничен сегментом кишки и возникает через несколько дней у лиц, подвергавшихся операции на желудочно-кишечном тракте и принимавших антибиотики. Иногда он возникает у лиц со злокачественными опухолями, осо­бенно гемобластозами. Кишка в зоне поражения обычно растяну­та, заполнена жидкостью. Процесс очень тяжелый, нередко закан­чивается смертью больных при явлениях шока. Реже подобная картина наблюдается у неоперированных больных, но также при лечении антибиотиками, особенно пероральными.

Стеркоральные язвы могут возникать при длительных запорах, скоплении плотных каловых масс у тяжелых, обычно престарелых больных. Эти язвы-пролежни имеют неправильную форму с до­вольно четкими краями и дном, покрытым фибрином. В редких случаях возникают кровотечения из таких язв и перфорации.

Ниже приводим данные о некоторых специфических инфекци­онных язвенных процессах в кишечнике.

В начальной фазе бактериальной дизентерии, вы­званной бактериями рода Schigella, даже в легких случаях видна полнокровная набухшая слизистая оболочка толстой кишки с вы­ступающими сероватыми фолликулами. Эти изменения более вы­ражены в дистальных отделах кишки — сигмовидной и прямой, редко выше, еще реже в дистальном отделе подвздошной кишки. Довольно быстро появляются беспорядочно расположенные, но несколько более заметные на складках и изгибах кишки, непра­вильной формы поверхностные язвы и язвочки. Края их довольно четкие, не подрытые, дно шероховатое, иногда покрыто нежной пленкой фибрина. Содержимое кишки очень скудное слизисто-кровянистое. Осложнения в виде перфораций и стриктур крайне ред­ки. Смерть больных бактериальной дизентерией часто обусловле­на присоединившейся пневмонией.

Второй тип дизентерии — амебная дизентерия. Этиоло­гический агент — Entamoeba hystolytica. В отличие от бактериаль­ной дизентерии процесс локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки— слепой и восходящей. Второе место по частоте локализации занимает прямая кишка. В тяжелых случаях могут поражаться и другие отделы толстой кишки. В начале болез­ни на слизистой оболочке появляются маленькие желтоватые узе­лочки, которые быстро превращаются в небольшие язвочки с выра­женным подрывным ростом, очень характерным признаком амеб­ных язв. Форму таких язв на вертикальном срезе сравнивают с бутылкой — узкое отверстие в слизистой оболочке и широкое «тело» в подслизистом слое. Результатом подрывного роста яв­ляется отслоение слизистой оболочки от подслизистого слоя с последующим некрозом и отторжением крупных участков ее. Язвы становятся крупнее, сливаются между собой, по краям их висят обрывки слизистой оболочки. Края язв рваные, зазубренные, дно некротическое. Слизистая оболочка между язвами почти не изменена. Степка кишки при развитой форме заболевания диффузно утолщена, иногда образуются плотные опухолевидные узлы — «амебомы». Процесс примерно в 40% осложняется образованием крупных «абсцессов» в печени.

При туберкулезе чаще поражается илеоцекальная об­ласть, включая аппендикс, на втором месте стоит анальный канал. Первичный туберкулез кишечника — большая редкость, вторич­ный — в большинстве случаев возникает у больных с активным легочным туберкулезом. Язвы неправильной формы с довольно четкими границами, имеют склонность к поперечному ориентиро­ванию. Могут быть даже «поясные» язвы, охватывающие весь периметр кишки. Для туберкулезных язв характерно наличие очень мелких сероватых бугорков в области краев, дна и на сероз­ном покрове над язвами. Иногда бугорки на серозной оболочке располагаются цепочкой по направлению лимфатических путей. Регионарные лимфатические узлы у корня брыжейки, как прави­ло, увеличены. Осложняться язвы могут кровотечением, перфора­цией. Рубцовые стриктуры — редкое осложнение.

Очень редко в настоящее время встречается брюшной тиф, следовательно, и брюшнотифозные язвы. Через 7—10 дней от на­чала общеклинических симптомов болезни появляются морфологи­ческие признаки заболевания и в кишечнике. Наиболее характер­ны изменения в подвздошной кишке. Вначале происходит резкое набухание лимфатического аппарата кишки. Групповые лимфати­ческие фолликулы (пейеровы бляшки) увеличиваются, достигая G—8 см в длину и 0,5 см в толщину, резко выбухают, края их на­висают. В толстой кишке набухают фолликулы, но не очень замет­но (колотиф). На 2-й неделе начинается изъязвление в зоне бляшек, образуются продольно ориентированные язвы с детритом па дне. Затем язвы очищаются и на 4-й неделе постепенно зажи­вают, обычно не оставляя заметных следов. В качестве осложне­ний бывают кровотечения из язв (в 5—10%), перфорации с раз­витием перитонита, редко разрыв гиперплазированных лимфатиче­ских узлов брыжейки. Брюшной тиф сопровождается симптомами тяжелого инфекционного заболевания с набуханием селезенки и печени, дистрофическими изменениями паренхиматозных органов. Нередки ценкеровские некрозы мышц, иногда развиваются остео­миелит, холецистит, тромбофлебиты. Подобная картина развивает­ся, но выражена в меньшей степени, и при сальмонеллезах, паратифах.

Еще два неясных по происхождению, но довольно грозных и относительно частых вида патологических процессов в кишечнике сопровождаются образованием язв. Заболевания эти с трудом под­даются макроскопической дифференциальной диагностике. Речь идет о неспецифическом язвенном колите и о бо­лезни Крона. Ранее болезнь Крона считали специфичной для тонкой кишки, отсюда ее второе название — регионарный илеит, е язвенные процессы в толстой кишке при невыясненной этиологии относили к неспецифическому язвенному колиту. В настоящее время установлено, что болезнь Крона может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта и имеет свои отличительные морфологические и клинические признаки, хотя и не всегда чет­кие. Остановимся на морфологических дифференциально-диагно­стических признаках.

Неспецифический язвенный колит всегда протекает с вовлече­нием в процесс прямой кишки и распространяется по толстой кишке непрерывно и диффузно, хотя клинические проявления ча­сто относятся лишь к ректосигмоидному отделу. Примерно в 20— 30% случаев процесс захватывает и дистальные отделы подвздош­ной кишки. При болезни Крона прямая кишка в процесс вовле­кается примерно в 50% случаев, а поражение толстой и тонкой кишки более чем в 50% случаев носит многоочаговый, «скачущий» характер с чередованием поврежденных и неизмененных сегмен­тов с довольно четкими границами между ними. При этой болезни часто встречается поражение анальной области и промежности, что редко бывает при неспецифическом язвенном колите. Язвы слизистой оболочки при болезни Крона щелевидные, глубокие, часто проникающие до серозной оболочки и даже в клетчатку, идут параллельными рядами в продольном направлении (следы граблей) и пересекаются такими же поперечными язвами, что при­дает слизистой оболочке пораженных отделов вид «булыжной мо­стовой». Язвы при неспецифическом язвенном колите неправиль­ной формы, обычно не очень глубокие, множественные мелкие и крупные, часто расположены над мышечными лентами ободочной кишки. Слизистая оболочка между язвами полнокровная в виде мостиков и выбухающих псевдополипов. Эти псевдополипы состо­ят из рыхлых серо-красных грануляций и участков слизистой оболочки, которые в отличие от аденом не имеют четкой границы между телом «полипа» и его ножкой. Псевдополипы неправильной формы и разнокалиберны. Серозит, характерный для болезни Кро­на с образованием спаек и свищей, почти не встречается при не­специфическом язвенном колите, за исключением его молниенос­ной токсической формы.

Из клинических дифференциальных признаков можно отметить при хроническом неспецифическом язвенном колите следующее: начало заболевания в более старшем возрасте (примерно на 10 лет), наличие язвенного колита в семейном анамнезе (пример­но у 10% больных). Хронический язвенный колит иногда соче­тается с циррозом печени (в 5—10%), псориазом (в 5%) забо­леваниями суставов, сходными с ревматоидным артритом (в 5 %), со склонностью к аллергическим реакциям.

Осложнения, в том числе очень тяжелые, более характерны для болезни Крона. Наиболее типичным осложнением является образование свищей — внутренних межкишечных и межорганных и наружных, образование абсцессов, перфораций. При неспецифи­ческом язвенном колите подобные осложнения встречаются, хотя и значительно реже, однако примерно в 10% случаев на фоне его развивается рак кишки. Другим осложнением, а может быть и формой неспецифического язвенного колита, является токсический мегаколон, или фульминантный язвенный панколит. При этом вся толстая кишка резко растянута, стенка ее истончена, ярко-красная внутренняя поверхность представлена сплошной язвой. Часты множественные перфорации. Смертность при этой форме заболева­ния достигает 35%.

Истинные врожденные дивертикулы, кроме дивертикула Мек-келя, встречаются в кишечнике крайне редко. Основную долю их составляют ложные приобретенные дивертикулы. Чаще всего они встречаются в толстой кишке, особенно в дистальной ее половине, в червеобразном отростке, гораздо реже в тонкой кишке. Они обычно множественные, число их может достигать нескольких де­сятков и даже сотен. Нередко при беглом осмотре их не удается заметить, так как они чаще невелики, диаметром менее 1 см, и скрыты в сальниковых отростках (жировых подвесках) вдоль мышечных лент или в брыжейке. Внутреннее их отверстие, «гор­лышко», обычно очень узкое. Полость дивертикулов часто запол­нена уплотненным калом. При надавливании на такой дивертикул -не плотные каловые массы выскальзывают из него, как пробочки. Подобные дивертикулы у лиц старше 50 лет встречаются пример­но в 5% и более вскрытий, а у лиц старше 65 лет более чем в 25%. В качестве осложнений дивертикулеза может быть воспаление дивертикулов вплоть до перфорации их с развитием перитонита или образованием инфильтрата в зоне перфорации. Такой инфильтрат может постепенно превратиться в так называемую неспецифическую хирургическую опухоль и вызвать непроходи­мость кишки. Реже встречается кровотечение из дивертикулов.

Кроме упомянутых врожденных кистозных образований, в ки­шечнике можно встретить, хотя и довольно редко, еще два вида множественных кист.

Первый вид — множественные мелкие слизистые кисты до нескольких миллиметров диаметром во внутренней оболочке тол­стой кишки. Это глубокий кистозный колит, чаще встречается в прямой кишке (кистозный проктит) и, как правило, в сочетании с хроническим воспалением различной этиологии.

Второй вид кистозных образований в кишечнике — кишечный кистозный пневматоз. Это пузыри в стенке кишки, заполнен­ные газом. Чаще поражается тонкая кишка, реже толстая, иногда весь кишечник. Пузыри различной величины, диаметром от не­скольких миллиметров до нескольких сантиметров, не сообщаются ни с просветом кишки, ни друг с другом. Иногда вся слизистая оболочка выглядит как бы вспененной. Нередко этот процесс со­четается с мелкими дефектами эрозивно-язвенного характера на слизистой оболочке, иногда ятрогенной этиологии, например, после произведенных эндобиопсий. Способствует появлению пневматоза кишечника повышение давления в брюшной полости, что встре­чается у больных, страдающих кашлем, запорами и т. п.

Опухолевидные полипозные разрастания, часто множественные, встречаются при различных воспалительных процессах. К ним относятся и упомянутый неспецифический язвенный колит, и па­разитарные гранулемы, например, при кишечном шистосомозе. В последнем случае «полипы» могут быть очень крупными, до 8— 10 см в поперечном сечении. Полипы воспалительного происхож­дения отличаются от аденом, в том числе и множественных, ме­нее правильными формами и разнообразными размерами. Они обычно рыхлые, более полнокровные, часто с изъязвлениями и кровоизлияниями, а главное, всегда сочетаются с другими призна­ками воспаления в кишке.

Еще одно полиповидное образование с нечеткой ножкой, иногда сессильное или в виде интрамуральной бляшки, довольно плотное и покрытое неизмененной слизистой оболочкой, как правило, одиночное. Это фиброзная псевдоопухоль, или эозинофильная гра­нулема желудочно-кишечного тракта. Чаще она встречается в же­лудке, в тонкой и в слепой кишке, гораздо реже в других отделах тракта.

Существует ряд клинико-морфологических синдромов, харак­терным компонентом которых является наличие аденоматозных полипов в желудочно-кишечном тракте. В первую очередь это синдром Пейтца — Джигерса, характеризуется тем, что на всем протяжении желудочно-кишечного тракта могут быть множествен­ные мелкие педункулированные полипы, сочетающиеся с харак­терной меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ и щек. Второй синдром — синдром Гарднера — сочетание аденом толстой кишки с другими доброкачественными опухолями мягких тканей и скелета. Синдром Тюрка — сочетание аденоматозных полипов толстой кишки с опухолями головного мозга. При последних двух синдромах полипы чаще множественные, разных размеров, но, как правило, мелкие.

Также мелкие, до 1—2 см в поперечном сечении, чаще педун-кулированные полипы числом до нескольких тысяч, встречающие­ся на всем протяжении толстой кишки, а иногда в других отделах желудочно-кишечного тракта, в основном у молодых лиц (20— 40 лет), относятся к семейному множественному полипозу. Этот процесс является почти облигатным предраком. При семейном полипозе может наблюдаться коричневая пигментация кожных по­кровов и слизистой оболочки анального канала.

Карциноидный синдром включает в себя наличие полиповид-ной или бляшковидной опухоли (или опухолей) в кишечнике (как правило, в подвздошной) с метастазами в регионарные лимфати­ческие узлы и в печень и своеобразное поражение эндокарда пра­вой половины сердца и легких.

Червеобразный отросток слепой кишки бывает, особенно у по­жилых лиц, очень тоненьким, иногда укороченным, с бледной гладкой серозной оболочкой и обычно с большим количеством жира в брыжеечке. Просвет его часто неразличим или на всем протяжении, или в дистальных отделах. Реже, наоборот, имеется выраженная гипертрофия всех слоев стенки отростка без призна­ков воспаления. Такие отростки не имеют отношения к аппендициту, а являются отражением местных дистрофических (атрофических, гипертрофических) процессов.

Как казуистика описаны случаи удвоения или отсутствия чер­веобразного отростка. В последнем случае нужно быть уверенным, что отросток не был удален оперативно.

Воспаление червеобразного отростка — одна из наиболее час­тых форм острой патологии органов брюшной полости. Первое, на что обращают внимание, — состояние серозного покрова отростка. При любой деструктивной форме воспаления аппендикса серозная оболочка его будет полнокровной, тускловатой или на всем протя­жении, или в определенных сегментах. Следует учесть, что подоб­ный вид серозного покрова может быть следствием вовлечения его в воспалительный процесс при перитоните любого происхождения или, что чаще всего встречается, в результате перехода воспале­ния с придатков матки. Отросток при дальнейшем исследовании оказывается нормальным, кроме поражения серозной оболочки.

Воспаленный отросток часто, но не всегда, утолщен. Особенно толстым отросток бывает при закупорке его просвета камнем, ино­родным телом. При этом в просвете скапливается гнойный, гной­но-кровянистый экссудат, развивается эмпиема отростка. Стенка отростка обычно истончается.

Довольно часто острое деструктивное воспаление сопровожда­ется массивными кровоизлияниями в стенку отростка. В этих слу­чаях отросток имеет темно-багровый цвет, иногда почти черный или с зеленоватым оттенком. Такой отросток хирург обычно счи­тает гангренозным, но при исследовании процесс чаще всего ока­зывается диффузной флегмоной с массивными кровоизлияниями в стенке, а не истинной гангреной, которая встречается редко. При гангрене стенка отростка очень дряблая, часто истончена, легко рвется.

При тяжелых формах деструкции на серозной оболочке появ­ляются серовато-зеленоватые фибринозно-гнойные наложения, а при затянувшихся формах воспаления образуется инфильтрат, окутывающий червеобразный отросток или часть его. Нередко в образовании инфильтрата принимает участие большой сальник. Иногда в толще инфильтрата можно обнаружить полость, запол­ненную гноем, абсцесс.

Нередко деструкция в отростке приводит к перфорации органа с развитием инфильтрата, местного или разлитого перитонита. Иногда происходит круговая перфорация, приводящая к самоам­путации отростка.

Иногда уже при внешнем осмотре отростка, но чаще при серий­ных поперечных срезах, обнаруживают одиночные или множест­венные выбухания стенки. Чаще эти выбухания скрыты в брыже­ечке отростка. Это приобретенные, ложные, дивертикулы, анало­гичные дивертикулам других отделов кишечника. Врожденные, истинные, дивертикулы в отростке встречаются крайне редко, так же как и в других отделах кишечника. Иногда дивертикул имеет сообщающуюся с просветом отростка полость, выстланную слизистой оболочкой. Это полный дивертикул. Иногда через «грыжевые ворота» в мышечных слоях пролабируют лишь ткани подслизистого слоя — дивертикул «солидного типа».

В отдельных случаях воспалительный процесс в отростке огра­ничивается зоной дивертикула. Это острый дивертикулит отростка, при котором нередко имеется перфорация в дивертикуле и обра­зование абсцесса в брыжеечке, если дивертикул проникает в нее. Одним из внешних признаков наличия дивертикулов в отростке является относительно равномерное утолщение отростка и уплот­нение его стенки за счет гипертрофии мышечных слоев, а также сужение просвета. В таком отростке при тщательном исследовании нередко можно обнаружить дивертикулы.

Исследуя отросток, его вскрывают острым ножом по длине либо делают поперечные срезы. Содержимое невоспаленного от­ростка обычно каловое или просвет его пуст. Обильное каловое содержимое в расширенном просвете объясняется копростазом, но последний не обязательно ведет к воспалению отростка или раз­витию клинической картины аппендицита. В других случаях в просвете отростка располагается каловый камень, мягкий или плотный, либо инородное тело, обтурирующее просвет отростка ближе к основанию его. Такое препятствие рано или поздно вызо­вет развитие острого аппендицита или послужит причиной обра­зования ретенционной кисты — мукоцеле. Следует отметить, что наиболее тяжелые формы деструктивного аппендицита, часто с перфорацией, наблюдаются именно при наличии каловых камней в отростке либо при дивертикулезе его. Кроме этих образований, в просвете отростка можно встретить и паразитов.

Освободив отросток от содержимого, осматривают его слизи­стую оболочку. В воспаленном отростке она набухшая, полнокров­ная, часто с кровоизлияниями и неглубокими язвами. Иногда от­росток вовлекается в воспалительный процесс, поражающий ки­шечник (при колитах, болезни Крона и др.) с соответствующими морфологическими изменениями и в отростке.

Слизистая ретенционная киста отростка может достигать довольно больших размеров. Отросток иногда принимает колбасовидную форму, иногда шаровидную. Стенка кисты обыч­но довольно тонкая, до нескольких миллиметров. В стенке «ста­рой» кисты нередко откладываются соли кальция. В просвете кисты имеются полупрозрачные или белесоватые густые слизевидные массы, иногда с сероватыми, более плотными прослойками. В редких случаях в просвете слизь образует мелкие шарики, на­поминающие вареное саго. Этот вариант мукоцеле носит название « миксоглобулез ».

В основании кистозного отростка, за крайне редким исключе­нием, обнаруживают препятствие, закупорку просвета либо кало­вым камнем, либо инородным телом, иногда рубцом, редко опу­холью. Очень редко обтурация просвета обусловлена перегибом отростка. В таком случае распрямление его ведет к восстановле­нию проходимости, и, надавливая на кисту, ее можно опорожнить.

Мукоцеле может осложниться образованием ограниченной или диффузной псевдомиксомы брюшины.

Изредка в отростке можно встретить различные доброкачественные или злокачественные опухоли (первичные и метастатические), а также очаги эндометриоза, которые у женщин детородно­го периода иногда вызывают приступы аппендикулярной колики в период менструаций и периодические кишечные кровотечения. Такие очаги, как и в других отделах брюшной полости, имеют вид синюшно-красных или буроватых узелков, иногда с мелкими кистовидными полостями.

Наиболее частой опухолью червеобразного отростка, хотя и от­носительно «безвредной», является карциноид. Метастазирует он крайне редко, но иногда может вызвать клиническую картину аппендицита и случайно обнаруживается при исследовании уда­ленного отростка. Опухоль солидная, светло-желтого цвета или белесоватая, обычно нечетко ограниченная, инфильтрирующая стенку и часто брыжеечку отростка. В верхушке отростка, где опу­холь часто расположена, карциноид имеет вид четкого желтовато­го небольшого узелка величиной с горошину.

<< | >>
Источник: Калитеевский П. Ф.. Макроскопическая дифференциальная диагностика пато­логических процессов. 1987

Еще по теме Кишечник:

  1. Заболевания кишечника
  2. Болезни кишечника
  3. Работа кишечника при голодании
  4. Анатомия толстого кишечника
  5. Состав микрофлоры толстого кишечника. Функции микрофлоры толстого кишечника
  6. Нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз)
  7. Воспаление тонкого кишечника (энтерит)
  8. Идиопатические воспалительные заболевания кишечника
  9. Нарушение переваривания и всасывания в кишечнике
  10. Нарушения двигательной функции кишечника
  11. Кишечник
  12. Микрофлора кишечника
  13. Стенки кишечника
  14. Роль толстого кишечника в жизни вегетарианцев и мясоедов (Мечников, Шаталова и толстый кишечник)