Изменение состава мочи

Понятие «патологически измененная моча» используется при обнаружении в свежевыделенной моче белка, увеличения содержания эритроцитов, лейкоцитов, а также эритроцитарных и лейкоцитарных цилиндров.

Здоровый человек выделяет 150—200 мг белка, 60 % которого состав­ляют белки сыворотки, главным образом альбумины, и 40 % гликопротеин Татт-ИоЛаН, секретируемый клетками восходящего сегмента петли Генле; в небольшом количестве в нормальной моче содержится секреторный 1дА. В нормальной моче белок обычно не находят рутинными методами.

Появление белка в моче свыше установленной нормы обозначают тер­мином «протеинурия».

Четыре основных механизма могут обусловливать развитие протеи­нурии:

• Изменение проницаемости гломерул, способствующее повышенной фильтрации сывороточных белков, особенно альбумина.

• Нарушение реабсорбции белков в канальцах.

• Фильтрация белков с измененной структурой или низкомолекуляр­ных белков, если их количество превышает реабсорбционные спо­собности канальцев.

• Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов и секретор­ных 1дА.

Протеинурию, возникшую вследствие повреждения гломерулярного фильтра, называют гломерулярной протеинурией.

Два основных фактора способствуют увеличению проницаемости гло­мерул.

• Непосредственное повреждение фильтрационного барьера патоло­гическим процессом (например, гломерулонефрит), ведущее к изме­нению градиента трансмембранного давления и/или потере полиани­онного барьера, в норме препятствующего фильтрации белков, не­сущих на себе отрицательный заряд (альбумины).

• Гемодинамический фактор, связанный с увеличением гломеруляр­ного капиллярного давления или фильтрационной фракции может обусловить лротеинурию вследствие увеличения диффузионных сил без существенного изменения проницаемости гломерулярных капилляров.

Последний механизм обычно способствует нерезкой протеинурии, часто возникающей при застойной сердечной недостаточности, тяжелой артериальной гипертензии.

Гпомерулярная протеинурияхарактеризуется высоким содержанием белка в моче, свыше 4—5 г/сут, а при нефротическом синдроме может до­стигать 50 г/сут.

Альбумины преобладают в моче (до 60 %), но при тяжелых формах гломерулонефрита (чаще пролиферативных изменениях) в мочу наряду с альбуминами в значительном количестве выделяются и глобулины.

Тубулоинтерстициальные болезни почек служат причиной канальце­вой протеинурии. Канальцевая протеинурия может наблюдаться при раз­ных формах поражения интерстиция почек (при синдроме Фанкони, кад­миевой интоксикации, обструкции мочевых путей, диспротеинемии, радиационном нефрите и др.).

В моче определяются альбумины, низкомолекулярные белки (Р2-микроглобулин), ферменты — лизоцим. Общее содержание белка при ка­нальцевой протеинурии не превышает 1 г/сут, но иногда может дости­гать 2 г/сут.

При воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей в моче иногда обнаруживаются уроэпителиальные мукопрбтеины и секреторный 1дА, что обычно сопровождается незначительной протеинурией.

Лротеинурию при моноклоновой гаммапатии, миеломной болезни и других заболеваниях, сопровождающихся повышением концентрации аномальных белков в крови, называют протеинурией «перегрузки», поскольку причиной появления аномальных белков в моче является сниже­ние реабсорбционных возможностей канальцев.

Выделение аномальных белков с мочой редко сопровождается альбуминурией, последняя возможна при присоединении осложнений (амилоидоза почек).

Ортостатическая протеинурия (у лиц не старше 30 лет) характеризуется появлением (или увеличением) содержания белка в моче в поло­жении «стоя» и резким уменьшением протеинурии в положении «лежа».

В отдельных случаях при ортостатической протеинурии содержание белка в моче может приближаться к таковому при заболевании почек, однако прогноз, как правило, благоприятный, у таких пациентов не раз­вивается почечная недостаточность.

Появление белка в моче у здоровых людей может быть связано с введением белковых растворов, переливанием крови.

Появление эритроцитов в моче в значительном количестве называ­ется гематурией. В норме количество эритроцитов в моче не должно пре­вышать 2 клеток при микроскопии с объективом х45. Гематурия может наблюдаться как при заболеваниях почек (гломерулонефриты), так и при механическом повреждении мочевых путей (уролитиаз). При фазово-кон­трастной микроскопии различают эритроциты гломерулярные (или дисморфные разной формы и размеров) и внегломерулярные — более со­хранные клетки.

Появление лейкоцитов в моче свыше 3 клеток при микроскопии с объективом х45 называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия, как правило, обусловлена инфекцией мочевого тракта.

Эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры, обнаруживаемые в моче, как правило, свидетельствуют о наличии патологии почек (пораже­ние клубочкового аппарата или инфекции в паренхиме почек). Основой образования цилиндров является белок Татт-НолаН, а также белок, профильтровавшийся из поврежденных гломерул и свернувшийся при определенном рН.

Кристаллурия в значительном количестве (оксалаты, ураты и фос­фаты) может совпадать с наличием камней в почках, но может быть и обыч­ным явлением в нормальной моче.