<<
>>

Дифференциальный диагноз

Трудности в морфологической диагностике встречаются преж­де всего в случаях ХАГ, развивающихся вскоре после перене­сенного ОВГ, когда в биоптатах печени обнаруживаются изме­нения, свойственные обоим заболеваниям [Блюгер А.

Ф., 1980; Baggcnstoss A. et al., 1974; Scheuer Р. 1979; Bianchi L. el al., 1983]. Для выявления в биоптатах печени признаков хронизации ОВГ н диагностики ХАГ рекомендуют проводить повторную биопсию печени, при этом необходимо учитывать давность не-

38. Изменения почек при хроническом вирусном гепатите.

а, б, г - биопсийный материал, в — аутопсийный. а — мембранозный гломеруло­нефрит. Полутонкий срез. Окриска метиленовым синим - азуром II - фуксином. Х400 б — мезангио-пролиферативный гломерулонефрит: слечение HBsAg в почеч­ном клубочке;

38 (Продолжение).

в — тубулоинтерстициальный нефрит. Разрушение лимфоплазмоцитрным инфильтратом дистальных канальцев окраска гематоксилином и эозином, х400. г - резкое утолщение базальных мембран атрофированных почечных канальцев при тубулоинтерстициальном нефрите ШИК-реакция. х200.

ренесенного ОВГ (6 мес и более), результаты изучения биоптатов печени в динамике, данные иммунологического и вирусо­логического исследования.

При развитии ХАГ признаки ОВГ в повторных биоптатах печени встречаются реже, а признаки ХАГ — чаще: выражен­ность лобулярного компонента — иммунный цитолиз инфициро­ванных гепатоцитов [Thomas Н. et al., 1982; Montano L. et al., 1983] и число ацидофильных телец Каунсилмена — уменьшается, воспалительная инфильтрация портальных н перипортальных зон усиливается; инфильтрат становится более мономорфным, преимущественно лимфоцитарно-макрофагальным, в нем увеличивается содержание плазматических клеток.

Это объясняется тем, что число Т-эффекторов и Т-супрессоров, высокое в пече­ночном инфильтрате при ОВГ, по мерс развития ХАГ снижается, число Т-хелперов, напротив, повышается [Thomas И. et al., 1982; Montano L. et al., 1983]. Более отчетливыми становятся ступен­чатые некрозы с деструкцией пограничной пластинки в отличие от простого проникновения клеток инфильтрата в синусоиды («дискретный» инфильтрат), что характерно для ОВГ. Цитолиз перипортальных гепатоцитов является результатом аутоиммун­ной атаки, направленной против печеночных мембран аутоантигенов. Аутоантитела к ним, выявляемые при ОВГ, исчезают из крови реконвалесцентов в течение 8—12 нед. При хронизации ОВГ и развитии ХАГ антитела из крови не исчезают, титры их увеличиваются [Meyer zuni Buschenfelde К. et al., 1980]. Сле­дует отметить, что появление ступенчатых некрозов при ОВГ является признаком хронизации этого заболевания и указывает на развитие ХАГ [Vanstapel М. et al., 1983]. Об этом же сви­детельствует появление при ОВГ цитофильных IgG гепатоцеллюлярных мембран [Trevisan A. et al., 1980]. При ОВГ мемб­ранные IgG дают гранулярное свечение, а при HBsAg-негативном ХАГ н в ряде случаев HBsAg-позитивного ХАГ — линейное [Ilopf U. et al., 1976; Kawanishi II., MacDermott R., 1979; Meliconi R. еt al., 1983]. Полагают, что мембранные IgG, дающие гранулярное свечение, являются HBcAb (Trevisan A. et al., 1981]. После перенесенного ОВГ НВсАb появляются и в крови больных, но при ХАГ титры их очень высоки и в начале забо­левания НВсАb часто содержатся во фракции IgM [N'eimark S., Rogers A.. 1982; Taswell H. et al., 1985].

Локализация HBsAg на поверхности гепатоцитов, наблюдае­мая чаще при ОВГ [Alberti A. et al., 1976], при ХАГ встреча­ется лишь в случаях продолжающейся активной вирусной ре­пликации [Montano L. et al., 1983]. При се отсутствии HBsAg содержится в цитоплазме гепатоцитов. Клеточный иммунитет к HBsAg. повышенный у реконвалесцентов после ОВГ. при раз­витии ХАГ снижается, а клеточный иммунитет к мембранным аутоантигенам печени, редко наблюдаемый при ОВГ, по мере хронизации его н особенно развития ХАГ нарастает [Meyer zum Buschenfeldc К.

et al., 1980], причем главным образом за счет NK- и К-клеточной цитотоксичности [1Ifitleroth Т. et al., 1981], которая при ОВГ не изменена.

ХАГ и хронический лобулярный гепатит. Форму хронического лобулярного гепатита (ХАГ) может принимать ОВГ при затяжном течении. В биоптатах печени при ХАГ вы­являются различной выраженности лобулярные мелкоочаговые клеточные инфильтраты с некрозами гепатоцитов в различных частях дачек. Наряду с признаками лобулярного гепатита име­ется клеточная инфильтрация портальных и перипортальных зон—признаки малоактивного ХАГ. Необходимость отличия ХАГ от ХАГ в этих случаях обусловлена тем, что ХАГ, как и ХПГ, имеет благоприятные течение и прогноз и поэтому боль­ные ХАГ в лечении иммунодепрессантами не нуждаются [Liaw Y. F. et al., 1982]. Для дифференциальной диагностики следует учитывать, что ХЛГ чаще болеют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Он вызывается вирусом гепатита В, иногда вирусом гепатита ни А, ни В, в большинстве случаев развива­ется после ОВГ и характеризуется длительными или периоди­ческими подъемами активности сывороточных трансаминаз без явных клинических симптомов обострения болезни. В повторных биоптатах печени лобулярная клеточная инфильтрация при ХАГ в отличие от ХАГ сохраняется.

ХАГ и хронический порепетирующий гепатит. Трудности в морфологической дифференциальной диагностике между ХАГ и хроническим персистирующим гепатитом (XПГ) встречаются в случаях, которые характеризуются минимальной агрессией воспалительного инфильтрата, при этом в биоптатах имеются отдельные портальные тракты, в которых клетки ин­фильтрата не проникают за пределы пограничной пластинки. В этих случаях следует изучать серийные срезы биоптата или проводить повторную биопсию печени, как это рекомендуют Г. К. Мироджов (1980) и L. Bianchi и соавт. (1983). Следует отметить, что расширение портальных трактов за счет клеточной инфильтрации еще не свидетельствует о наличии ХАГ, если в перипортальной зоне не выявляются ступенчатые некрозы с инвазией в дольку агрессивных лимфоцитов.

В то же время небольшое число таких лимфоцитов может проникать в дольку и при ХПГ. Для выявления в этих случаях ХАГ Г. К. Мироджов (1980) предлагает производить подсчет числа агрессивных лим­фоцитов вокруг портальных трактов: при ХЛГ агрессивных лим­фоцитов вокруг одного портального тракта всегда больше 10. Для дифференциальной диагностики ХАГ и ХПГ наряду со сте­пенью воспалительной активности и выраженностью некрозов гепатоцитов следует учитывать степень склероза в печени. При ХПГ склеротические изменения в печени невелики, ограничены преимущественно портальными трактами. Это можно объяснить тем, что усиленный синтез коллагена при XПГ сочетается с уси­ленным его катаболизмом [Мироджов Г. К., 1980; Мансуров Х.Х. н др., 1981]. При ХАГ склероз более выражен, выявляется как в портальных трактах, так н в паренхиме долек на месте некро­тизированных гепатоцитов; характерна капилляризация синусоидов долек с гипоксическим повреждением печеночных клеток. Усиленный синтез коллагена при ХАГ сочетается со сниженным его катаболизмом [Мироджов Г. К.. 1980; Мансуров X. X. и др., 1981].

Изменения печени, которые наблюдаются в фазу ремиссии ХАГ, наступающую под влиянием иммунодепрессивной терапии, по выраженности воспалительно-некротических процессов напо­минают XПГ, но склеротические изменения зависят от степени тяжести ХАГ до начала иммунодепрессивной терапии. Они обу­словливают прогрессирование заболевания до цирроза печени даже при отсутствии воспалительной активности, что не наблю­дается при ХПГ.

Данные литературы свидетельствуют о том, что антигены вируса гепатита В как при ХПГ, так и в фазу лекарственной ремиссии ХАГ имеют генерализованное распространение в пе­ченочной дольке. HBcAg выявляется не только в ядрах, но и в цитоплазме [Bianchi L., Gudat F., 1979| и на цитолемме ге­патоцнтов [Trcvisan A. et al., 1982], т. е. прослеживаются фазы секреции и выведения HBcAg — признак повышенной реплика­ции вируса. Эти изменения отражают состояние толерантности к вирусу гепатита В, которая при ремиссии ХАГ в отличие от ХПГ обусловлена медикаментозно.

Прогностическое значение усиленной репликации вируса при ХАГ и XПГ разное, у больных ХПГ она способствует трансформации заболевания в ХАГ [Chadwick R. et al., Г979; Aldershvile J. ct al.. 1982], в условиях длительной иммуносупрессии у больных ХАГ — развитию гепатоцеллюлярного рака [Dc Groote J. еt al.. 1978].

Для отличия ХАГ от ХПГ можно использовать также резуль­таты иммунологического и лабораторного обследования больных. Соотношение хелперных и супрессорных лимфоцитов при ХАГ выше за счет повышения активности хелперов и снижения ак­тивности супрессоров, а при ХПГ — за счет снижения активности хелперов при неизменной активности супрессоров [Thomas Н. С. et al., 1982]. При ХПГ в отличие от ХАГ антитела к HBsAg и печеночным аутоантигенам в большинстве случаев не выяв­ляются [Meyer zuin Buschcnfelde К. et al., 1979].

Для суждения о степени воспалительной активности в печени при ХАГ н ХПГ можно использовать определение содержания глютамикооксалацетатной трансаминазы, которое в большей степени коррелирует с гистологическими изменениями в печени, чем содержание γ-глобулинов. Повышение содержания этого фермента более чем в 2 раза указывает на наличие воспалитель­ной активности, характерной для ХАГ |Czaja A. et al., 1981].

ХАГ и п е р в и ч н ы й б и л и а р н ы й цирроз печени (ПБЦ). Известно, что поражение мелких желчных протоков встречается при ХАГ, особенно с мостовидными и мультилобулярными некрозами, более чем в половине случаев и нередко сопровождается холестазом. Считают, что примерно в 15% слу­чаев возникают трудности в клинической и морфологической дифференциальной диагностике ХАГ и ПБЦ [Апросина 3. Г., 1981; Логинов А. С., Арунн Л. И . 1985; Baggenstoss A. ct al., 1974; Geubel A. et al., 1976; Scheucr P., 1978; MacSween R., 1979]. Эти трудности дополняются тем, то при ХАГ в ряде слу­чаев обнаруживают характерные для ПБЦ признаки (антимитохондриальные антитела, высокое содержание IgM, поражение мелких желчных протоков с наличием гранулем), а при ПБЦ — характерные для ХАГ ступенчатые или мостовидные некрозы |Gcnbel А.

Р., 1976], антитела к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела. Такие наблюдения в настоящее время рассматриваются как смешанные формы ХАГ и ПБЦ.

Для дифференциальной диагностики ХАГ с холестазом и ПБЦ следует учитывать длительность и выраженность холестаза, на­личие антимитохондриальных антител (АМА), особенно во фрак­ции IgM (ПБЦ) или IgG-антител к неисчерченной мускулатуре (ХАГ), преобладание поражения мелких желчных протоков (ПБЦ) над поражением паренхимы печеночных долек (ХАГ). Следует помнить, что во фракции АМА при ПБЦ содержатся ПБЦ-специфические антитела против митохондриального АКТ [Schulthcis Н. et al., 1983]. Кроме того, печеночные мембранные аутоантитела — LMA, являющиеся характерным признаком HBsAg-негатнвного ХАГ [Meyer zum Bfischenfelde К. Н. et al., 1980], выявляются при ПБЦ во фракции IgM, что отличает их от LMA-IgG при ХАГ.

Для диагностики ХАГ необходимо исключить следующие морфологические признаки ПБЦ: сочетание деструкции и ре­дукции междольковых и септальных желчных протоков с про­лиферацией холангиол; макрофагальные гранулемы вблизи по­раженных протоков, периферический холеостаз, наличие в ци­топлазме перипортальных и перисептальных гепатоцитов орсеинпозитивных гранул (медьсвязывающие белки), относительно мало измененная паренхима долек. Орсеинпозитнвные гранулы и макрофагальные гранулемы могут выявляться и при ХАГ с поражением мелких желчных протоков и холестазом, но число гранул и частота гранулем при ХАГ невелики. Редукция междольковых протоков является характерным признаком ПБЦ и не встречается при ХАГ, при котором поражаются лишь мелкие желчные протоки. В отличие от ПБЦ базальная мембрана по­раженных протоков при ХАГ остается интактной [Baptista А. еt al., 1983J. На поздних стадиях ПБЦ, когда по мере редукции междольковых желчных протоков число гранулем в печени сни­жается (Nakanunia Y., 1983], а клеточная инфильтрация парен­химы долек увеличивается, дифференциальная диагностика между ХЛГ с холестазом и ПБЦ особенно трудна. Здесь необ­ходимо учитывать, что при ПБЦ по мере редукции мелких желчных протоков выраженность холестаза и число орсеинпозитивных гранул в гепатоцитах нарастает. Можно использовать также результаты иммунодепрессивной терапии, которая оказы­вается эффективной главным образом при ХЛГ [Geubel Л. еt аl., 1976].

<< | >>
Источник: Серов В.В., Лапиш К.. Морфологическая диагностика заболеваний печени. 1989

Еще по теме Дифференциальный диагноз:

  1. Дифференциальный диагноз
  2. Дифференциальный диагноз
  3. Дифференциальный диагноз
  4. Диагноз и дифференциальный диагноз.
  5. Дифференциальный диагноз
  6. Дифференциальный диагноз
  7. Дифференциальный диагноз
  8. Дифференциальный диагноз геморрагического и ишемического инсульта
  9. ЛЕКЦИЯ № 13. Дифференциальный диагноз заболеваний печени у детей. Клиника, диагностика, лечение
  10. Дифференциальный диагноз
  11. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся нарушением сознания
  12. Дифференциальный диагноз
  13. Дифференциальный диагноз
  14. Дифференциальный диагноз
  15. Дифференциальный диагноз