КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина психических нарушений у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, достаточно разнообразна как по проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести.

К непсихотигеским синдромам относится встречающийся наиболее часто астенигеский синдром. Этот синдром относится к одной из наименее специфических форм нервно-психического реагирования на самые разнообразные, в том числе соматогенные, вредности. Почти каждое соматическое заболевание сопровождается, дебютирует или заканчивается симптомокомплексом раздражительной слабости, расстройством сна и вегетативных нарушений [Бамдас Б. С, 1967]. У детей, страдающих онкологическими заболеваниями, как правило, в период манифестации болезни резко выражены проявления физической астении: даже после незначительных нагрузок они чувствуют выраженную усталость, которая сохраняется длительное время. В более благоприятные периоды болезни на первый план выступают проявления психической астении: быстрое утомление возникает после непродолжительного чтения, игр, общения с окружающими. На фоне психической и физической астении отмечаются выраженные нарушения концентрации внимания, запоминания, плаксивость и раздражительная слабость. Нарушения сна в структуре синдрома выражаются в виде

* Психоз — выраженная форма психических расстройств, при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено.

трудного засыпания вечером. Вегетативные нарушения чаще проявляются в стойком общем или дистальном гипергидрозе.

Под дистимиъеским синдромом понимается не имеющее явных причин угнетенное настроение с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений [Москаленко В. Д., 1985]. У детей с дистимией отмечается неглубокое снижение настроения, сочетающееся с раздражительностью, сварливостью и оттенком недовольства окружающими. Некоторые дети сопротивляются осмотрам и медицинским процедурам, в то же время интересуясь ходом лечения, иногда высказывая опасения за свое здоровье. У больных складываются сложные отношения с родителями. В клинике они с нетерпением ждут прихода родителей, но постоянно высказывают им свое недовольство за опоздания или невыполнение мелких просьб. Без всяких объяснений, в ультимативной форме требуют от родителей выполнения всех их желаний или просто бранят их.

Синдром тревоги. Тревога определяется как отрицательная эмоция, направленная в будущее и вызывающая ощущение неопределенной угрозы [Нуллер Ю. Л., Михаленко Н. Н., 1988]. Тревога у больных проявляется внутренним напряжением и настороженностью, направленной вовне. Следует заметить, что при воздействии отрицательных или положительных внешних факторов тревога соответственно усиливается или уменьшается, но никогда не исчезает совсем. Синдром тревоги может проявляться в двух вариантах:

1. Тревога сочетается с медлительностью (заторможенностью). Мимика больных живая, но всегда носит оттенок настороженности. Они с опаской встречают незнакомых, особенно взрослых людей, осторожно вступают в контакт. Игровая деятельность соответствует возрасту, но играют они часто механически, не увлекаясь.

2. Тревога сочетается с беспокойством (ажитацией). Эти дети отличаются живой богатой мимикой, они охотно вступают в контакт, в их речи часто звучат заискивающие интонации.

Депрессивный синдром характеризуется пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения окружающей действительности, соматоневрологическими

расстройствами [Блейхер В. М., Крук И. В., 1996]. Учитывая клиническую картину и степень тяжести, выделяют непсихотическую, в том числе невротическую, и психотическую депрессии. Это разделение носит порой условный характер, особенно в детском возрасте. У детей с онкологическими заболеваниями чаще всего можно выделить два варианта непсихотической депрессии: депрессивно-дистимический и тревожно-депрессивный.

Депрессивно-дистимигеский синдром характеризуется прежде всего наличием сниженного настроения, сочетающегося с раздражительностью, а порой и злобностью. Грустное выражение лица у больных периодически сменяется недовольством и подозрительностью. В контакт больные вступают избирательно. Интересы чаще ограничены болезнью, вытесняя привычную игровую деятельность. Выраженной двигательной и психической заторможенности не отмечается. Будущее представляется неопределенным и безрадостным, отмечается отсутствие стремления общения со сверстниками. С близкими эти дети ведут себя деспотично, требуют от них повышенного внимания.

При тревожно-депрессивном синдроме сниженное настроение сочетается с тревожной боязливостью, настороженным ожиданием. Грустное выражение лица оживляется при воздействии приятных событий. Коммуникативная функция серьезно не нарушена. Дети играют и занимаются обычными делами без особого интереса. Наряду с тревогой и депрессией у этих больных отмечаются страхи за свое здоровье, родителей, школьную успеваемость.

Патохарактерологическим формированием личности называется психогенное патологическое формирование, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде, неправильным воспитанием. При онкологических заболеваниях чаще всего встречается патологическое формирование дефицитарного типа [Ковалев В. В., 1995]. В числе общих клинических особенностей детей с дефицитар-ным типом патологического формирования личности следует назвать ту или иную степень сознания своей неполноценности, которая становится отчетливой с 10-11 лет, преобладание пониженного настроения, наблюдается тенденция к самоограничению социальных контактов с уходом в мир внутренних переживаний. Наиболее частым является тормозимый вариант. Для него характерна отгороженность от сверстников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в связи с боязнью привлечения внимания к своей болезни, повышенная ранимость, обидчивость, склонность к фантазированию. В фантазиях

дети представляют себя сильными, здоровыми, видят себя в роли воинов, космонавтов и т. П. В некоторых случаях встречается диспропорциональный вариант, который отличается своеобразным сочетанием высокого интеллектуального развития и личностной незрелости. Основная роль в происхождении этого варианта принадлежит неправильному воспитанию больного ребенка с преждевременным поощрением интеллектуальных интересов и занятий, но с ограничением двигательной активности и изоляцией от сверстников. У детей с онкологическими заболеваниями довольно часто встречается истероидный и ипохондрический варианты дефицитарного патологического формирования личности. При истероидном варианте формируются демонстратив-ность, стремление привлечь к себе внимание, эгоистические установки, неумение и нежелание считаться с интересами и нуждами окружающих.

Психоорганигеский синдром. В основе этого синдрома лежат расстройства интеллектуально-мнестической сферы: снижение памяти, нарушение концентрации внимания, затруднение интеллектуальной переработки информации, низкий уровень выполнения заданий, а также эмоциональные нарушения в виде снижения дифференцированно-сти (огрубления) эмоций или их лабильности. У онкологических больных наблюдается апатическая и эйфорическая формы этого синдрома.

При апатической форме отмечаются вялость, безынициативность, монотонность эмоционального фона. Игровая деятельность бедная, невыразительная, носит стереотипный характер. Больные медленно, без интереса выполняют задания, постоянно требуя стимуляции. Дети пассивно подчиняются лечению, в бытовых вопросах демонстрируют полную беспомощность.

У детей сэйфорической формой интеллектуально-мнестические нарушения сочетаются с дурашливостью, эйфорией, которая иногда сменяется раздражительностью и агрессией. В общении отмечается повышенная самооценка и неадекватно оптимистическая оценка ситуации, связанная с болезнью.

Психотигеские состояния при онкологических заболеваниях у детей следует расценивать как экзогенные (симптоматические, экзо-генно-органические) психозы. Экзогенные психозы обусловлены воздействием различных вредных факторов, внешних по отношению к головному мозгу или организму в целом. Термин «симптоматические психозы» целесообразно употреблять для обозначения преходящих психотических расстройств, протекающих без отчетливого органического поражения мозга. В случаях же психотических расстройств, возникающих при непосредственном воздействии на мозг (последствия

лучевой и химиотерапии, интоксикации, метастазирования), следует расценивать их как экзогенно-органические психозы.

Синдром психотиъеской тревоги. В основе этого синдрома лежит интенсивная тревога с ожиданием серьезной угрозы, исходящей от окружающих. В результате интенсивной тревоги наблюдается выраженное расстройство концентрации внимания, постоянное чувство растерянности, которое с усилением чувства тревоги переходит в затруднение осмысления происходящего. Контакты у этих детей не стойкие, поверхностные, игровая деятельность не продуктивна.

При тревожно-ажитированном варианте тревога сочетается с выраженным двигательным беспокойством (больные хаотично двигаются, а иногда мечутся в постели или палате), общаются только с матерью, постоянно стремятся к ней на руки, цепляются за нее (как правило, это дети 2—5 лет). На лицах этих больных постоянно отражается страх, а порой и ужас. Общий рисунок поведения носит характер панического.

Тревожно-астенический вариант сочетается с постоянной раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью. На лицах этих детей отражаются, сменяя друг друга, испуг, настороженность, гримаса плача или недовольства. Они постоянно что-то просят или спрашивают, раздражаясь по незначительному поводу или вовсе без него.

Психотигеская депрессия. Этот синдром характеризуется стойким депрессивным настроением, не изменяющимся под воздействием внешних факторов. Данное психотическое состояние нарушает адаптацию, приводит к существенной дезинтеграции всей психической деятельности. У онкологических больных чаше наблюдаются два варианта психотической депрессии: тоскливая депрессия и анэргическая депрессия.

Тоскливая депрессия характеризуется выраженным снижением настроения с оттенком тоски. Весь облик больных носит отпечаток угнетенности, на лице страдальческое выражение, речь тихая. Больные в контакт первые не вступают, не смотрят в лицо собеседнику. Отмечается психическая заторможенность, больные ни чем не интересуются, в основном проводят время в постели. Для них характерны чувство вины и пониженная самооценка.

В основе энергической депрессии лежит депрессивное состояние, отличающееся монотонным аффектом. Мимика больных бедна, не выразительна. В контакт вступают формально, говорят тихим голосом. Для таких больных характерна вялость, отсутствие присущей детям живости и любознательности, отсутствие интереса к играм и занятиям. Без явлений астении пациенты часто жалуются на память, невозможность сосредоточиться. Для них характерно пассивное смирение перед сложившейся жизненной ситуацией.