Общие положения

Сложные сдвиги в системе нейротрансмиттеров, контролирующих моторику, в частности, катехоламинов и их предшественников являются малоисследованным звеном патогенеза ДЦП (К.А.Семенова, 1997).

Дефицит дофамина у больных ДЦП впервые был описан П.В.Мельничуком с соавт. в 1976 году. В 1990-1996 гг. были проведены исследования, позволяющие по-новому взглянуть на проблему нарушения нейромедиаторного метаболизма у больных ДЦП (К.А.Семенова, 1997). Выделена группа больных со спастической диплегией школьного возраста и с тяжелой степенью двигательных и речевых расстройств, у которых отмечалось необычное течение заболевания. Так, в первые месяцы и годы жизни на фоне интенсивного лечения больные постепенно овладевали необходимыми для самообслуживания двигательными навыками: самостоятельно сидеть и садиться из положения лежа, вставать, удерживать вертикальную позу с дополнительной опорой или без нее. У них развивалась моторика рук, многие начинали ходить. Однако в возрасте 3-4 лет (т.е. в критический период возрастного развития. – И.С.) под влиянием какой-либо относительно легкой инфекции, стресса, черепно-мозговой травмы или без видимой причины у этих больных начиналось резкое ухудшение состояния в виде потери ранее приобретенных навыков с постепенным формированием контрактур и деформаций, повышения мышечного тонуса, усиления гиперкинезов, появления торсионных мышечных спазмов.

Показано, что в основе клинического полиморфизма торсионной дистонии, одной из наиболее частой наследственной патологии нервной системы, лежат противоположно направленные изменения метаболизма центральных нейротрансмиттеров, в первую очередь, системы дофамин – ацетилхолин; это обусловливает и разную реакцию больных на лечение малыми дозами леводопы – “драматический” эффект при ригидной форме болезни и отсутствии эффекта (ухудшение) – при гиперкинетической. Это подтверждено исследованиями на молекулярном уровне. Ген гиперкинетической (ДОФА-независимой) формы был картирован на 9-й хромосоме в локусе 9q32-34. Ген ригидной (ДОФА-зависимой) формы оказался локализованным на 14-й хромосоме, он кодирует фермент ГТФ-циклогидролазу 1, “запускающий” сложную биохимическую цепочку синтеза медиатора дофамина (И.А.Иванова-Смоленская, 1996). Показана связь между синдромом дефицита внимания и геном, контролирующим транспорт дофамина (E.H.Cook с соавт., 1995).

Е.С.Бондаренко с соавт. (1994) выявили связь клинической синдромологии двигательных нарушений с возрастом ребенка и онтогенезом симпато-адреналовой системы. Авторы полагают, что нарушения онтогенеза симпатико-адреналовой системы происходят в перинатальный период. На примере изучения дофаминергического обмена у больных деформирующей мышечной дистонией, тикозными гиперкинезами, эпилептическим синдромом обнаружена зависимость полиморфизма двигательных нарушений в клинике заболевания с показателями катехоламинов плазмы крови.

И.Л.Брин (1994) изучено соотношение клинических, патофизиологических и нейрохимических механизмов формирования движений у 75 больных ДЦП 7-20 лет с клиническими признаками центральной катехоламинергической нейромедиаторной недостаточности (КНН). Все больные получали заместительную терапию малыми дозами накома (до 62,5 мг/сут). Показано уменьшение влияния патологических тонических рефлексов на мышечный тонус: полное устранение асимметричного шейного тонического рефлекса и менее выраженное – симметричного шейного тонического рефлекса. Зафиксировано уменьшение синергической ЭМГ-активности (залповости ЭМГ и продленной активности) при тибиальной синкинезии Штрюмпеля: наибольшее (на 40%) – у больных с ригидным мышечным тонусом, среднее (25-33%) – у больных со спастическим и спастико-дистоническим, наименьшее (17%) – при мышечной гипотонии. Изменение статических и динамических компонентов опорно-двигательной функции у больных ДЦП с КНН под влиянием накома автор объясняет действием на супрасегментарные образования нервной системы, регулирующих постуральные и синкинетические автоматизмы.

И.Л.Брин (1994) делает вывод о том, что физиологические дозы накома влияют на основные патогенетические механизмы формирования двигательных нарушений у больных ДЦП, к которым причисляются патологические тонические рефлексы, постуральные дискинезии и синкинезии, появление которых объясняются состоянием тоногенных структур мозга.

Взаимосвязь двигательной и эндокринной патологии, обусловленной нейромедиаторными нарушениями, изучена И.Л.Брин и К.В.Машиловым (1996) у 14 детей 10-16 лет с ДЦП с проявлениями центральной катехоламинергической недостаточности в двигательной сфере до приема и на фоне лечения препаратом наком (62,5 мг/сут однократно утром). Установлено повышение содержания АКТГ, кортизола и пролактина при спастических формах ДЦП и близкое к нормальным значениям содержание этих гормонов при гиперкинетической форме. Наиболее резкие изменения отмечались в группе “дофаминозависимых” детей, у которых наком оказывал нормализующий эффект на клинические и биохимические показатели. Авторы полагают, что дефект дофаминовой нейромедиаторной системы в патогенезе нейропатологического синдрома у “дофаминозависимых” детей с ДЦП выполняет роль “генераторного механизма” (по Г.Н.Крыжановскому, 1990).

Однако многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о малой эффективности, кратковременности и нестабильности терапевтическим воздействий на дафаминергическую трансмиссию. Особенно важно, что в ходе патогенетического лечения нарушений дофаминергической медитации препаратами L-ДОФА у ряда больных наблюдается гиперсенситивность к этому препарату с развитием грубых осложнений в виде психических, неврологических, сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических и других нарушений (A.I.Puech, 1989; U.K.Rinne et al., 1990).

Можно полностью согласиться с К.А.Семеновой (1994), с тревогой пишушей о повальном увлечении препаратом наком при самых различных нарушениях движений и даже при заболеваниях с вполне выясненным патогенезом и разработанными принципами терапии, в то время как существуют достаточно конкретные клинические и биохимические критерии назначения заместительной терапии этим препаратом. Более того, даже в случае поломки дофаминергических механизмов регуляции движений вовсе не вытекает тот факт, что реализуется именно дефицит продукции дофамина, так как в сложной цепочке нейромедиаторных превращений возможны самые различные варианты патологии. Например, повышенное содержание мет- и лейэнкефалинов в мозговой ткани больных ДЦП определяет их патогенное влияние на высвобождение нейромедиаторов из пресинаптических мембран и извращает характер взаимодействия нейромедиатора с рецепторами постсинаптической мембраны (А.А.Соловьева, 1992 – цит. по: К.А.Семенова, 1994).

Кроме нарушения дофаминового баланса в механизмы патогенеза ДЦП вовлечены и другие медиаторные системы головного мозга, в том числе холинергическая, серотонинергическая, ГАМК-ергическая и пептидергическая. Поэтому современное консервативное лечение должно быть направлено на рецепторное воздействие на мозговую ткань (средства дофаминового, холинергического, серотонинового, пептидного ряда, ГАМК) и на компенсацию атрофических процессов. Очевидно, что подключение возможностей биохимической (и другой, например, ПЭТ, позитронно-эмиссионной томографии. – И.С.) диагностики позволило бы избежать многих ошибок в лечении неврологических больных (К.А.Семенова, 1994).