Общие положения

По данным многих авторов (Л.Г.Коюденко, Р.А.Конторова, 1970; Е.Ч.Новикова, Г.П.Полякова, 1979; Т.Е.Ивановская, 1995; Lever, 1970; Goldman, 1973 и др.), серьезную угрозу для плода представляют вирусные заболевания матери. Плод защищен от инфекции практически только плацентой, и возбудители таких инфекций, как цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, ветряная оспа, сифилис и др., беспрепятственно проникают к плоду. Это подтверждается морфологическими исследованиями (В.Д.Левченкова, 1980 и др.), что даже при “легких” и латентных инфекциях гибнут хориоидальные сплетения, особенно плазматические клетки, вырабатывающие “питание” для мозга эмбриона.

По последним данным, вирусные протеины активируют нейрональные NMDA-рецепторы (G.Savio, 1993; H.Ushijima, 1993), запуская посредством эксайтотоксичности (Z.H.Qin, Y.Wang, T.N.Chase, 1996) механизмы клеточной смерти – апоптоза (K.Miller, 1992), что способствует дальнейшей прогредиентности внутриутробно возникшего поражения нервной системы. Персистирующие или новые вирусы и привносимый с ними набор ферментов, генов и сигналов могут быть причиной утраты или повреждения клонов в зародышах за счет индуцированных ими мутаций в кассетах морфогенов и дисбаланса ростовых и ростингибирующих факторов. В результате появления или элиминации определенных клеточных клонов возникают иммунодефициты, молекулярные дефициты и аномалии эмбриогенеза (В.С.Репина, Г.Т.Сухих, 1998).

В процессе эволюции человек и млекопитающие развили механизм биологической защиты от онкогенов и онкогенных вирусов путем форсированного “старения” соматических терминально дифференцированных клеток. Это выражается в необратимой потере пролиферации (в частности, в результате утраты теломеразы, контролирующей размер теломеров хромосом). Другим механизмом защиты является программированный апоптоз аномальных или пораженных вирусами (онкогенами) клеток (В.С.Репин, Г.Т.Сухих, 1998).

Считается (S.Vela et al., 1987 – цит. по: Н.А.Торубарова с соавт., 1993; L.A.Parnes, H.T.Strassner, 1986), что около 2% всех плодов инфицируется внутриутробно и около 10% – во время родов. А.П.Егорова (1961) приводит данные, согласно которым с внутриутробно начавшейся инфекцией были связаны антенатальная смерть плода в 42% случаев, интранатальная – в 50,2%, ранняя неонатальная – в 48,2%. Исследования H.Wilken (1979 – цит. по: С.Я.Долецкий с соавт., 1987) показали, что вирусная инфекция является причиной повреждения плода в 10-15% наблюдений пери- и интранатальной патологии, причем при заболевании вирусной инфекцией у матери с 1-й по 10-ю, а, возможно, и по 12-ю неделю беременности включительно, возникают аномалии развития плода.

По российской статистике за 1995 г., инфекции, специфичные для перинатального периода, явились причиной смерти в 4,19% случаев перинатальной смертности, в 3,51% – причиной мертворожденности и 4,92% – ранней неонатальной смертности (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997). Н.И.Попова (1963-1976 – цит. по: С.Ф.Семенов, К.А.Семенова, 1984), проводя клинико-морфологические исследования центральной нервной системы мертворожденных и детей, погибших в первые дни жизни, обнаружила у 25-30 % из них инфекционно-токсическое поражение мозга.

Существуют и другие точки зрения. Так, В.Б.Ульзибат с соавт. (Избранные вопросы…, 1993) не придают важного значения внутриутробному инфекционному поражению мозга, считая, что оно оказывает лишь некоторое влияние на процессы формирования и развития мозга и в послеродовом периоде. Нередко, продолжают авторы, заключение о травме и инфекции базируется на сведениях о состоянии здоровья матери во время беременности и родов, полученных в результате опроса женщины, – а это весьма ненадежный критерий.

С.Ф.Семенов и К.А.Семенова (1984) полагают, что, возможно, не меньшее значение имеют не только заболевания во время беременности, но и анамнестические реакции будущей матери, так как в настоящее время в клинической практике врачам приходится сталкиваться, в основном, с последствиями перенесенных воспалительных заболеваний. Наличие хронической инфекции у матери, особенно это относится к инфекции мочевых путей и генитальной области, может быть причиной раннего контакта ребенка с большим количеством вирулентных бактерий как внутриутробно, так и во время родов.

Повышению частоты инфицирования детей способствует рождение их у женщин, ведущих беспорядочный половой образ жизни (промискуитет). У них отмечается повышенная обсемененность половой сферы различными микроорганизмами (стрептококк группы B, хламидии, простой герпес и мн. др.) (А.В.Цинзерлинг с соавт., 1988; D.Huchel et al., 1984 – цит. по: Н.А.Торубарова с соавт., 1993; C.Schaefer et al., 1985 и др.).

В настоящее время отношение патологов и клиницистов к хроническим воспалительным процессам, их исходам, вопросам выздоровления и восстановления анатомии и функции пораженного органа неоднозначно. Установлено, что защитные силы нормального организма таковы, что они способны убить 999 клеток из 1000 одновременно введенных в организм (И.Г.Акоев, 1987). С другой стороны, около 400 бактерий и приблизительно 150 вирусов могут быть идентифицировано у человека, у которого не отмечается никаких признаков болезни (Т.Я.Пшеничникова, 1991). Виднейший американский ученый Нота (1982 – цит. по: З.С.Манелис, 1997) утверждает, что большинство микроорганизмов, которые вызывают клинические проявления инфекции, принадлежат к эндогенной флоре. Это латентные инфекции (герпетические, сальмонеллы и др.) и скрытые фокусы инфекций (в зубах, синусах, миндалинах, простате, мочеполовом тракте) или микроорганизмы, которые обладают способностью образовывать колонии на поверхности слизистых мембран (например, кандида).

А.Ф.Билибин (1976), более 40 лет разрабатывавший проблему дисбактериоза, подчеркивает, что при снижении резистентности организма дисбактериоз может превратиться в инфекцию. Иными словами, смена дисбактериоза на инфекцию есть не что иное, как выражение декомпенсации определенных систем макроорганизма, в частности, его иммунной системы, то есть падение резистентности.

В целом частота воспалительных заболеваний разных органов человека определяется их анатомо-функциональными особенностями. Женщины, как известно, более восприимчивы ко многим инфекциям. У них, как правило, выше титр иммуноглобулинов классов Y и M. Перед менструацией и во время беременности восприимчивость к инфекциям повышается.

G.Doderlein (1946 – цит. по: Т.Я.Пшеничникова, 1991) писал, что женские половые органы, вследствие их расположения, особенно вследствие выполнения ими функции по деторождению, подвергаются так часто механическому повреждению и бактериальной инфекции, что воспалительные заболевания очень часто их поражают.

По мнению Т.Я.Пшеничниковой (1991), самым частым и трудно диагностируемым является воспалительное поражение маточных труб; сальпингиты остаются камнем преткновения клиницистов, несмотря на то, что наибольшее количество публикаций зарубежных и отечественных гинекологов посвящено именно этому заболеванию. К тому же, продолжает автор, в связи с отсутствием теории патофизиологии и критериев оценки степени поражения органа и его излеченности отсутствует патогенетически обоснованная терапия.

В настоящее время учение о хронических воспалительных заболеваниях подвергается ревизии. Так, замечено, что большинство хронических воспалительных заболеваний начинается в детстве. При многих хронических болезнях находят маркеры, свидетельствующие о генетической предрасположенности, обусловленной различными дефектами иммунной защиты. Подобные состояния часто связывают с врожденной или, реже, приобретенной тимомегалией.

В отношении хронически протекающих воспалительных процессов в половых органах подобных сведений не имеется. Вместе с тем известно, что строение реснитчатого эпителия слизистой оболочки труб имеет сходство со строением эпителия бронхов.

Описанные А.Ф.Дроновым с соавт. (1987) и К.Р.Аветисовой с соавт. (1987) поражения ампулярных отделов маточных труб при криптогенном пельвиоперитоните у девочек на фоне ОРВИ указывают на выраженную восприимчивость этих отделов труб к криптогенной вирусной инфекции, поскольку заболевание всегда возникает одновременно с ОРВИ. Обнаруживая повреждение труб неизвестной этиологии, Р.Г.Гласс (1998) считает возможным предполагать в качестве причины перенесенные в детстве вирусные болезни.

С другой стороны, нормальный микробный пейзаж шейки матки включает около 60 штаммов бактерий, практически все виды вирусов, а у значительного числа здоровых женщин (в отдельных популяциях до 25%) хламидии и микоплазмы. Иными словами, все виды возбудителей инфекций, способных вызывать острые сальпингиты, могут присутствовать в половых путях практически здоровых женщин. Эта ситуация в одинаковой степени относится к возбудителям инфекций, передаваемых половым путем, и других инфекций. По мнению Т.Я.Пшеничниковой (1991), выявление разных типов возбудителей не означает их абсолютной роли в течении инфекции в данный момент. Серологический контроль, даже при положительном результате определения тех или иных антител, также не позволяет говорить о роли того или иного возбудителя в течении острого или хронического воспалительного процесса в половых органах. Положительная серологическая реакция, пишет автор далее, свидетельствует лишь о том, что в ответ на вторжение возбудителя в организм возникла иммунная реакция. Когда это произошло, какова степень агрессии и сколь активен возбудитель в момент получения положительного серологического теста, определить невозможно. Как долго серологические тесты остаются положительными после элиминации возбудителя воспалительного процесса, также установить не удается.

В последние годы появились сообщения об участии лактобациллы, которой обычно отводится защитная роль в борьбе с патогенными микроорганизмами в нижних отделах половых органов, в развитии эндокардита, сепсиса, менингита, пиелонефрита, а также при амнионите и эндометрите в родах (А.Ю.Данилов с соавт., 1989; S.M.Cox, 1986). Эти и другие подобные факты свидетельствуют, считает Т.Я.Пшеничникова (1991), о необходимости пересмотра классических представлений о роли различных микробных факторов в развитии хронических воспалительных процессов половых органов.

Сенсибилизация матери во время беременности вызывает существенные сдвиги в иммунокомпетентной системе плода, вплоть до глубоких, частично необратимых изменений ее отдельных элементов (С.Ф.Семенов, К.А.Семенова, 1984). По мнению К.А.Семеновой (1997), учитывая, что течение беременности от момента оплодотворения яйцеклетки до родов находится под строгим иммунологическим контролем, следует выделить значение нейроиммунного конфликта между матерью и плодом, развивающегося вследствие появления в крови матери в результате деструктивных процессов в мозге плода противомозговых антител. Последние вырабатываются иммунокомпетентной системой матери, так как плод еще не способен к их продуцированию. Многочисленные наблюдения в эксперименте и в клинике свидетельствуют о том, что антитела к мозгу способны нарушать миелинообразование, вызывать деструкцию нейронов и эндотелия сосудов мозга. В процессе нейроиммунного конфликта, пишет автор далее, значительно падают функциональная активность и абсолютное число Т-лимфоцитов в крови в связи с их концентрацией в тканях пораженного органа (в данном случае – мозга), что, по-видимому, является одним из основных механизмов запуска аутоиммунного неспецифического и самоподдерживающегося воспалительного процесса в них.

Процесс, начавшийся внутриутробно в результате инфекционного или же какого-либо другого поражения, прогрессирует еще и потому, что нарушение деятельности тех или иных структур мозга, в значительной степени уже созревших на данном этапе развития, вызывает задержку и нарушение созревания структур, функционально связанных с первыми, и препятствует их дальнейшему возрастному развитию (К.А.Семенова, 1996). Эта точка зрения перекликается с интересными данными N.Geschwind с соавт. (1982, 1983). Ими впервые была описана корреляция между леворукостью, трудностями обучения (дизлексия) и аутоиммунными нарушениями у мальчиков и членов их семей. Авторами была сформулирована гипотеза, согласно которой дизлексия и леворукость обусловлены повреждениями левого полушария, проявляющимися в виде аномальной асимметрии и нарушений процесса клеточной миграции. По данным Ж.М.Глозман, М.С.Козявиной (1991), компенсаторные возможности мозга более развиты в левом полушарии, чем в правом. Интересно, что на протяжении всей жизни парасимпатическая активность левых центров мозгового ствола несколько превышает таковую правых центров (Е.С.Вельховер, М.А.Елфимов, 1995).

Многие ученые (А.В.Новикова, 1962; Н.И.Попова, 1973, 1974; Е.Ч.Новикова, Г.П.Полякова, 1979; А.П.Казанцев, Н.И.Попова, 1980; В.Д.Левченкова, 1983 и др.) подчеркивают, что цитомегалия, листереллез, краснуха и токсоплазмоз у беременных могут протекать почти бессимптомно. Однако эти инфекции вызывают тяжелые воспалительные изменения в развивающемся мозге плода, поражения эпендимы желудочков, их сосудистых сплетений, оболочек мозга, нервных клеток.

А.А.Додор (1963 – цит. по: С.Ф.Семенов, К.А.Семенова, 1984) показала, что у инфицированных женщин мертворожденность в 5 раз выше, а ранняя смертность новорожденных в 3 раза чаще, чем у здоровых.

И.А.Скворцов (1993, 1995) придает поражению, том числе и инфекционному, перивентрикулярной области особо важную роль в генезе ДЦП.

При легких инфекционных заболеваниях матери наблюдается наиболее высокое, по сравнению с другими экстрагенитальными заболеваниями, количество врожденных уродств и заболеваний плодов, в том числе и нервной системы (И.А.Штерн с соавт., 1963; К.А.Семенова, 1968; К.А.Семенова, Н.М.Махмудова, 1979; З.Ф.Васильева, М.А.Башмакова, 1983 и др.). При исследовании плацентитов и внутриутробных инфекций А.В.Цинзерлинг (1986) и А.В.Цинзерлинг, В.Ф.Мельникова (1988) выявили высокую частоту сочетанных инфекций.

Сущестует прямая зависимость между полнотой посмертного морфологического и лабораторного обследования и частотой диагностирования сочетанных и смешанных инфекций. В тех прозектурах, где обследование проводится наиболее полно, моноинфекций практически не обнаруживается (А.В.Цинзерлинг, 1995).

Показано (Г.М.Савельева с соавт., 1991), что если при однократном инфекционном заболевании или при обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний плацентарная недостаточность развивается лишь у 18% беременных, то при повторном и длительном течении – у 42%.