<<
>>

Установление диагноза и ранняя стратификация риска

Быстрая постановка диагноза и ранняя стратификация риска у пациентов, которые обращаются с острой болью в грудной клетке, важны для выявления тех больных, у которых раннее вмешательство может улучшить последствия заболевания.
С другой стороны, когда диагноз «острый ИМ» исключен, основное внимание может быть уделено выявлению других сердечных или несердечных причин симптомов. Сначала следует установить рабочий диагноз — ОКС с элевацией сегмента ST.

Клиническая картина. Обычно основанием для этого является выраженная боль в грудной клетке длительностью 20 мин и более, которая не уменьшается после приема нитроглицерина. Важными для диагностического поиска являются предшествующий анамнез ИБС, иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Боль может быть не очень интенсивной; у людей пожилого возраста распространены такие симптомы, как усталость, одышка, обморок, синкопе. Не существует специфических физикальных признаков, позволяющих установить диагноз «инфаркт миокарда». Однако у многих пациентов появляются симптомы, характерные для активации вегетативной нервной системы (бледная кожа, потливость), а также развивается гипотензия или снижение пульсового давления.

Могут отмечать нерегулярный пульс, брадикардию или тахикардию, третий тон сердца, влажные хрипы в нижних отделах легких.

Нужно как можно быстрее зарегистрировать ЭКГ.

В случае элеваций сегмента ST или появления новой или вероятно новой блокады левой ножки пучка Гиса назначают специфическую терапию или проводят мероприятия для ее начала (реперфузионная терапия, назначение ацетилсалициловой кислоты или при ее непереносимости или наличии данных о предыдущей неэффективности — тиенопиридины, а также антикоагулянты; в случае передней локализации острого ИМ или сопутствующей АГ — ингибиторы АПФ, блокаторы ? -адренорецепторов, нитропрепараты и т.п.). Использование ЭГК при указанных признаках является ключевым при ведении острой фазы острого ИМ (рис.

1.11).

a

ЭКГ острейшей фазы ИМ

b

Рис. 1.11.

ЭКГ острейшей фазы ИМ

: а) передней локализации; б) задней локализации

Впрочем, картина ЭКГ часто неоднозначна, и даже при подтвержденном инфаркте могут сразу не проявиться его классические признаки — элевация сегмента ST и новые патологические зубцы Q. Следует получить повторные записи ЭКГ и по возможности проводить сравнение новых ЭКГ с предыдущими записями. Для установления диагноза в отдельных случаях (инфаркт задней стенки) полезно зарегистрировать ЭКГ в дополнительных отведениях, например У7 и У8, по Слопаку (S1—S4).

У всех больных нужно как можно быстрее начать мониторирование ЭКГ для выявления жизненно опасных аритмий. В острой фазе заболевания следует проводить анализ крови на сывороточные маркеры, но для решения вопроса о начале реперфузионной терапии в большинстве случаев не нужно ожидать результатов этого анализа.

Полезной методикой обследования больных с острой грудной болью является двухмерная эхоКГ. Региональные нарушения подвижности стенки появляются в течение секунд после возникновения коронарной окклюзии, до формирования некроза. Впрочем, нарушения подвижности стенки не являются специфическими для острого ИМ и могут быть обусловлены ишемией, ранее перенесенным инфарктом (особенно в сочетании с истончением соответствующих участков стенки ЛЖ), выраженными нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Двухмерная эхоКГ исключительно важна для постановки диагноза в других случаях боли в груди, в частности острого расслоения аорты, экссудативного перикардита, массивной легочной эмболии. Отсутствие нарушений подвижности стенки позволяет исключить только наличие распространенного ИМ — в ряде случаев мелкоочаговое поражение миокарда может не сопровождаться явным нарушением сегментарной сократимости (особенно в сочетании с гипертрофией миокарда).

Когда анамнез, ЭКГ и маркеры некроза не свидетельствуют о диагнозе «острый инфаркт миокарда», пациенту следует провести стресс-тестирование с целью установления диагноза ИБС.

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Установление диагноза и ранняя стратификация риска:

  1. Острый коронарный синдром
  2. II триместр беременности (период системогенеза, или средний плодный)
  3. ВСР ПРИ ПАТОЛОГИИ
  4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ
  5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ эхоКГ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
  6. ЭхоКГ ПРИ ИБС
  7. Определение и классификация
  8. Установление диагноза и ранняя стратификация риска
  9. Оценка риска
  10. Холтеровское мониторирование
  11. Инвазивная диагностика
  12. НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА: МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
  13. синдром удлиненного интервала Q-Т: классификация, этиология, патогенез, диагностика
  14. Стратификация риска