синдром удлиненного интервала Q-Т: классификация, этиология, патогенез, диагностика

Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала Q—Т являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных.

Приобретенное удлинение интервала Q—Т

1. Острое:

а) отравление веществами, оказывающими кардиотоксическое действие (фосфор, мышьяк, ртуть) и замедляющими процесс реполяризации желудочков:

- антиаритмическими препаратами (хинидина сульфат, дизопирамид, прокаинамид, амиодарон, соталол, аймалин);

- психотропными средствами (амитриптиллин, хлорпромазин);

- р-адреномиметиками (сальбутамол, фенотерол);

- артериальными вазодилататорами (дигидропиридины, фентоламин);

- антибиотиками (эритромицин, галофантрин, хлороквин);

- антигистаминными средствами (астемизол, терфенадин);

- диуретиками (фуросемид);

- прокинетиками (метоклопрамид, цизаприд);

б) острое нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков;

в) нарушения со стороны ЦНС:

- травма головного мозга;

- субарахноидальное кровоизлияние;

- опухоль;

- тромбоз;

- эмболия;

г) острый ИМ;

д) инфекционный или аллергический миокардит.

Согласно рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины по внезапной кардиальной смерти неинвазивными предвестниками пируэт-тахикардии вследствие проаритмогенного действия препаратов является длительность интервала ()—Т >600 мс, удлинение интервала Т— и, наличие Т-аНетпап (колебание конфигурации и амплитуды зубца Т), изменение конфигурации T—U в постэкстрасистолическом комплексе, а также наличие маленьких пируэтов (torsadelets).

2.

а) хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (разные формы ИБС, АГ, ДКМП, ГКМП, застойная СН, пролапс митрального клапана, врожденные пороки сердца);

б) патологические состояния, не связанные с первичным поражением сердца (сахарный диабет, ХОБЛ, терминальная стадия ХПН, болезнь Бехчета, неврогенная анорексия, низкобелковая диета, хронический алкоголизм, остеогенная саркома, карцинома легкого, семейный периодический паралич, яд скорпионов, синдром Конна, феохромоцитома, гипотермия, ваготония).

Врожденное удлинение интервала Q—T

1. По этиологии: наследственные формы: синдром Джервелл —Ланге — Нильсена (со-четание приступов потери сознания и внезапной смерти с врожденной глухонемотой) и синдром Романо — Уорда (без врожденной глухонемоты).

2. По клиническим проявлениям:

- синкопе + удлинение интервала Q—T (38%);

- изолированное удлинение интервала Q—T (40%);

- синкопе без удлинения интервала Q—T (11%);

- скрытая форма — латентное течение синдрома (11%).

3. Молекулярно-генетические варианты синдрома удлиненного интервала Q—T (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Молекулярно-генетические варианты синдрома удлиненного интервала Q—T

История открытия синдрома, наиболее вероятно, начинает отсчет с 1856 г., когда T. Meissner описал внезапную смерть во время стрессовой ситуации молодого человека, в семье которого еще двое детей умерли при аналогичных обстоятельствах. Только через 100 лет, в 1957 г. A. Jervell и F. Lange-Nielsen представили полное клиническое описание синдрома удлиненного интервала Q—T у четверых членов одной семьи с врожденной глухотой, частыми приступами потери сознания и стойким удлинением интервала Q—T на ЭКГ.

Распространенность

Установлено, что синдром Романо — Уорда определяют в популяции с частотой 1:1 0000, а в детском возрасте 1:5000-1:7000. Синдром Джервелла — Ланге — Нильсена — редчайшая патология. Согласно данным G. Fraser, данный синдром отмечали в популяции 4-10 пожилых людей Соединенного Королевства с частотой 1,6 на 1 млн. По данным J. Bricker (1984), синдром удлиненного интервала Q—T с высокой частотой выявляют у лиц с пароксизмальными состояниями, а у детей с врожденной глухотой — около 0,8%. При обследовании групп пациентов с кардиогенными синкопальными состояниями синдром отмечали в 36% случаев. Есть указания на высокую частоту выявления патологического удлинения интервала Q—T при сопутствующем ЭКГ-обследовании.

Этиология и патогенетические механизмы наследственного синдрома удлиненного интервала Q—T

Этиология синдрома до недавнего времени оставалась до конца не изученной, хотя выявление заболевания у нескольких членов одной семьи позволило практически с момента первого описания рассматривать его как наследственную патологию. В патогенезе синдрома удлиненного интервала Q—T ведущая роль принадлежит нескольким основным гипотезам. Одна из них — гипотеза симпатического дисбаланса предполагает нарушение правосторонней симпатической иннервации сердца с преобладанием левосторонних симпатических влияний. Но в качестве основной существует гипотеза внутрисердечных аномалий, которая согласуется с теорией о патологии ионных каналов. Мутации в генах, ответственных за развитие синдрома удлиненного интервала Q—T, приводят к нарушению функционирования ионных каналов (калиевого или натриевого) и увеличению продолжительности ПД в кардиомиоците, что облегчает появление ранних или поздних последеполяризаций и, таким образом, полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт (torsades de pointes).

Критерии диагностики

В 1985 г. P. Schwartz предложил применять диагностические критерии, которые были дополнены в 1993 г.:

Большие:

• удлинение Q—Tc >440 мс на ЭКГ покоя;

• синкопе;

• случаи выявления удлинения Q—T в семье.

Малые:

• врожденная глухота;

• альтернация зубца Т;

• низкая ЧСС;

• нарушение процесса реполяризации миокарда желудочков.

Синдром удлиненного интервала Q—T диагностируют при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев. Существует также балльная система для установления диагноза синдрома удлиненного интервала Q—T (см. табл. 2.2). При сумме <1 балл диагноз маловероятен; 2-3 балла — средняя достоверность синдрома удлиненного интервала Q—T; >4 баллов — высокая достоверность данного диагноза.?

Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала Q—Tсогласно бальной системе

При отсутствии возможности проведения молекулярно-генетических исследований до настоящего времени клиническая диагностика остается наиболее точной и надежной.

ЭКГ имеет нередко определяющее значение в диагностике основных клинических вариантов синдрома. Увеличение длительности интервала Q—T более чем на 50 мс по отношению к нормальным значениям для данной ЧСС должно насторожить исследователя в плане исключения синдрома удлиненного интервала Q—T. Практика показывает, что за исключением детей раннего возраста, при наследственном синдроме удлиненного интервала Q—T этот интервал, как правило, всегда >400 мс. В сомнительных случаях необходимо дифференцировать первичное и вторичное удлинение Q—T с помощью анализа других маркеров ранней коронарной смерти.

Холтеровское мониторирование позволяет установить значение максимальной продолжительности интервала Q—T, которая не должна превышать:

¦ 400 мс — у детей раннего возраста;

¦ 460 мс — у детей дошкольного возраста;

¦ 480 мс — у детей школьного возраста;

¦ 500 мс — у взрослых.

Следует отметить, что критерии удлинения интервала Q—T (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) не входят в диагностические критерии, предложенные P. Schwartz (1985; 1993).

Анализ предикторов синкопе и внезапной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q—T показал, что в детском возрасте маркеры риска несколько отличаются от таковых у взрослых. Так, если риск внезапной смерти при синдроме выше среди женщин, то по данным клиники Федерального детского центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца (Россия, Москва), наиболее злокачественное течение синдрома в детском возрасте отмечают именно у мальчиков. Неинформативным у детей является Q—Tc >460 мс, поскольку отмечают не только у всех детей с синкопе, но и у 90% — без синкопе. Кроме того, относительная редкость выявления у детей желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя затрудняет использование этого признака как предиктора внезапной смерти при данном способе регистрации.

До настоящего времени стратификация риска главным образом основана на наличии в анамнезе синкопальных эпизодов, torsade de pointes (мерцание-трепетание желудочков) или остановки сердца. Продолжительность корригированного интервала Q—T >600 мс — более слабый предиктор возникновения основных проявлений. Таким образом, мониторирование основных клинико-электрофизиологических маркеров риска ранней коронарной смерти при синдроме удлиненного интервала Q—T позволяет своевременно назначить лечение и избежать осложнений, проводить профилактику угрожающих жизни аритмий у лиц с латентной и бессинкопальной формами заболевания.