<<
>>

Прогноз больных стабильной стенокардией

Течение ИБС весьма разнообразно: у одних больных стенокардия протекает годами без существенного ухудшения клинической картины, у других — быстро прогрессирует, приводя к ИМ, СН и летальному исходу, у третьих — сразу начинается с острого коронарного синдрома.
В значительной мере клиническая симптоматика и дальнейшая судьба больного определяется, с одной стороны, соотношением морфологических и функциональных компонентов патогенеза заболевания, с другой — адекватностью подобранного медикаментозного, интервенционного или хирургического лечения. Выбор тактики лечения конкретного больного с коронарной недостаточностью является важнейшей повседневной задачей практикующего кардиолога. Учитывая, что различные клинические синдромы хронической ИБС, по сути, являются проявлением одного и того же патологического процесса, разделение стенокардии на различные формы оправдано лишь с клинических позиций, а оценка тяжести и долгосрочный прогноз ИБС представляют собой весьма сложную проблему. Как известно, течение и долгосрочный прогноз заболевания у пациентов с хроническими формами ИБС в значительной мере коррелируют с данными коронарографии и показателями, характеризующими функцию миокарда, прежде всего с такими как ФВ ЛЖ. Установлена обратная зависимость между выраженностью коронарного атеросклероза и выживанием больных ИБС. В 80-е годы ХХ ст. ежегодная смертность больных ИБС в среднем составляла 3—6%. При поражении одной венечной артерии — 2%, трех — 7—10%, при стенозе ствола левой коронарной артерии прогноз был особенно неблагоприятный.

Представленные нами данные 5-летнего наблюдения пациентов с ИБС, которые не были подвергнуты операции реваскуляризации, опубликованы еще в 1989 г., когда в Украине широко не применялись препараты, оказывающие влияние на прогноз заболевания. Тогда мы не использовали статины, ингибиторы АПФ, несистематически назначали ацетилсалициловую кислоту, а из препаратов, влияющих на прогноз ИБС, применяли только блокаторы ? -адренорецепторов.

Практически речь шла о «естественном» течении болезни. Результаты наблюдения пациентов с ИБС и поражением двух и более коронарных артерий, получавшими только антиангинальное лечение, свидетельствовали о том, что у 51% из них в течение 5 лет развивался повторный ИМ или коронарная смерть. У пациентов с поражением одной венечной артерии смертность за 5 лет составила — 7%, двух — 16%, трех — 29%. То есть речь идет о тяжелой категории больных, требующих комплексного воздействия, включающего изменение стиля жизни, медикаментозное, интервенционное и хирургическое лечение. В настоящее время к пациентам с ИБС высокого риска относят больных с ежегодным риском смерти более 2%.

Результаты первых эпидемиологических исследований свидетельствовали о высокой вариабельности ежегодной смертности пациентов с ИБС — в пределах от 2,5 до 9%. Эти данные отчетливо указывали на взаимосвязь некоторых изменений ЭКГ покоя, АГ, кардиомегалии и застойной СН со смертностью лиц с ИБС. В многочисленных исследованиях, учитывающих данные коронароангиографии, подчеркивается высокая степень корреляции между выраженностью атеросклеротического поражения коронарного русла и смертностью этих больных.

Резюмируя данные первых исследований, посвященных изучению зависимости между атеросклеротическим поражением венечных артерий и смертностью лиц с ИБС, можно прийти к заключению, что при стенозировании одной из трех главных венечных артерий (передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА), огибающая ветвь ЛКА, правая коронарная артерия) ежегодная смертность составляет приблизительно 2%. Если поражены 2 из 3 главных артерий, смертность составляет приблизительно 7%, а если поражены все 3 артерии — приблизительно 11%. Подчеркивается, что эти данные основаны на анализе выраженности атеросклеротических поражений и существенно ухудшаются при развитии и прогрессировании застойной СН.

Reeves и соавторы первыми сделали несколько важных наблюдений. Первое из них состояло в том, что выживаемость пациентов со стенокардией отчетливо улучшалась на протяжении XX в.

В их обзоре показано, что длительность жизни от возникновения симптомокомплекса стенокардии до смерти возросла в 1956 г. по сравнению с 1918-м. В первом исследовании Herrick и Nuzum, проведенном в 1918 г., сообщалось, что от момента возникновения стенокардии до смерти в среднем проходило около 3 лет, а в 1956 г. Richards и соавторы установили, что эти больные жили уже в среднем 9,7 года. Также у женщин отмечено более благоприятный прогноз по сравнению с мужчинами. Но независимо от пола наблюдали следующую закономерность: смертность у пациентов с АГ, кардиомегалией, застойной СН и патологическими изменениями на ЭКГ была выше. У женщин, предъявляющих жалобы на боль в прекардиальной области, чаще выявляли нормальные ангиограммы. Reeves и соавторы подчеркивают, что у женщин более высокий процент ложноположительных диагнозов «стенокардия». Авторы предположили, что, возможно, этим и объясняется разница в смертности между пациентами разных полов. В этом обзоре также выделены несколько простых факторов, имеющих особое влияние на выживаемость пациентов со стенокардией. Авторы отметили, что использование простых, неинвазивных методов исследования (например ЭКГ) помогает дифференцировать пациентов с высоким и низким риском смерти. Например, 5-летняя выживаемость пациентов с нормальной ЭКГ составляла 73,1% по отношению к 29,1% у таковых с патологической.

Friesinger и соавторы одними из первых проанализированы результаты коронароангиографии у пациентов с прекардиальной болью. Средний период наблюдения составил 50 мес. Выраженность поражений в каждой из 3 главных артерий оценивали в баллах:

¦ 0 — поражений нет;

¦ 1 — поражения несущественны;

¦ 2 — выраженность стеноза варьирует между 50 и 90%;

¦ 3 — множественные поражения —50—90% в 1 артерии;

¦ 4 — стеноз более чем 90%, но не окклюзия;

¦ 5 — окклюзия.

По данным этого исследования у пациентов с количеством баллов выше 10 смертность в течение 50 мес составила 53%.

В то же время у пациентов с количеством баллов выше 3, но ниже 10, смертность составила 5%. Только 1 пациент из 32 с поражением 1 венечной артерии умер за время 50-месячного наблюдения (и то в автокатастрофе).

Данные многочисленных исследователей показывают, что смертность пациентов со стабильной стенокардией строго зависит от количества пораженных артерий. Установлено, что поражение проксимальной части передней межжелудочковой ветви ЛКА связано с относительно серьезным прогнозом и ежегодной смертностью в пределах 4—7,4%. У больных с поражением огибающей ветви ЛКА или правой коронарной артерии прогноз лучше — от 2 до 7 лет. У пациентов с поражением 3 сосудов отмечают высокую смертность — 10—15% в год. В любом случае кардиомегалия и СН серьезно ухудшают прогноз. В заключение подчеркивается значение коронаровентрикулографии для определения прогноза. Friesinger и соавторы оценили связь между ЭКГ-признаками постинфарктного кардиосклероза, длительностью анамнеза СН и прогнозом. У пациентов с

ЭКГ-признаками постинфарктного кардиосклероза смертность в течение 22 мес составила 31%, в отличие от 7% смертности больных, не имевших подобных изменений на ЭКГ. Наличие СН в анамнезе было также тесно связано с прогнозом. Смертность на протяжении 22 мес у 45 пациентов с признаками легочной гипертензии составила 40% по сравнению с 8% у 201 пациента без таковой. Смертность у 30 пациентов с поражением 2—3 сосудов в сочетании с СН составила 50%. У больных с аналогичным поражениеим коронарных артерий, но без СН смертность составила 16%. У пациентов с признаками кардиомегалии (по данным рентгенографии) смертность при наличии поражения 2 сосудов составила 41% в течение 22 мес, у больных без кардиомегалии — 7%.

В настоящее время у пациентов с ИБС хорошо изучена связь между клиническими данными, показателями неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы и прогнозом заболевания. Особенно это касается пациентов, перенесших ИМ. Наиболее простые и информативные предикторы прогноза представлены ниже.

Клинические параметры, связанные с прогнозом больных ИБС, перенесших ИМ

¦Возраст

¦Стенокардия до ИМ (косвенно указывает на высокую вероятность поражения 3 сосудов)

•ЭКГ- и эхоКГ-признаки ранее перенесенного ИМ (повышают риск неблагоприятного исхода в 2 раза)

¦Пол — отдаленный прогноз у женщин, перенесших ИМ, хуже •Наличие АГ

¦Наличие сахарного диабета (3-4-кратное повышение риска)

•Продолжение курения

•Признаки передней локализации ИМ по сравнению с нижней локализацией

¦Признаки СН

¦ Повышенный уровень мочевины, креатинина

¦Ранняя постинфарктная стенокардия

¦Желудочковые нарушения ритма

•Повышенная ЧСС

Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом ИБС

¦Продолжительность теста:

- невозможность выполнить II ступень по протоколу Bruce (<6,5 METS);

- низкая пороговая ЧСС <120 уд./мин.

¦Время появления, амплитуда и продолжительность депрессии сегмента ST:

- начало при ЧСС <120 уд./мин или нагрузке < 6,5 METS;

- амплитуда >2 мм;

- продолжительность восстановления >6 мин;

- депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

• Реакция САД во время или по окончанию теста:

- снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт. ст. при пороговой нагрузке).

•Прочие потенциально неблагоприятные показатели:

- подъем сегмента ST (кроме отведения aVR);

- приступ стенокардии, резкая слабость.

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Еще по теме Прогноз больных стабильной стенокардией:

  1. 2.3. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
  2. Стенокардия
  3. ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ
  4. ИБС: стенокардия (шифр 120)
  5. Выбор тактики ведения больных
  6. Прогноз больных стабильной стенокардией
  7. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ
  8. Фармакотерапия стабильной стенокардии
  9. Фармакотерапия для улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией
  10. Активаторы калиевых каналов
  11. Общие рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии