<<
>>

Профилактика внезапной сердечной смерти: общие подходы

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ИБС. Согласно концепции треугольника П. Кумеля, условиями формирования внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС являются взаимосвязанные факторы:

1) наличие чувствительного миокарда (компоненты которого — остаточная ишемия, электрическая нестабильность и дисфункция ЛЖ);

2) действие различных триггеров (тахикардия, экстрасистолия);

3) на фоне влияния соответствующих модуляторов (дисфункция вегетативной нервной системы, чаще всего — снижение активности ее парасимпатического отдела и порога возникновения фибрилляции желудочков).

Современные представления об аритмогенном желудочке включают объединение механической дисфункции (вследствие растяжения волокон, со структурным и электрическим ремоделированием камер сердца и кардиомиоцитов), нарушение функции ионных каналов, ишемию и наличие рубца или другого поражения ткани миокарда, а также нарушения проводимости.

Учитывая перечисленные факторы, наиболее хорошо разработаны методы оценки риска внезапной сердечной смерти именно у пациентов со структурным заболеванием сердца, особенно у тех, которые были реанимированы после внезапной сердечной смерти или перенесли ранее эпизоды опасных для жизни нарушений ритма.

Принципы индивидуализированной оценки риска внезапной аритмической смерти у пациентов, перенесших эпизод внезапной сердечной смерти, в последнее время значительно изменились. С одной стороны, комплекс информативных методов, таких как холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭФИ, регистрация ППЖ и вариабельности ритма сердца в сочетании с ФВ ЛЖ и ФК СН, позволил наиболее точно определять принадлежность пациентов к группе высокого риска внезапной сердечной смерти и пароксизмальной желудочковой тахикардии. Зарегистрированные при холтеровском мониторировании ЭКГ параметры, такие как количество, градация и морфология желудочковых аритмий, дисбаланс вариабельности ритма сердца и колебание длительности интервала Q— Т остаются важными предвестниками высокого риска при решении вопроса о целесообразности осуществления первичной профилактики внезапной сердечной смерти путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора или назначения антиаритмической терапии.

Особенно информативным параметром для прогнозирования внезапной сердечной смерти по результатам многих исследований оказалась сниженная вариабельность ритма сердца, отражающая потерю адекватной парасимпатической защиты сердца от фибрилляции желудочков. Но наиболее мощным предвестником риска опасной для жизни аритмии, исходя из результатов исследования ATRAMI, было сочетание низкой вариабельности ритма сердца со сниженной ФВ ЛЖ и нарушенной чувствительностью барорефлекса.

Впрочем, анализ ЭКГ у пациентов, реанимированных после остановки сердца, свидетельствует, что непосредственными механизмами внезапной сердечной смерти наиболее часто являются фибрилляция или трепетание желудочков, а также полиморфная желудочковая тахикардия с высокой частотой, а не мономорфная желудочковая тахикардия. На долю пациентов с предварительно документированной стойкой желудочковой тахикардией приходится менее 1% (!) из числа лиц, ежегодно умирающих внезапно в западных странах. При инвазивном внесердечном ЭФИ более чем у 80% пациентов воссоздавали стойкую мономорфную желудочковую тахикардию, возникающую по механизму re-entry, в то время как у 50% больных, реанимированных после внезапной сердечной смерти, удавалось индуцировать опасную для жизни полиморфную желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Можно предположить, что механизм возникновения фатальных аритмий отличается и значительно сложнее от простого кольца macro re-entry — ведущего механизма формирования мономорфной желудочковой тахикардии. В исследованиях установлено, что группу пациентов, перенесших эпизод внезапной сердечной смерти, следует четко отличать от пациентов, у которых индуцируется мономорфная желудочковая тахикардия, а риск опасных для жизни аритмий сердца нельзя полностью отождествлять с риском внезапной сердечной смерти. С другой стороны, неиндуцированная мономорфная желудочковая тахикардия на фоне лечения антиаритмическими средствами имеет ограниченное диагностическое значение как критерий эффективности антиаритмической терапии для индивидуальной профилактики внезапной сердечной смерти, особенно при наличии тяжелого структурного заболевания сердца.

Возникновение на фоне фиксированного аритмогенного субстрата желудочковых тахиаритмий с переходом в фибрилляцию желудочков не является единственным непосредственным механизмом формирования внезапной сердечной смерти.

В частности, у значительного количества пациентов с острым коронарным синдромом формируется динамический аритмогенный субстрат и возникает первичная фибрилляция желудочков, тогда как у многих пациентов с ХСН непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти являются брадиаритмии.

Учитывая это, современная стратегия стратификации риска внезапной сердечной смерти у лиц со структурным заболеванием сердца не ограничивается определением критериев наличия стойкого аритмогенного субстрата. Она прежде всего связана с поиском маркеров электрической нестабильности миокарда, остаточной ишемии и дисфункции ЛЖ (табл. 6.6 и 6.7).

Таблица 6.6

Факторы патогенеза и методы оценки риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

Факторы патогенеза и методы оценки риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

Таблица 6.7

Стратификация риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИМ и СН

Стратификация риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИМ и СН

Определяющими клиническими факторами оценки прогноза выживаемости у большинства больных с ИБС и СН являются ФВ ЛЖ и ФК СН по классификации NYHA. Среди пациентов с СН !—П ФК общий риск смерти относительно низкий, но 67% летальных исходов были внезапными; в то время как при значительно более плохом общем прогнозе выживаемости только 29% пациентов с СН IV ФК умирали внезапно. Следовательно, при определении показаний для специфической профилактики внезапной сердечной смерти следует использовать существующие предвестники риска внезапной сердечной смерти и предусмотреть потенциальную вероятность смерти от разных причин.

Это позволяет более точно разработать стратегию лечения.

Следует отметить, что, учитывая результаты ряда контролируемых исследований в течение последнего десятилетия, были пересмотрены принципы оценки эффективности антиаритмической терапии методом холтеровского мониторирования ЭКГ. Несмотря на значительную корреляцию между риском внезапной сердечной смерти и количеством и градацией зарегистрированных желудочковых экстрасистолий у пациентов со структурным заболеванием сердца, этот метод не стал надежным индикатором эффективного устранения аритмии, для которой характерны существенные спонтанные колебания. Как показали результаты исследования ESVEM, у пациентов, перенесших ИМ, даже при якобы эффективном преодолении злокачественной желудочковой тахикардии антиаритмическими средствами в 50% случаев они восстанавливались уже на протяжении последующих 2 лет. Но еще более опасным было то, что наряду с успешным угнетением желудочковых нарушений ритма определенными препаратами класса IC повышался риск внезапной сердечной смерти в отдаленные сроки от начала лечения. Эти данные получены в исследованиях CAST, CAST-II и ESVEM.

Итак, распространенная в 80-е годы ХХ в. гипотеза о возможности предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма путем устранения триггеров — преждевременных желудочковых сокращений не была подтверждена. С другой стороны, препараты группы блокаторов p-адренорецепторов, антиаритмическая эффективность которых по преодолению желудочковой экстрасистолии относительно слабая, показали способность снижать риск внезапной сердечной смерти у разных категорий пациентов и предотвращать аритмогенное действие препаратов I класса (табл. 6.8).

Таблица 6.8

Целесообразность применения блокаторов в-адренорецепторов для предотвращения внезапной сердечной смерти

Целесообразность применения блокаторов в-адренорецепторов для предотвращения внезапной сердечной смерти

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ не отражают реальных изменений риска ранней сердечной смерти и ограниченно информативны для оценки эффективности антиаритмической терапии.

Именно поэтому во многих клинических ситуациях антиаритмические средства, прежде всего амиодарон и/или блокаторы р-адренорецепторов, назначают эмпирически и без учета собственно антиаритмической эффективности терапии.

В группах доказанного высокого риска внезапной сердечной смерти (прежде всего у пациентов, перенесших ИМ с желудочковыми нарушениями ритма) в течение последнего десятилетия было проведено несколько больших многоцентровых рандомизированных исследований, позволивших определить место различных антиаритмических препаратов и устройств в первичной и вторичной профилактике внезапной сердечной смерти. Единственным антиаритмическим средством, по которому получены доказательства целесообразности применения для первичной профилактики внезапной сердечной смерти, остается амиодарон. Наиболее известным стал метаанализ АТМА — совокупный анализ 13 рандомизированных исследований, проведенных в 90-е годы ХХ в., в которых оценивали эффект амиодарона по сравнению с плацебо у пациентов после перенесенного ИМ (8 исследований) и с СН (5 исследований) и желудочковыми нарушениями ритма. Всего были проанализированы результаты лечения 6553 пациентов. Установлено, что риск внезапной сердечной смерти при длительном (на протяжении 2 лет) применении амиодарона достоверно снизился на 29%, а общая смертность — на 13%. Среди побочных эффектов амиодарона чаще всего (до 4% случаев длительного применения препарата) выявляли нарушения со стороны щитовидной железы, значительно реже — нейропатии, появление легочных инфильтратов, брадикардию или нарушение функции печени. Учитывая это, амиодарон показан для первичной профилактики внезапной сердечной смерти прежде всего тем пациентам со структурным заболеванием сердца, у которых имеются критерии высокого риска опасных для жизни аритмий сердца и польза применения препарата безусловно превышает риск побочных эффектов (табл. 6.9).

Таблица 6.9

Целесообразность применения амиодарона для предотвращения внезапной сердечной смерти

Целесообразность применения амиодарона для предотвращения внезапной сердечной смерти

Что касается блокаторов B-адренорецепторов, то необходимо подчеркнуть, что эффективность в плане предупреждения внезапной сердечной смерти доказана для метопролола, бизопролола и карведилола.

Одним из современных методов предотвращения внезапной сердечной смерти с наиболее убедительными доказательствами эффективности у пациентов из групп высокого риска является имплантация искусственного кардиовертера- дефибриллятора.

Например, в исследование MADIT включили 196 пациентов с ФВ ЛЖ (35% после перенесенного ИМ), с неустойчивой желудочковой тахикардией, документированной с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ или пробы с физической нагрузкой, а также стойкой желудочковой тахикардией, индуцированной при ЭФИ. Рандомизированно осуществляли имплантацию искусственного кардиовертера-дефибриллятора или продолжали обычное медикаментозное лечение. На протяжении 27 мес наблюдения смертность в группе больных с имплантированным искусственным 15%, в группе медикаментозного лечения — 38% (хотя следует отметить, что часть больных в этой группе принимала антиаритмические препараты I класса). В этом исследовании была впервые доказана целесообразность имплантации искусственного кардиовертера-дефибриллятора у пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском внезапной аритмической смерти.

Вместе с тем применение специфических средств профилактики фибрилляции желудочков нецелесообразно у пациентов с высоким риском смерти от других причин. В частности, у пациентов с ФВ ЛЖ <25% и СН Ш-ГУ ФК наихудший общий прогноз выживаемости и наивысший риск смерти вследствие СН. Вме-шательства, которые направлены только на предотвращение внезапной сердечной смерти у таких больных и не влияют на течение основного заболевания (такие как имплантация искусственного кардиовертера-дефибриллятора), позволяют значительно снизить вероятность фатальной фибрилляции желудочков и показатель внезапной сердечной смерти среди возможных причин смерти, но практически не улучшают общий прогноз. Больные с высоким общим риском смерти (аритмической и неаритмической) после имплантации искусственного кардиовертера-дефибриллятора умирают приблизительно в те же сроки по другим причинам, в частности вследствие острой СН или тромбоэмболии.

Конечно, вопрос о целесообразности имплантации кардиовертера-дефибриллятора решается по-разному в зависимости от возможности приобретения этих приборов. В последнее время получены данные, позволяющие расширить показания для применения имплантации ис-кусственного кардиовертера-дефибриллятора. Цель исследования MADIT-II — установить, позволит ли профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора повысить выживаемость больных с ИБС и систолической дисфункцией ЛЖ по сравнению с медикаментозной терапией. Это исследование включало пациентов с хронической ИБС и хотя бы одним перенесенным ранее ИМ, ФВ ЛЖ <30% и более 10 желудочковых экстрасистол в час при холтеровском мониторировании ЭКГ без возрастных ограничений. В исследование не включали пациентов с пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии или у которых во время внутрисердечного ЭФИ индуцировали стойкую желудочковую тахикардию. К ноябрю 2001 г. в исследование успели включить 1232 пациента, среди которых большинство получали оптимальную медикаментозную терапию — ингибиторы АПФ и блокаторы B-адренорецепторов, часть — антиаритмические средства. Исследование прекратили преждевременно в связи с полученными убедительными данными о большей выживаемости пациентов, которым имплантировали искусственный кардиовертер-дефибриллятор за счет снижения риска внезапной сердечной смерти. Профилактическое применение имплантации кардиовертера-дефибриллятора на протяжении 3 лет ассоциировалось со статистически достоверным снижением смертности на 31%. Причем польза имплантации искусственного кардиовертера-дефибриллятора была очевидной у разных категорий пациентов, среди которых у 75% диагностировали СН II—III ФК.

Какие же категории пациентов могут быть кандидатами для первичной профилактики внезапной сердечной смерти с помощью антиаритмических препаратов или устройств? К ним, прежде всего, относятся пациенты с неинвазивными маркерами высокого риска внезапной сердечной смерти после перенесенного ИМ, а также пароксизмами нестойкой желудочковой тахикардии при застойной СН или ГКМП.

Рекомендации по стратификации риска и профилактике внезапной сердечной смерти у больных с ИМ и СН приведены в табл. 6.10 и 6.11.

Таблица 6.10

Рекомендации для стратификации риска развития внезапной сердечной смерти у больных с ИМ и СН

Рекомендации для стратификации риска развития внезапной сердечной смерти у больных с ИМ и СН

Таблица 6.11

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН

<< | >>
Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008

Еще по теме Профилактика внезапной сердечной смерти: общие подходы:

  1. ЛЕЧЕНИЕ
  2. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  3. Стенокардия
  4. Лечение и профилактика
  5. ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  6. АРБОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  7. ТАХИАРИТМИИ
  8. ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
  9. ОБМЕН КАЛЬЦИЯ, ФОСФОРА И КОСТНАЯ ТКАНЬ: КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИЕ ГОРМОНЫ
  10. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  11. АЛКОГОЛЬ И АЛКОГОЛИЗМ
  12. Общая анестезия в эндоскопической хирургии
  13. ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ
  14. ПНЕВМОНИЯ
  15. Профилактика внезапной сердечной смерти: общие подходы
  16. Лечение
  17. Восстановительное лечение больных после операции аортокоронарного шунтирования
  18. Вегетативная дисфункция.
  19. Хроническая сердечная недостаточность
  20. Тахиаритмии