Препараты класса III

Общий клиренс кордарона приближается к величине печеночного клиренса и составляет в среднем 11,8 л/ч. Продукты обмена выделяются через желудочно-кишечный тракт, почечная экскреция препарата незначительна. Непосредственное отношение к процессам разрушения и выделения кордарона имеет продолжительность терминального периода полувыведения кордарона при прекращении лечения. Согласно наблюдениям D. Holt и соавт. (1983), этот показатель равен в среднем 52 дням (от 13 до 104 дней). По мнению М. Rosenbaum и соавт. (1983), сохранение противоаритмического действия кордарона зависит от характера аритмии и длится от 10 до 150 дней, чаще 28—30 дней. Такую необычную для других препаратов устойчивость эффекта можно объяснить: накоплением кордарона в миокарде (уже упоминавшимся) , существованием тканевых (жировых) депо кордарона, из которых препарат долгое время продолжает поступать в кровь [Головина В. А., Розенштраух Л. В., 1990; DebbasN. et al., 1983].

Электрофизиологические эффекты кордарона состоят главным образом в удлинении ПД и ЭРП в клетках СА узла, в предсердиях, АВ узле (после 2 нед. лечения), в системе Гиса— Пуркинье, желудочках и ДП (к 10 нед. лечения). Происходит равномерное увеличение продолжительности фаз 2 и 3 реполяризации ПД, что четко выявляется у животных, длительно вскармливавшихся кордароном [Rosen M., Wit A., 1983]. Показательно, что такое же удлинение реполяризации и рефрактерносги наблюдается в сердечных волокнах гипотиреоидных животных, не получавших кордарон. Высказывается мнение, что в основе воздействия кордарона на мембраны может лежать гипотиреоидное состояние на клеточном уровне [Venkatesh N. et al., 1986]. Как кордарон, так и деэтилкордарон в большей степени удлиняют рефрактерность в предсердиях, чем в желудочках.

Наблюдения нашего сотрудника А. В. Павлова (1990) показали, что лечение больных кордароном в течение 6 мес насыщающими (600— 800 мг в день) и поддерживающими (200—300 мг в день) дозами сопровождается урежением синусового ритма, которое начинается с 5—7-го дня и медленно прогрессирует к 6 мес (в среднем на 13% ). Удлиняется показатель КВВФСУ. У отдельных больных синусовая брадикардия доходит до 38—42 в 1 мин. Брадикардический эффект 600 мг кордарона, по-видимому, эквивалентен действию 120—160 мг пропранолола. Правда, у анестезированных собак число синусовых импульсов сокращается под воздействием кордарона даже после предварительного введения пропранолола.

Если теперь обратиться к анализу электрофизиологических эффектов кордарона при его разовом введении в вену, то станет очевидным их отличие от хронических эффектов. N. Ikeda и соавт. (1984) вводили внутрипенно больным кордарон в дозе 5 мг/кг за 2 мин. К 10 мшг после инъекции его концентрация в плазме равнялась 6,5 мг/л, к 20 мин — 2,1 мг/л. Отмечалось удлинение интервала А—Н в среднем на 16%, антероградного ЭРП АВ узла — на 14,4%, ФРП АВ узла - на 15,5%. Не изменялись ЭРП и ФРП предсердий и правого желудочка, как и интервалы Н—V, Q—Т. Аналогичные данные получил наш сотрудник Ю. Н. Гришкин (1989). Главный итог этих исследований: отсутствие удлинения электрической систолы (соответственно ПД), столь характерного для кордарона. Можно предполагать, что механизмы острого и хронического противоаритмических эффектов кордарона не идентичны. Нельзя при этом не вспомнить такие влияния этого препарата, тоже имеющие противоаритмическую направленность, как изменения уровня симпатической нервной регуляции, торможение активности а- и b-адренорецепторов без их блокады, уменьшение воздействия глюкагона и адреналина на аденилатциклазную систему, ослабление хроно-инотропных воздействий глюкагона на сердце. Кроме того, кордарон расширяет коронарные артерии, усиливая в них кровоток; одновременно понижаются работа сердца и поглощение миокардом кислорода.

В ответ на внутривенную инъекцию кордарона (5 мг/кг за 2—5 мин) происходит учащение синусового ритма (в среднем на 9,9%), которое является ответной нервно-симпатической реакцией С А узла на понижение ОПС.

Кордарон с успехом используют для лечения и профилактики широкого круга наджелудочковьтх и желудочковых аритмий, и энтузиазм к его применению постоянно и обоснованно растет [Аншелевич Ю. В. и др., 1983; Гольдберг Г. А. и др., 1986; Гимрих Э. О. и др., 1988].

Внутривенно струйно кордарои вводят в дозе 5 мг/кг за 2—5 мин; скорость внутривенного капельного вливания— 10—20 мг/кг за 30 мин — 2 ч или дольше (от 1 до 30 дней).

Лечение кордароном внутрь осуществляют в 2 периодах: в периоде насыщения (от бОО до 1200 мг в день в течение 1—4 нед) и в поддерживающем периоде Сот 200 до 400 мг в день — месяцы и годы).

V. Torres и соавт. (1986) обнаружили тесную корреляцию между удлинением интервала Q—Т, вызванным кордароном, и его противоаритмическим эффектом. Они также указали на то, что период насыщения следует продолжать до тех пор, пока не произойдет удлинение интервала Q—Т на 10—15%.

Основные показания к назначению кордарона: угрожающие жизни желудочковые аритмии у больных с ИБС, особенно осложняющейся застойной недостаточностью кровообращения, а также при гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах; ФП, сочетающаяся с частой желудочковой экстрасистолией у больных ИБС; пароксизмы ФП (ТП), не контролируемые дигоксином, b-адреноблокаторами или препаратами I класса; ФП (ТП) с частыми желудочковыми ответами при физической нагрузке, даже если они хорошо регулируются в покое с помощью других препаратов; ФП (ТП) у больных с синдромом WPW при быстром антероградном проведении по ДП; приступы АВ реципрокной тахикардии при синдроме WPW, не чувствительные к другим препаратам. Кордарои по повышает порога электрической кардиостимуляцип.

Кордарои не следует назначать при тахикардиях, не угрожающих жизни больного, или при таких, которые устраняются другими веществами. Длительное применение кордарона у детей тоже должно ограничиваться тяжелыми случаями аритмии — при тщательном контроле за побочными эффектами. Напротив, для кратковременного лечения аритмий у детей кордарон — весьма подходящее и не опасное средство [Beckers J., Kulberlus П., 1987; Garson А., 1988], но и в этих случаях он может быть использован не раньше 10-го дня от рождения ребенка.

Очевидно, что при несомненных достоинствах кордарон не может рассматриваться как идеальное противоаритмическое средство. Этому препятствуют не только особенности его фармакокинетики, но главным образом вызываемые им побочные эффекты (большей частью при концентрации выше 2,5 мг/л). Правда, средняя летальная доза препарата (LDso) более чем в 10 раз превышает терапевтическую дозу при его введении внутривенно и в еще большее число раз— при приеме внутрь.

Тяжелым осложнением, встречающимся, по разным данным, от 0,002 до 4—5% случаев, является повреждение легких в форме глубокого интерстициального пневмонита. Существует предположение об иммунологических механизмах этого синдрома. Его клинические признаки: одышка при физической нагрузке, сухой кашель, похудание, ослабленное дыхание и влажные хрипы, лейкоцитоз без эозинофилии, увеличение СОЭ; на рентгенограммах — двусторонняя интерстициальная и альвеолярная инфильтрация. Рассасывание легочных инфильтратов обычно происходит медленно поело отмены кордарона. Часть больных вынуждены прибегать к глюкокортикоидным гормонам (до 40 мг в день), ускоряющим восстановление легочной ткани. Описывались смертельные исходы как следствие прогрессировавшего поражения легких. В наших многолетних наблюдениях за большой группой больных мы только однократно встретились с этим осложнением. Отказ от кордарона сопровождался быстрым исчезновением патологических изменений в легких. Все же целесообразно каждые 3—4 мес проводить рентгенологическое исследование легких у больных, непрерывно принимающих кордарон более 6 мес — 1 года [Рейнгардене Д. И., Келерас Э. Ю., 1989]. Ряд авторов привлекают внимание к возможности повреждения печени (преходящее повышение активности трансаминаз), изредка завершающегося развитием гепатита; правда, истинная роль кордарона в этом осложнении пока не ясна.

Другая группа побочных реакций имеет отношение к расстройствам функции щитовидной железы. Молекула кордарона включает 2 атома йода, на долю которых приходится 31% общей молекулярной массы препарата. Таблетка кордарона (200 мг) содержит 75 мг органического йода. Следовательно, в период лечения тяжелых тахиаритмий больной принимает внутрь 200 мг и больше органического йода в день (около 20 мг свободного йода вместо ежедневно потребляемого с пищей 0,5— 1 мг). В результате у людей, предрасположенных к дисфункциям щитовидной железы (их число неодинаково в различных регионах), могут развиваться заболевания. Частота кордаронового тиреотоксикоза колеблется, по разным статистикам, от 1 до 5%, гипотиреоза — от 1 до 2%. В наших наблюдениях было 9 случаев тиреотоксикоза на более чем 500 больных, лечившихся длительно кордароном [Кушаковский М. С., Узилевская Р. А., 1985; Кушаковский М. С., 1986; Реброва Г. А., 1986; Хмельницкая Т. О. и др., 1986]. Предпринимаются попытки найти лабораторные показатели, по которым можно было бы судить о начинающихся изменениях метаболизма щитовидной железы под воздействием кордарона. Теперь установлено, что он тормозит периферическое превращение тироксина (T-i) в трийод- тиронин (Тз), вследствие чего возрастает концентрация в плазме общего и свободного Т4, а также гТз; часто понижается концентрация Тз. Одновременно происходит небольшое преходящее повышение уровня тиреостимулирующего гормона без изменения тиреосвязывающего глобулина. Усиливается также чувствительность тиреостимулирующего гормона к воздействию тиреотропинрилизинг-гормона [Singh В., Nademanee К., 1983; Rotmensch H. et al., 1984]. После отмены кордарона уровень тирео-идных гормонов в плазме восстанавливается медленно: еще через 6 нед концентрации Т4 и Тз не возвращаются к исходным величинам.

Если отсутствуют клинические проявления, один избыток Т не дает основания диагностировать тиреотоксикоз. Только сочетание характерных клинических признаков с повышенной концентрацией в плазме Т4 позволяет поставить диагноз кордаронового тиреотоксикоза. Требуется немедленное прекращение приема препарата и назначение мерказолила с контролем функции щитовидной железы.

К развитию гипотиреоза более склонны люди старше 70 лет. У больных отмечается выраженная синусовая брадикардия на фоне снижения уровня в плазме Т4 и Тз и резкого повышения концентрации в плазме тиреостимулирующего гормона. В общем, гипер- и гипотиреоз возникают почти непредсказуемо, в основном у чувствительных людей при более или менее длительном лечении кордароном.

Что касается других побочных эффектов, то следует упомянуть о микроотложениях желто-коричневой зернистости (липофусцин?) в роговице; они постепенно (до 6 мес) исчезают после прекращения лечения, не влияя на зрение. Однако сохранение слишком большой дозы кордарона в поддерживающем периоде лечения (>600 мг) может вызвать более массивные микроотложения с развитием трофических изменений роговицы. Доза кордарона в периоде насыщения не оказывает влияния на состояние роговицы. Примерно у 1—5% больных после многомесячного непрерывного лечения появляются изменения кожи, приобретающей серовато-синеватый оттенок. У 10—20% больных возрастает чувствительность кожи к солнечным лучам с развитием фотодерматита (эритема, отек); некоторые больные вынуждены избегать солнечного облучения, постоянно носить на свету перчатки и т. д. Надо считаться с такими расстройствами, как анорексия, тошнота, рвота, дисфагия, запоры (в период приема насыщающей дозы). Изредка появляются другие нарушения: периферическая нейропатия, сонливость, тремор, атаксия, а также токсическое повреждение почек.

Кордарон усиливает выделение инсулина и может вызвать гипогликемию (не противопоказан при сахарном диабете). Он удваивает концентрацию дигоксина в плазме, поэтому дозу последнего при сочетанном применении понижают в 2 раза. Нарастание концентрации дигоксина начинается уже через 24 ч после приема 600 мг кордарона, она линейно возрастает еще 6—7 дней до достижения плато [Marcus F., 1983]. У единичных больных наблюдались симптомы дигиталисной интоксикации. После отказа от кордарона концентрация дигоксина постепенно понижается в течение 2 нед. Кордарон повышает концентрацию в плазме хинидина и может усиливать действие непрямых антикоагулянтов (кровоточивость); их дозу необходимо понизить при комбинированном лечении двумя препаратами. Заканчивая описание побочных эффектов кордарона, мы считаем полезным подчеркнуть, что многие из них могут быть корригированы путем снижения дозы препарата. У детей эти реакции выражены слабее, чем у взрослых, и появляются позже. Кордарон противопоказан больным с СА блокадой, выраженной синусовой брадикардией, АВ блокадами, удлинением интервала Q—Т, артериальной гипотензией, дисфункциями щитовидной железы, интерстициальными болезнями легких со снижением их жизненной емкости. Не следует назначать кордарон беременным и кормящим грудью женщинам (попадает в грудное молоко). Проаритмогенные эффекты — в 5% [Zipes D., 1988].

Орнид (бретилий тосилат) — соединение четвертичного аммония. Он плохо всасывается; его биодоступность при приеме внутрь в среднем составляет всего 25 %; объем распределения— 1,3 л/кг; только 6% связывается с белками плазмы. Период полувыведения препарата равен 7,8—10,5 ч, клиренс — 12 мл/ (мин-кг); почечная экскреция достигает 77%; значительная часть бретилия выделяется с мочой в неизмененном виде. При внутривенном вливании бретилия в дозе 2,5 мг/кг за 60 мин между 15-й и 60-й минутами устанавливается его концентрация в плазме в пределах 1,8— 2 мг/л [Duff H. et al., 1984]. Если препарат вводить быстрее, то его плазменная концентрация понижается за короткий срок, в то же время содержание бретилия в миокарде постепенно возрастает, достигая максимума к 1,5—6 ч. К 12 ч отношение концентраций миокард/плазма составляет 12,6:1.

Основной электрофизиологический эффект бретилия, определяющий его противоаритмическую активность, состоит в равномерном удлинении реполяризации в волокнах Пуркинье и в желудочковых сократительных волокнах; ЭРП увеличивается в той же степени, что и ПД. Это особенно выражено в тех участках миокарда желудочков, в которых ПД наименее продолжительный. Благодаря такой избирательности уменьшается или исчезает асинхронизм электрических процессов (ПД) между нормальной и инфарцированной зонами миокарда и тем самым подавляется re-entry [Singh В., Mandel W., 1980]. Именно этому обстоятельству придается решающее значение при объяснении способности бретилия понижать склонность поврежденного миокарда к развитию ФЖ. У собак порог ФЖ возрастает в б—10 раз в течение 3— 6 ч после введения им бретилия в дозе 2 мг/кг. При дозировке 6 мг/кг порог ФЖ повышается уже в 12 раз [Patterson E. и Lucchesi В., 1983]. Кроме того, на 30% понижается величина энергии, требующейся для электрической дефибрилляции. В предсердных волокнах подобный эффект не отмечен. Кинетика электрофизиологического и противофибрилляторного действия бретилия связана с его накоплением в ткани миокарда.

У человека и животных однократное введение бретилия сопровождается двухфазной реакцией сердечнососудистой системы. В 1-й фазе вызываемое препаратом высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов приводит к острому подъему АД, учащению пульса и иногда к утяжелению аритмии. Во 2-й фазе (через 20—30 мин) ОПС, АД и частота пульса уменьшаются, проявляется противоаритмический эффект (фаза блокады адренергических нейронов). Следовательно, после 'однократной инъекции бретилия подавление желудочковых аритмий происходит с замедлением на 20 мин и больше (до 2 ч). Поэтому в клинических условиях, в основном при остром инфаркте миокарда, осложняющемся ФЖ, требуются повторные введения препарата либо его капельное вливание. Правда, немедленный противофибрилляторный эффект может быть достигнут и с помощью однократной инъекции бретилия в большой дозе. Однако чрезмерное повышение дозировки грозит интенсивным выделением норадреналина, что может замкнуть «порочный аритмический круг».

Клиническое применение бретилия, за небольшим исключением, ограничивается лечением устойчивых к лидокаину и ко многим другим противоаритмическим препаратам, опасных для жизни ЖТ, профилактикой и лечением ФЖ, преимущественно у больных острым инфарктом миокарда (см. гл. 12). В этих случаях практически нет противопоказаний к назначению бретилия. Среди нежелательных реакций следует выделить падение АД, усиливающееся в вертикальном положении больного. Иногда артериальная гипотензия развивается даже во время приема внутрь обычных доз бретилия (300 мг через 8ч). Не случайно этот препарат еще в 1959 г. был рекомендован как противогипертензивное средство, но в последующем для этих целей не использовался. Очень резкому снижению АД можно противодействовать вливаниями жидкости или плазмы (при дегидратации), либо введением норадреналина. В случае дигиталисной интоксикации не прибегают к бретилию, поскольку, высвобождая норадреналин, он может усилить аритмогенное действие дигиталиса. Следует вообще избегать одновременного назначения бретилия и дигиталиса. Бретилий не показан больным, у которых фиксирован МО сердца (тяжелый стеноз устья аорты, далеко зашедшая легочная гипертензия). У этих больных снижение ОПС, не компенсированное увеличением МО, может привести к глубокой, не устранимой артериальной гипотензии. Другие побочные эффекты развиваются главным образом при быстром введении бретилия: тошнота, рвота (у 3% больных), набухание и болезненность околоушных желез, отек слизистой носа, конъюнктивит — все это следствие блокирования адренергических нейронов. Больным с нарушенной функцией почек бретилий вводят с более продолжительными интервалами.

Клофилин — соединение четвертичного аммония, имеющее структурное сходство с бретилием. Препарат удлиняет ПД и ЭРП, не вызывая изменений потенциала покоя, Vmax фазы О ПД и его амплитуды, скорости (крутизны) спонтанной диастолической деполяризации. Подобно бретилию, он обладает способностью повышать порог ФЖ, однако, в отличие от бретилия, клофилий не усиливает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов и не вызывает блокаду адренергических нейронов. У животных не было замечено влияние клофилия на уровень АД и сократительную функцию сердца. В дозах от 60 до 300 мкг/кг клофилий вводят больным внутрипенно за 4—5 мин (иногда период введения удлиняют до 15 мин). Препарат подавляет желудочковые и предсердные аритмии, основанные на механизме re-entry, а также ограничивает возможности их искусственного воспроизведения.

Больные хорошо переносят лечение клофилием, правда, опыт его применения пока небольшой [Greene H. et al., 1983].

Соталол — неселективный В-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующего действия. Его биодоступность при приеме внутрь достигает 100%, он не связывается с белками плазмы; 75% соталола выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения соталола составляет 7—8 ч, что позволяет принимать его 2 раза в день. Эффективная концентрация в плазме — 1,8—3 мг/л (в среднем 2,4 мг/л). Среди fi-адреноблокаторов соталол занимает особое положение, поскольку он, подобно противоаритмическим препаратам III класса, вызывает удлинение реполяризации, ПД, ЭРП в предсердных, желудочковых волокнах и волокнах Пуркинье, а также антероградного и ретроградного ЭРП в ДП. Увеличение рефрактерности миокарда желудочков сопровождается удлинением интервала Q—Т без расширения комплекса QRS. Между концентрацией соталола в плазме и удлинением Q—Ткорр- существует линейная зависимость.

Внутривенно соталол вводят в дозах от 0,2 до 1,5 мг/кг; минимальная противоаритмическая доза для приема внутрь — 160 мг 1 раз в день или по 80 мг 2 раза в день до еды. Дозу можно увеличивать (при необходимости) каждые 3—4 дня до максимальной дозы 480 мг в день. У больных, переносивших приступы ЖТ и ФЖ, внутривенное введение соталола (1,5 мг/кг) предотвращало па 40—60% воспроизведение этих арит мий при программированной электрической стимуляции. В последующем прием этими больными соталола внутрь защищал их от аритмий в среднем в течение 16 мес [Senges J. et al., 1984]. Соталол активен при многих формах наджелудочковых аритмий, в частности при ФП (ТП) он имеет преимущества по сравнению с другими В-адреноблокаторами. Побочные эффекты соталола связаны с его В-адреноблокирующими свойствами: у 9—11% больных возникает синусовая брадикардия вместе с проявлениями сердечной недостаточности. Проаритмическое воздействие невелико, однако двунаправленная веретенообразная ЖТ может осложнить лечение, если наряду с удлинением интервала Q— Ткорр- имеются брадикардия и гипокалиемия [Singh В. et al., 1987].