Особенности диагностики и лечения ХСН у больных старческого возраста

Особенности ХСН в возрасте старше 70 лет определяются тремя кардинальными факторами, к которым относятся: 1) присущие старению специфические физиологические изменения сердечно-сосудистой системы; 2) характерные для пожилого возраста физиологические изменения других органов и систем; 3) присущие старческому возрасту сопутствующие заболевания и нарушения.

По данным C.T. Lien и соавторов (2002) частота сопутствующей патологии в когорте лиц в возрасте 65-98 лет распределилась таким образом: заболевания опорно-двигательного аппарата с болевым синдромом — 41%, психоэмоциональные нарушения (бессонница, депрессия, возбуждение) — 39%, когнитивные нарушения* — 35-38% (по разным шкалам оценки), бронхолегочные заболевания — 30%, недержание мочи — 29%, цереброваскулярная патология — 26%, гипотиреоз — 22%, железодефицитная анемия — 14%, сахарный диабет — 10%. Высокий удельный вес сопутствующей патологии в значительной степени определяет особенности лечения и диагностики у пациентов с ХСН старческого возраста.

Диагностическая чувствительность таких субъективных признаков СН, как пароксизмальная ночная одышка и ортопноэ (14 и 38% соответственно), у больных старческого возраста ниже, чем в общей популяции пациентов с ХСН.

С когнитивными нарушениями связывают и тот факт, что в 14% случаев наличие у лиц старческого возраста объективных клинических признаков застойной СН не сопровождается субъективными жалобами. Лишь И таких пациентов поступает в стационар по поводу жалоб, типичных для ХСН, но вместе с тем около половины из них госпитализируются по другим мотивам (неврологические нарушения, падения с травмированием, болезни опорно-двигательного аппарата, пневмония и т.п.). Учитывая эти данные, следует подчеркнуть необходимость консультирования врачом-интернистом практически всех лиц старческого возраста, госпитализуемых в стационар любого профиля. С другой стороны, по этим же причинам у больных старческого возраста повышается роль эхоКГ-исследования как ключевого звена объективизации диагноза ХСН.

*Когнитивная функция - психическая способность индивидуума к усвоению и обработке информации.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы во многом предопределяют особенности ХСН в старческом возрасте.

По мере старения через механизм апоптоза постепенно уменьшается количество кардиомиоцитов — приблизительно на 35% между 30 и 70 годами. Вместе с тем компенсаторно увеличивается масса каждого кардиомиоцита, в результате чего общий объем этих клеток не изменяется. Не претерпевает существенных изменений и общая масса соединительной ткани в миокарде, но происходит определенная ее качественная трансформация, заключающаяся в повышении содержания коллагена. В результате индекс массы миокарда у людей старческого возраста без АГ остается без существенных изменений.

Основные показатели систолической и насосной функции сердца — ФВ ЛЖ, УОК и МОК в процессе нормального старения в состоянии покоя существенно не изменяются. В то же время вследствие упоминавшихся выше возрастных изменений миокарда на структурном и молекулярном уровнях пропорционально возрасту происходит ухудшение как активного, так и пассивного расслабления ЛЖ. Особенно страдает активная релаксация последнего, о чем свидетельствует снижение приблизительно на 50% скорости раннего наполнения ЛЖ в 70-летнем возрасте по сравнению с 30-летним, что сопровождается соответствующей реверсией (<1) соотношения Е/А.

Старение также сопровождается пропорциональным возрасту снижением толерантности к физической нагрузке, что обусловлено: 1) ограничением хроно- и инотропного резервов сердца вследствие снижения чувствительности миокардиальных р-адренорецепторов; 2) энергодефицитом миокарда, обусловленным повышением конечно-систолического миокардиального стресса (вследствие повышенного артериального сопротивления) и, возможно, относительной коронарной недостаточностью вследствие уменьшения в миокарде количества капилляров (пропорционально возрасту); 3) невозможностью полноценной реализации механизма Франка — Старлинга вследствие: а) указанного выше энергодефицита кардиомиоцитов и б) ограничения диастолической способности ЛЖ к наполнению.

Указанные выше возрастные изменения обусловливают, с одной стороны, более высокую распространенное ХСН среди людей пожилого и старческого возраста, с другой — существенное повышение роли диастолической дисфункции в генезе СН у таких больных.

Характерной особенностью ХСН в старческом возрасте является увеличение количества больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, что определяется существенной ролью дистолических нарушений в данной когорте пациентов (рис. 2.20).

Рис. 2.20.

Типичные изменения миокарда в пожилом и старческом возрасте

Одним из ключевых звеньев патогенеза ХСН является эндотелиальная дисфункция. Как уже указывалось выше, причинами угнетения при ХСН синтеза эндотелиоцитами оксида азота (N0) является замедление системного кровотока, оксидантный стресс, действие повышенных концентраций ангиотензина II и противовоспалительных цитокинов. Отрицательными для течения ХСН следствиями дисфункции эндотелия является ограничение контррегуляторного вазодилататорного ответа, активация системного иммунного воспаления, повышение риска внутрисосудистого тромбоза. В последнее время показано, что при ХСН большая степень эндотелиальной дисфункции ассоциируется с меньшей продолжительностью жизни больных. Значение эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХСН старческого возраста является особо актуальным с учетом, с одной стороны, пропорционального возрасту ухудшения NO-продуцирующей функции эндотелия и физиологической роли оксида азота в обеспечении активного расслабления ЛЖ — с другой.

Как известно, действующий стандарт фармакологического лечения ХСН предусматривает применение прежде всего диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов р-адренорецепторов, а также (по показаниям) антагонистов рецепторов ангиотензина II, дигоксина и антагонистов альдостерона.

Диуретики.

1. Меньшая действенность тиазидных диуретиков. Последние являются неэффективными при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Поэтому, с учетом пропорционального возрасту физиологического снижения скорости клубочковой фильтрации, целесообразность применения тиазидных диуретиков при ХСН в пожилом и старческом возрасте в качестве монотерапии является сомнительной.

2. Более существенный, чем у больных более молодого возраста, риск развития гипотензии и азотемии на фоне активного диуреза, вызванного применением петлевых диуретиков. В связи с этим рекомендуется не начинать лечение у пациентов указанной возрастной группы с высоких доз диуретиков и тщательно контролировать уровень АД и креатинина плазмы крови.

3. Недержание мочи у И больных старческого возраста. Это предусматривает возможность катетеризации мочевого пузыря на период наиболее активной диуретической терапии у таких пациентов.

4. Возможность наличия у мужчин старческого возраста выраженной гипертрофии предстательной железы, в том числе ранее не диагностированной, в связи с чем таким пациентам показана консультация уролога и при необходимости — осуществление временной катетеризации мочевого пузыря на период активного диуреза.

Ингибиторы АПФ. Данные метаанализа 5 наибольших многоцентровых исследований эффективности ингибиторов АПФ при ХСН и постинфарктной систолической дисфункции ЛЖ свидетельствуют, что их редуцирующее влияние на риск смерти, реинфаркта и повторных госпитализаций не зависит от возраста пациентов. В то же время с возрастом растет достоверность возникновения таких сопряженных с приемом ингибиторов АПФ осложнений, как ортостатическая гипотензия, азотемия и гиперкалиемия. Субанализ многоцентрового исследования ATLAS (1999) показал, что на фоне применения лизиноприла больными в возрасте старше 70 лет гипотензия развивается приблизительно в 1,5 раза чаще, а азотемия и гиперкалиемия в 2 раза чаще, чем у лечившихся аналогичными дозами лизиноприла пациентов в возрасте младше 70 лет.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости особенно тщательного контроля АД и соответствующих лабораторных показателей у больных старческого возраста во время титрования дозы ингибиторов АПФ.

Целевых доз ингибиторов АПФ у больных с ХСН пожилого возраста удается достичь реже, чем у пациентов более молодого возраста.

Дигоксин. В ранее цитировавшемся мультицентровом исследовании DIG способность дигоксина снижать частоту госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения не зависела от возраста пациентов, однако по мере увеличения возраста повышался риск дигиталисной интоксикации. Последнее обстоятельство связывают с пропорциональным возрасту физиологическим снижением почечной клубочковой фильтрации, что обусловливает замедление элиминации дигоксина. Именно поэтому согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов поддерживающая доза дигоксина у больных пожилого и старческого возраста должна составлять И-й обычной для пациентов молодого и зрелого возраста, а именно 0,0625-0,125 мг/сут.

Блокаторы Р-адренорецепторов. Рекомендации относительно применения блокаторов р-адренорецепторов у больных старческого возраста аналогичны таковым для всей популяции больных с ХСН. Субанализ многоцентровых исследований бизопролола (CIBIS-II), метопролола CR/XL (MERIT- HF) и карведилола (COPERNICUS) свидетельствует о сопоставимости прогноз-модулирущего влияния указанных блокаторов p-адренорецепторов в подгруппах пациентов с ХСН старческого возраста и более молодых возрастных категорий. Исследование SENIORS (2004) дало возможность дополнить рекомендации по лечению больных с ХСН в возрасте старше 70 лет еще одним блокатором p-адренорецепторов — небивололом, характеризующимся высоким профилем клинической переносимости, что связано с наибольшей, по сравнению с другими блокаторами p-адренорецепторов, р1-селективностью данного препарата.

Учитывая нередко сниженную комплаентность, значительную вероятность возникновения или обострения сопутствующей внутренней патологии и повышенный риск побочных эффектов лекарственной терапии, больные с ХСН старческого возраста нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении. Последнее предусматривает: а) по возможности более частые повторные осмотры; б) патронажные визиты медсестры; в) регулярное сотрудничество врача и родственников пациента. Внедренный в ряде западных стран подход к курации больных с ХСН старческого возраста в амбулаторных условиях предусматривает мониторирование их клинического состояния медсестрой на дому и активное регулярное посещение поликлиники, что позволяет улучшить качество жизни таких пациентов и снизить потребность в повторных госпитализациях. Сотрудничество близких родственников таких пациентов с врачом относительно контролирования признаков СН и регулярного приема лекарственных средств в домашних условиях является одним из ключевых моментов их успешной курации вне стационара.