Определение и классификация

Эссенциальная гипертензия (первичная гипертензия, АГ) — это повышенное АД при отсутствии очевидной причины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) — это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

Термин «эссенциальная гипертензия» впервые использовал E.

ГБ отмечают у 95% лиц с повышенным АД. У остальных 5% АД повышено вследствие различных заболеваний — поражения паренхимы почек, опухолей надпочечников, заболеваний аорты (коарктация, аортоартериит), почечных артерий и многих других.

Классификация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007), выделяют несколько уровней АД (табл. 1.1)

Таблица 1.1

Классификация АД в зависимости от его уровня

Согласно этой классификации, АГ — повышение САД до 140мм рт.

Разделение уровней АД на нормальный и высокий условно, так как разграничительная черта между ними отсутствует. Однако известно, что уровень АД и смертность вследствие сердечнососудистых заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смертность. Даже АД 120/80 мм рт. ст. сопряжено с более существенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт. ст. Риск прогрессивно повышается, когда АД достигает 140/90 мм рт. ст. и выше.

Для установления стадии АГ используется классификация в зависимости от поражения органов- мишеней (табл. 1.2), рекомендованная Украинской ассоциацией кардиологов (1999; 2004).

Таблица 1.2

Классификация АГ в зависимости от поражения органов-мишеней

АГ (характеристика)

Стадия I. Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.

Стадия II. Имеются объективные признаки поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушении функции:

I. ГЛЖ (поданным ЭКГ. эхо К Г, рентгенографии);

2. генералиэоваиное или фокальное сужение артерий сетчатки;

3. микроальбуминурия или незначительное повышение концентрации креатинина н плазме крови (115-133 МКМОЛЬ/Л у мужчин. 107-124 мкмоль/л у женщин).

Стадия III. Есть объективные признаки повреждения органов-мишеней при наличии симптомов с их сюроны и нарушении функции:

1. сердца — ИМ.СН IIА-IIIБстадии

2. мозга — мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака: острая гипертензивная энцефалопатия. сосудистая деменция;

3. глазного дна — кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны для злокачественной фазы АГ);

4. почек — протеинурии и/или концентрация креатинина в плазме крови >133 мкмолъ/л у мужчин.

5. сосудов — расслаивающая аневризма аорты

'Кригерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова — Лайона >38 мм. Корнелльский критерий >2440 мм/мс; по данным эхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/мг у мужчин, >110 т/м* у женщин.

гМикроальбуминурии: экскрециа альбумина ЗО-ЗОО мг/суг. Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/суг.

Она прсдставляет собой незначительно модифицированную классификацию ВОЗ (1996) и отличается от последней тем, что в нее не включены: ультразвуковые проявления атеросклероза сосудов как критерий II стадии: стенокардия и окклюзивные заболевания артерий как критерий IIIстадии. Наличие атеросклероза сосудов в значительно большей степени характеризует выраженность атсросклсротичсского процесса, чем АГ. Использование, например, стенокардии или перемежающейся хромоты в качестве критерия III стадии ГБ может приводить к неоправданному завышению стадии заболевания.

Эту классификацию следует использовать для установления стадии как ГБ (эссснциалыюй гипертензии). так и вторичной АГ.

Диагноз формулируют с указанием стадии забагевания, его степени, характера повреждении органов-мишеней, а также риска осложнении.

Если ставится диагноз ГБ II стадии, необходимо конкретно указать, на основании чего устанавливается эта стадия: наличие ГЛЖ или гипертензивной нефропатии, сужение артерий сетчатки. Диагноз ГБ III стадии также необходимо обосновать (наличием СН, перенесенного мозгового инсульта и т.д).

В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов, диагноз ГБ III стадии при наличии ИМ, мозгового инсульта или других признаков этой стадии следует устанавливать только в тех случаях, когда эти осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развились на фоне длительно протекающей ГБ, что подтверждается имеющимися объективными признаками гипертензивного повреждения органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сетчатки и др.). При отсутствии подобных изменений следует индивидуально подходить к решению вопроса о наличии ГБ и ее стадии. Повышение АД на фоне мозгового инсульта или болевого синдрома у больного с ИМ может быть реактивным, преходящим.

Оценка риска. Повышение АД — фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Чем выше АД, тем выше риск развития инсульта, ИБС и преждевременной смерти. Длительное течение гипертензии приводит к поражению органов-мишеней — сердца, головного мозга и почек. Даже незначительное повышение АД представляет существенную опасность для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают у больных с умеренным повышением ДАД (не выше 95 мм рт. ст.). Ниже приведены данные о влиянии АД на продолжительность жизни 35-летнего мужчины, рассчитанные ассоциацией страховых компаний США (1979):

Наблюдается положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью: чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наоборот. С повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы повышается на 10%.

Максимально полезной для больного признана стратегия лечения, базирующаяся на определении общего риска. Под последним понимают тот риск осложнений, который есть у данного больного вследствие повышения АД, поражения органов- мишеней, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и основных факторов риска (табл. 1.3).

Можно выделить несколько групп риска (табл. 1.4).

В группу обычного риска относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска. Группа людей, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но он сравнительно невысок, выделена как группа умеренного риска.

В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальньх) <15%, 15—20%, 20—30% и >30% соответственно. С 2003 г. в практику европейской кардиологии вводится еще одна модель оценки риска — шкала SCORE, которая позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет. Шкала SCORE отвечает такой вероятности фатальных сердечно-сосудистых осложнений: <4% — низкий, 4—5% — умеренный, 5—8% — высокий и >8% — очень высокий риск.

Таблица 1.3

Показатели, использующиеся для оценки суммарного риска осложнений (рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2007)

Основные факторы риска

• Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)

• Высокое пульсовое давление (у пожилых)

• Курение

• Дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л) или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, или ТГ >1,7 ммоль/л

• Глюкоза плазмы натощак 5,6—6,9 ммоль/л

• Нарушение толерантности к глюкозе

• Абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин)

• Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин) Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия ЛЖ

ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм, Корнелльский >2440 мм/мс ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин >125 г/м2, для женщин >110 г/м2

• Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы-медии сонной артерии >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки

• Скорость пульсовой волны >12 м/с

• Индекс АД голень/плечевая артерия <0,9

• Небольшое повышение концентрации креатинина (у мужчин 115—133 мкмоль/л, у женщин 107—124 мкмоль/л)

• Снижение расчетного показателя скорости клубочковой фильтрации1 (<60 мл/мин/1,73 м2) или расчетного клиренса креатинина2 (<60 мл/мин)

• Микроальбуминурия (30—300 мг/сут) Сопутствующие заболевания

• Сахарный диабет

Глюкоза плазмы крови натощак >7,0 ммоль/л

Глюкоза плазмы крови через 2 ч после нагрузки >11,0 ммоль/л

• Цереброваскулярные болезни (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака)

• Болезни сердца (ИМ, стенокардия, перенесенная операция реваскуляризации, СН)

• Болезни почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови у мужчин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л); протеинурия >300 мг/сут

• Поражение периферических артерий

• Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)

1По формуле MDRD; 2по формуле Кокрофта — Гаулта.

Таблица 1.4

Стратификация риска для оценки прогноза при АГ

'Метаболический синдром — это сочетание 3 из следующих 5 факторов (см.

- абдоминальное ожирение;

- повышение уровня глюкозы натощак;

- АД >130/85 мм рт. ст.;

- снижение ХС ЛПВП;

- повышение уровня ТГ.