Лечение и профилактика синусовой реципрокной пт и предсердных реципрокных тахикардии

Больной лежит на спине; стоящий справа врач подводит руку под шею пациента так, что его голова откидывается назад. Правой рукой врач находит пульс сонной артерии и тремя пальцами (указательным, средним и безымянным) производит мягкое надавливание на сосуд, чтобы убедиться, что у больного нет избыточной чувствительности синокаротидной области. Кроме того, следует проверить, нет ли шума на сонной артерии. Наличие шума на одной из сонных артерий, перенесенный инсульт, тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга — все это противопоказания к синокаротидному массажу. Для прекращения приступа требуется 5—6 достаточно сильных надавливаний, каждое из которых длится не дольше 4 с.

Процедуру прерывают тотчас же после восстановления синусового ритма. При неудаче отказываются от дальнейших попыток, поскольку длительный (>15 с) или многократный массаж опасен, особенно у пожилых больных (в литературе есть описания летальных исходов). Врач должен быть готов к проведению срочной электрической кардиоверсии, к инъекции внутривенно лекарств, включая атропина сульфат. На фоне дигиталисной интоксикации синокаротидный массаж может вызвать желудочковые аритмии злокачественного характера. Массаж синокаротидной области технически сложен у маленьких детей. Можно остановить приступ реципрокной тахикардии одномоментным погружением лица ребенка в воду с размельченным льдом. Маневр Вальсальвы проводят у взрослых, если синокаротидный массаж неэффективен или противопоказан.

К фармакологическим средствам прибегают в тех случаях, когда тахикардия устойчива к «вагусным приемам», приступы повторяются и вызывают осложнения. При выборе препарата учитывают возраст больного и функцию СА узла вне периода тахикардии. Еще не старым людям, без синусовой брадикардии или СА блокады, назначают fi- адреноблокатор, например анаприлин по 40 мг 3— 4 раза с двухчасовыми интервалами. В больничных условиях можно, при необходимости, ввести внутривенно обзидан со скоростью 1 мг/мин не больше 3—5 мг. Правда, это приходится делать редко. Вместо анаприлина иногда применяют верапамил (противопоказание то н\е — СССУ). Его вводят внутривенно в дозе 2 мл 2,5% раствора (5 мг) за 2—3 мин либо назначают для приема внутрь по 40—80 мг трижды с трехчасовыми интервалами. Верапамил не только подавляет приступы синусовой или предсердной реципрокной тахикардии, но и предотвращает их воспроизведение при ЭФИ [Waxman H. et al., 1981]. R. Gold и соавт. (1985) описывают случай синусовой re-entry тахикардии у больной 62 лет. Прием верапамила по 80 мг 3 раза в день полностью избавил ее от приступов в течение 8 лет (время наблюдения). Сочетание анаприлина с верапамилом опасно (остановка сердца!).

Для пожилых больных препаратом выбора является дигоксин, который вводят внутривенно за 4 мин в дозе 0,5—1 мл 0,025% раствора в 20 мл 5 % раствора глюкозы. Весьма эффективно капельное внутривенное вливание 1 мл раствора дигоксина вместе с 20 мл 4% раствора калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы (скорость вливания — 30 кап в 1 мин). Используют и другие сердечные гликозиды. К противоаритмическим препаратам класса I синусовая реципрокная ПТ мало чувствительна; предсердные реципрокные ПТ могут подавляться этими препаратами.

В самых тяжелых случаях применяют электрическую кардиоверсию. Приступы тахикардии нередко устраняют эндокардиальной стимуляцией правого предсердия либо, что значительно проще, чреспищеводной стимуляцией предсердий.

Наиболее важная проблема — предотвращение рецидивов тахикардии. Успокаивающие средства, транквилизаторы не эффективны. Верапамил назначают по 120— 240 мг в день (в 3 приема) в течение нескольких месяцев. Анаприлин (вместо верапамила) больные могут принимать по 20—40 мг 2— 3 раза в день так долго, как это требуется, конечно, без побочных реакций. Если появляется необходимость в лечении кордароном, то при дневной дозе 600 мг (в 2 приема) период насыщения длится от 7 до 10 дней. Поддерживающая доза не превышает 100—200 мг (1 прием утром). Показана установка кардиостимулятора AAI (или другого типа) тем больным, у которых синусовая или предсердная ПТ часто рецидивирует, а ее подавление лекарственными веществами вызывает СА блокаду или остановку СА узла.