Клинический протокол предоставления медпомощи больным с фибрилляцией (трепетанием) предсердий

Признаки н кр1псрнн диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий — наджелудочковые аритмии, которые характеризуются некоординированной активностью предсердий с нарушением их механической функции.

1. Впервые возникший пароксизм.

2. Пароксизмальнан (ритм восстана&тивается самостоятельно на протяжении 48 ч).

3. Персистируюшая (пароксизм >48 ч, для восстановления ритма необходимо вмешательство).

4. Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в состоянии покоя.

Условия, в которых должна прелое га вляться

медпомощь

Больные с фибрилляцией предсердий подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При необходимости восстановления снн>союго ритма при перснсгируюпкй аритмии в случае неэффективности амбулаторного лечения рутинными мероприятиями и/или при нарушениях гемодинамики, или для плановой электроимпульсной терапии больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, по соответствующим показаниям — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы и гипофиза (трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), коагулограмма, МНО, АЧТВ).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Проба с физической нагрузкой.

8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистрация случаев.

Дополнительные исследования

1.

2. Чреспищеводная эхоКГ.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Маркеры воспалительного процесса в миокарде.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную терапию с применением таких препаратов:

- ацетилсалициловая кислота, которая показана всем больным на протяжении неопределенно длительного времени при отсутствии показаний к применению прямых антикоагулянтов;

- непрямые антикоагулянты под контролем МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО). Контроль МНО необходимо проводить при таких показаниях:

¦ возраст >60 лет при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0—3,0; целевая величина 2,5);

¦ возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0—3,0; целевая величина 2,5);

¦ ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0—3,0; целевая величина 2,5);

¦ тиреотоксикоз (МНО 2,0—3,0; целевая величина 2,5);

¦ АГ (МНО 2,0—3,0, целевая величина 2,5);

¦ ревматический митральный стеноз (МНО 2,5—3,5; целевая величина 3);

¦ протезированные клапаны сердца (МНО 2,5—3,5; целевая величина 3);

¦ тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5—3,5; целевая величина 3);

¦ тромбообразование в полостях сердца по данным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5—3,5; целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин) показана больным с персистирующей формой фибрилляции предсердий (продолжительностью более 48 ч), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий показана профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К. У больных с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии (с целевыми показателями МНО 2,0—3,0) целевое значении МНО должно соответствовать интервалу 1,6—2,5.

Оценку МНО необходимо проводить каждую неделю с начала пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно — после достижения необходимого уровня МНО.

Препараты, которые применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий:

• у больных без дополнительных путей проведения — внутривенно блокаторы B-адренорецепторов + верапамил, дилтиазем;

• при СН — амиодарон + дигоксин ;

• у больных с дополнительными путями проведения — внутривенно амиодарон.

Антиаритмические препараты, показанные для восстановления синусового ритма: пропафенон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

Антиаритмические препараты, показанные для сохранения синусового ритма:

¦ при идиопатической фибрилляции предсердий (у больных без структурных заболеваний сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при неэффективности этих препаратов — амиодарон, дофетилид;

• при фибрилляции предсердий у больных с АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффекта — амиодарон, дофетилид;

¦ при наличии значительной ГЛЖ — амиодарон;

¦ при фибрилляции предсердий на фоне ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;

¦ при ХСН — амиодарон, дофетилид.

Препараты, которые применяют при постоянной форме фибрилляции предсердий для контроля частоты желудочковых сокращений:

¦ дигоксин — при наличии СН (в комбинации с блокаторами р-адренорецепторов);

¦ блокаторы р-адренорецепторов — при ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);

¦ недигидропиридиновые антагонисты кальция — при АГ, ИБС;

¦ соталол, амиодарон — при неэффективности препаратов или при наличии дополнительных путей проведения.

Электрическая кардиоверсия

1. Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

¦ неэффективности медикаментозной терапии;

¦ непереносимости антиаритмических средств или при риске, связанном с их назначением;

¦ прогрессировании СН, ухудшении кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмией;

¦ наличии данных о том, что лишь кардиоверсия ранее была эффективной для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий.

2.

¦ пароксизме фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочкових сокращений на фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;

¦ пароксизме фибрилляции предсердий, который сопровождается выраженной гипотензией, острой или прогрессирующей ХСН;

¦ тяжелом пароксизме фибрилляции предсердий, который не подвергается медикаментозному лечению.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция при трепетании предсердий с целью восстановления синусового ритма (при условии насыщения антиаритмическими препаратами).

В амбулаторных условиях введение прокаинамида для восстановления синусового ритма противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг

2. Имплантация кардиостимулятора в соответствующем режиме при наличии сопутствующих нарушений AV-проводимости и синдрома слабости синусного узла.

3. Катетерное лечение при:

• неэффективности медикаментозной терапии, которая проводится в адекватных дозах;

• аритмогенном действии антиаритмических препаратов;

• приступах фибрилляции предсердий и трепетании предсердий с ухудшением гемодинамики;

• сочетании фибрилляции предсердий с синдромом преждевременного возбуждения желудочков;

• изолированном трепетании предсердий.

4. Пациенты нуждаются в адекватном лечении сопутствующих заболеваний, АГ, поражений щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий и трепетания предсердий (при пароксизмальной и персистирующей формах), отсутствие нарушений гемодинамики во время приступа, контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования ХСН (при постоянной форме фибрилляции предсердий).

Продолжительность лечения

При приступах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН.

Критерии контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий таковы:

• средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80-90 уд./мин;

• средняя частота желудочковых сокращений во время субмаксимальной нагрузки не превышает 120 уд./мин;

• среднесуточная частота желудочковых сокращений не должна превышать 80 уд./мин, а так-же не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

1. Больным, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту, показаны тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты.

Критерии качества антиаритмического лечения у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий:

1. Полная эффективность — исчезновение симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий.

2. Частичная эффективность:

• значительное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий с увеличением асимптомных интервалов;

• более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;

• более низкая ЧСС во время пароксизма, лучшая его переносимость.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение, особенно у больных с поражениями ЖКТ и другими факторами риска.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный контроль МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые принимают амиодарон. При наличии частых пароксизмов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать профессиональную деятельность.

На основании приказа МЗ Украины № 206 от 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение требуется больным с пароксизмальной или персистирующей формами фибрилляции/трепетания предсердий после восстановления синусного ритма и подбора адекватной противорецидивной терапии, с приступами нарушений ритма не чаще 2 раз в месяц.