КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

У большинства больных с умеренной дислипидемией внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют. Появление внешних признаков нарушения липидного обмена в виде ксантелазм на веках (рис.

Рис. 2.8.

Ксантелазмы век у больного с гиперхолестеринемией

Рис. 2.9.

Эруптивно-туберозные ксантомы локтевого сустава при семейной комбинированной дислипидемии

Рис. 2.10.

Желтая окраска ладоней и эруптивный ксантоматоз у больной с III типом гиперлипидемии

Выявление сопутствующих факторов риска ССЗ

Во время обследования пациента важно выявить сопутствующие, нелипидные факторы развития.

Таблица 2.6

Основные факторы риска развития и прогрессирования ИБС

Лабораторное определение липидного спектра крови

Принимая во внимание необходимость мониторирования уровней липопротеинов в клинической практике, следует пользоваться лабораторной диагностикой, которая позволяет выделить группы риска. Существующие методы определения липопротеинов учитывают главным образом те или другие физико-химические характеристики, позволяющие идентифицировать отдельные их классы, имеющие определенный состав и специфические пути метаболизма. При прямом их определении в клинико-лабораторной практике применяют две методики. Одна из них основана на особенностях, выявляющихся при проведении электрофореза, согласно которым различают ХМ, которые остаются на старте; пре-р-липопротеины, р-липопротеины, занимающие промежуточное положение и а-липопротеины, как наиболее подвижные фракции. Другая методика учитывает характер разделения липопротеинов при ультрацентрифугировании. Согласно этой методике в зависимости от удельной плотности и выделяют ХМ как самые легкие частицы, а следующие — как ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.

Вместе с тем наиболее часто лабораторным путем определяются только три составляющие липидного спектра, а именно ХС, ТГ и ХС ЛПВП. Прогностически значимый ХС ЛПНП в этой ситуации вычисляют по формуле Friedewald*:

¦ в ммоль/л: ХС ЛПНП = общий ХС — ХС ЛПВП — (0,45 х уровень ТГ);

• в мг/дл: ХС ЛПНП = общий ХС — ХС ЛПВП — (0,2 х уровень ТГ).

'Вычисление действительно только, если концентрации ТГ <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Ошибка в определении ХС ЛПВП или в определении ТГ у пациентов, нарушивших диетические рекомендации перед сдачей крови, неуклонно может вызвать ошибку в вычислении наиболее прогностически значимого ХС ЛПНП!

Для предотвращения возникновения погрешностей в «Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» рекомендовано определять ХС не-ЛПВП натощак. Этот ХС находится в ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП. Рассчитанный путем простого вычитания ХС ЛПВП из общего ХС ХС не-ЛПВП, в отличие от ХС ЛПНП, не требует условия, чтобы уровень ТГ был <5 ммоль/л. Этот показатель, подобно апо-В, служит для определения степени атерогенности липопротеинов в плазме и является более доступным, чем определение апо-В. Врачи, использующие ХС не-ЛПВП для оценки риска ССЗ своих пациентов, должны рассматривать его уровень <4 ммоль/л (150 мг/дл) как целевой.

Определение нескольких переменных плазменных липопротеинов, с одной стороны, уточняет, но с другой — усложняет оценку сердечно-сосудистого риска. В качестве примера можно привести вычисление соотношения общего ХС или ХС ЛПНП к ХС ЛПВП. Вместе с тем следует указать, что определение общего ХС, а не ХС ЛПНП для определения риска ССЗ в наших условиях важнее, поскольку, что следует из формулы Friedewald ошибка, допущенная в измерении ХС ЛПВП или ТГ, затронет вычисление прогностически значимого ХС ЛПНП.

Следует также учитывать, что дислипидемия может быть вторичной по отношению к другим состояниям, и по очевидным причинам они должны быть устранены перед началом диеты и особенно медикаментозной терапии. Они включают злоупотребление алкоголем, диабет, гипотиреоз, болезни печени и почек и прием некоторых лекарственных средств. Исключение требует клинической оценки и проведения некоторых клинических тестов в виде определения тиреотропного гормона, АлАТ, ГГТ, альбумина, глюкозы, уровня гликолизированного гемоглобина и креатинина в плазме крови; определение среднего содержания эритроцитов, глюкозы и белка в моче. Пациенты, у которых предполагается генетическое заболевание типа семейной гиперхолестеринемии, должны консультироваться специалистами, включая постановку молекулярного генетического диагноза.

Определение риска общей сердечно-сосудистой смертности с использованием системы SCORE

Пациенты с установленными ССЗ являются группой высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким пациентам необходимы мероприятия по модификации образа жизни, при наличии показаний — назначение медикаментозной терапии. В группах с бессимптомным течением, то есть у относительно «здоровых» пациентов, профилактические мероприятия необходимо проводить согласно уровню общего риска развития ССЗ. Предложены различные модели для подсчета риска ССЗ у пациентов с бессимптомным течением. Эти модели используют мультифакториальный анализ разных комбинаций факторов риска в популяциях для определения дальнейшего прогноза.

На современном этапе предлагается использовать модель определения общего риска, основанного на системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation — Систематическая оценка коронарного риска), впервые представленную в Рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2003 г.

Практикующие врачи должны использовать определение общего риска ССЗ с целью интенсификации профилактических мероприятий, то есть при необходимости рекомендовать диетические мероприятия, индивидуализировать физическую активность, назначать или корригировать медикаментозную терапию, адаптировать дозирование препаратов или их комбинаций для контроля над факторами риска.

Общий сердечно-сосудистый риск может быть легко подсчитан с использованием диаграммы (рис. 2.11), где практикующим врачам и пациентам предложено использование системы SCORE для определения общего сердечно-сосудистого риска и путей его снижения (как путем модификации образа жизни, так и медикаментозной терапией) согласно доказанной эффективности и безопасности (основываясь на данных многоцентровых исследований).

Система SCORE позволяет определить общий прогнозируемый сердечно-сосудистый риск до 60-летнего возраста. Определение этого риска особенно важно для долгосрочного прогноза у пациентов молодого возраста (20—30 лет) при низком абсолютном риске, но уже с неблагоприятным профилем факторов риска. Это позволяет отнести таких пациентов к категории более высокого риска, который с возрастом будет повышаться.

К категориям высокого общего риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий относятся:

1. Пациенты с установленным ССЗ (больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты).

2.

2.1. множественные факторы риска, определяющие 10-летний риск >5% в настоящий момент и до достижения 60-летнего возраста.

2.2. значительно повышенные уровни единичного фактора риска: общего ХС >8 ммоль/л (320 мг/дл); ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл); АД >180/110 мм рт. ст.

2.3. сахарный диабет II типа или диабет I типа с микроальбуминурией.

3. Ближайшие родственники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин в возрасте до 55, у женщин — 65 лет.

Инструкция по использованию диаграммы.

Для оценки персонального 10-летнего риска кардиоваскулярной смерти необходимо найти соответствующее место в таблице с учетом пола, возраста, статуса курильщика. Находят место в таблице с наиболее близким значением САД (мм рт. ст.) и общего ХС (ммоль/л или мг/дл).

Оценка факторов риска в возрастном аспекте определяется в верхней части таблицы. Это может быть полезным для дачи рекомендаций людям молодого возраста. Лиц с низким уровнем риска следует информировать о необходимости поддерживать этот низкий уровень риска в дальнейшем. Максимальное внимание необходимо уделять лицам среднего возраста, имеющим риск >5% и выше. Для определения относительного персонального риска сравнивают полученные результаты с параметрами, соответствующими пациентам, которые не курят, того же возраста и пола, с уровнем АД <140/90 мм рт. ст. и общим ХС <5 ммоль/л (200 мг/ дл). Диаграмму могут использовать для сравнительной оценки перехода из одной категории риска в другую, например при отказе от курения или снижении других факторов риска.

Примечание: следует отметить, что общее количество факторов риска может быть выше, чем обозначено в диаграмме, поскольку:

- возможен переход к следующей возрастной категории;

- у пациентов с бессимптомными доклиническими проявлениями атеросклероза (например, по данным КТ, ультрасонографии);

- при семейном анамнезе предыдущих ССЗ;

- в случаях, если у пациента определяется: низкий уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ТГ, СРБ, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или липопротеина (а), снижение толерантности к глюкозе;

- при ожирении и гиподинамии.

Следует принимать во внимание, что вышеуказанный 10-летний прогноз кардиоваскулярной смертности >5% (>0,5% в год) считается высоким для первичной профилактики. Его не следует непосредственно переносить на риск выявленной ИБС,

Рис 2.11.

10-летний риск фатальных ССЗ в европейских регионах высокого риска с учетом пола, возраста, САД, общего ХС и курения

то есть использовать для вторичной профилактики! В соответствии с последними Рекомендациями по диагностике и профилактике стабильной стенокардии (2006) Европейского общества кардиологов риск для установленной ИБС может быть расценен как высокий при смертности за год >2%, умеренный — 1-2%, низкий — <1%. Стратификацию риска в последнем случае следует проводить в соответствии с клиническими проявлениями, результатами стресс-тестов, состоянием вентрикулярной функции и состоянием коронарного русла.