Хронические ревматические болезни сердца

Код по МКБ-10: /05-109

105 Ревматические болезни митрального клапана

105.0 Митральный стеноз

105.2 Митральный стеноз с недостаточностью

105.8 Другие болезни митрального клапана

105.9 Болезнь митрального клапана неуточненная

106 Ревматические болезни аортального клапана

106.0 Ревматический аортальный стеноз

106.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана

106.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью

106.8 Другие ревматические болезни аортального клапана

106.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная

107 Ревматические болезни трехстворчатого клапана

107.0 Трикуспидальный стеноз

107.1 Трикуспидальная недостаточность

107.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью

107.8 Другие болезни трехстворчатого клапана

107.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная

108 Поражения нескольких клапанов

108.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов

108.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов

108.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов

108.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов

108.8 Другие множественные болезни клапанов

108.9 Множественное поражение клапанов неуточненное

109 Другие ревматические болезни сердца.

Обратим внимание: в подрубрике 108 по отношению к поражению нескольких клапанов используется термин «сочетанное», а не часто употребляемый — «комбинированное».

В соответствии с этим правильно: сочетанный митрально-аортальный порок.

При формулировке диагноза ревматического порока сердца следует указать:

• анатомическую характеристику (стеноз, недостаточность) (табл.

• степень выраженности (тяжести) клапанного порока (табл. 6—16),

• функциональное состояние сердечно-сосудистой системы,

• имеющиеся осложнения.

Если пациент был оперирован по поводу порока сердца, то в диагнозе указывают: вид операции и дату ее выполнения, при протезировании — вид протеза.

При наличии одновременно и стеноза, и недостаточности клапанного отверстия первым указывают тот порок, проявления которого преобладают в клинической картине и более выражены при эхокардиографическом исследовании. В случаях, когда выявляется относительная клапанная недостаточность, ее указывают последней, после ревматического порока.?

Таблица 5.

Диагностические признаки митрального стеноза

Обратим внимание: если у больного с ревматическим пороком сердца выявлены признаки острой ревматической лихорадки, то в диагнозе на первое место ставят ревматическую лихорадку, на второе — ревматический порок.

Клинические проявления пороков сердца хорошо известны, в связи с этим ниже приведем только диагностические признаки основных пороков, некоторые особенности их выявления и оценку степени тяжести2.

(Дземешкевич С.Л., 2003.) Предложено выделять типы кальциноза: тип А — единичные кальцинаты в створках или комиссурах, подвижность купола створок сохранена, тип В — грубый кальциноз створок и/или комиссур, часто с распространением на подклапанную область хорд, тип С — кальциноз створок с вовлечением фиброзного кольца и стенки предсердия или области фиброзных треугольников и аортального клапана, тип Б — возрастная дегенерация и кальциноз фиброзного кольца митрального клапана без поражения створок. При этом, обратим внимание, последний тип, как правило, не имеет отношения к ревматическому поражению клапана и характеризует кальциноз митрального кольца дегенеративного или иного генеза.

Таблица 6.

Оценка степени тяжести митрального стеноза

— с целью избежать повторов в изложении материала, в данный раздел включены некоторые данные, относящиеся к неревматическим порокам.

Таблица 7.

Шкала определения степени поражения митрального клапана по данным эхокардиографии3

Таблица 8.

Классификация кальциноза митрального клапана

Степень Характеристика

1 Отдельные кальцинаты располагаются по свободным краям створок или в комиссурах

2 Кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо

3 Кальциноз с переходом на фиброзное кольцо и окружающи структуры

Таблица 9.

Митральная недостаточность

Степень тяжести митральной недостаточности. Существует несколько подходов к оценке степени тяжести митральной недостаточности. Ранее тяжесть определяли по клиническим признакам, интенсивности шума и изменению тонов в совокупности с изменением размеров полостей сердца. Современные требования предполагают учет степени митральной регургитации, определяемой при допплерэхокардиографии.

Таблица 10.

Оценка степени митральной недостаточности по клинико-эхокардиографическим данным

Полуколичественная оценка выраженности регургитации устанавливается, исходя из следующих показателей:

1-я степень (минимальная) — систолический регургитирующий поток регистрируется сразу за створками митрального клапана;

2-я степень — поток распространяется в проксимальной 1/3 левого предсердия;

3-я степень — поток распространятся глубже половины верхненижнего размера левого предсердия;

4-я степень (тяжелая) — поток регистрируется на протяжении всего левого предсердия.

Таблица 11.

Оценка степени митральной недостаточности по допплер-эхокардиографическим данным

Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании; Р1БА — площадь проксимальной изоскоростной поверхности регургитирующего потока. 20

Таблица 12.

Аортальный стеноз

Существует несколько подходов к оценке тяжести аортального стеноза. Один из них включает анализ симптомов и признаков, определяемым при объективном исследовании и данным инструментальных методов, другой — по параметрам аортального отверстия и трансаортального кровотока.

В первом случае 1-я степень тяжести устанавливается при наличии прямых признаков аортального стеноза, незначительной гипертрофии и дилатации левого желудочка и, обязательно, отсутствии субъективных клинических симптомов. При 2-й степени тяжести также отсутствуют клинические симптомы, но выражена гипертрофия и дилатация левого желудочка. 3-я степень тяжести отличается от предыдущих наличием субъективных клинических симптомов.

Сегодня чаще используется определение тяжести аортального стеноза по площади аортального отверстия и скорости трансаортального потока.

Таблица 13.

Определение тяжести аортального стеноза

Примечание: при снижении сократимости левого желудочка возможно занижение показателей градиента давления и площади отверстия.

Таблица 14.

Аортальная недостаточность

Степень тяжести аортальной недостаточности оценивают по выраженности клинических симптомов и признаков, которые являются достаточно информативными. Результаты, полученные при допплерэхокардиографии, дополняют и уточняют клинические данные.

Таблица 15.

Определение тяжести аортальной недостаточности

Степень регургитации при допплерографии оценивается следующим образом:

1 (незначительная) — регургитирующий поток регистрируется сразу под створками аортального клапана;

2 — поток распространяется до уровня краев створок митрального клапана;

3 — поток регистрируется ниже краев створок митрального клапана до кончиков папиллярных мышц;

4 (выраженная) — регургитирующий поток доходит до верхушечного отдела левого желудочка.

Примеры формулировки диагноза

У больного порок сердца, сформировавшийся в исходе перенесенной ревматической лихорадки, клинически проявляется болями в области сердца, обморочными состояниями.

Основное заболевание: Ревматический аортально-митральный порок: аортальный стеноз 2-й степени, аортальная недостаточность 2-й степени, митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-й степени.

Кодируется 108.0, так как в диагнозе указано ревматическое поражение как митрального, так и аортального клапанов, но трикуспидальная недостаточность определена как относительная, то есть неревматического генеза.

Другие примеры формулировок:

Основное заболевание: Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени, аортальная недостаточность 3-й степени. Осложнения: ХСН ИБ (ФК IV). Правосторонний гидроторакс. Кардиальный фиброз печени.?

Таблица 16.

Оценка тяжести аортальной недостаточности

Примечание: * — поток крови определяется и оценивается при цветовом допплеровском картировании.

Кодируется 108.0, так как в диагнозе указано поражение как митрального, так и аортального клапанов.

Основное заболевание: Ревматический митральный порок: рестеноз митрального отверстия (митральная комиссуротомия в 1977 г.) Относительная трикуспидальная недостаточность.

Код 105.0, так как в диагнозе указан ревматический стеноз митрального клапана.

Основное заболевание: Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 1-й степени, митральная недостаточность 2-й степени. Осложнения: Трепетание предсердий. ХСН I (ФК II).

Кодируется 105.2, так как в диагнозе указан ревматический стеноз и недостаточность митрального клапана.

Основное заболевание: Ревматический аортально-митральный порок сердца. Ксеноаортальный биопротез (операция протезирования в 2001 г.), кальциноз биопротеза 1-й степени. Митральная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Тиса. Наджелудочковая экстрасистолия. ХСН ПА (ФК III).

Кодируется 108.0 как сочетанное поражение митрального и аортального клапанов.

Основное заболевание: Ревматический митрально-трикуспидальный порок сердца: протезирование митрального клапана (дисковый клапан ЭМИКС) и пластика трикуспидального клапана в 1994 г. Осложнения: ХСН ПА (ФК III). Отек легких от (дата). Пневмония нижней доли правого легкого.

Кодируется 108.1 как сочетанное поражение митрального и трехстворчатого (трикуспидального) клапанов.