Эпидемиология дислипидемий

Экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования, выполненные за последние 50 лет, выявили тесную связь между нарушением липидного спектра (дислипидемиями) и развитием атеросклероза. По данным Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в украинской популяции повышение уровня общего ХС среди населения трудоспособного возраста отмечается в среднем в 40—50% случаев. Тем не менее, следует отметить, что все эпидемиологические исследования относительно липидного спектра в популяции, которые проводились до настоящего времени в Украине, выполнены в соответствии с протоколом, согласно которому гиперхолестеринемией считается уровень общего ХС >6,2 ммоль/л и уровень ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л, а гипертриглицеридемией — уровни ТГ крови >2,3 ммоль/л, что, безусловно, не соответствует современным европейским требованиям диагностики дислипидемий и приводит к значительному снижению в украинских статистических отчетах процента пациентов с нарушениями липидного спектра крови, маскируя соответственно от 20 до 60% больных с этим прогностически значимым фактором риска.

В то же время выявлена прямая корреляционная связь между заболеваемостью и смертностью от ИБС, с одной стороны, и уровнем ХС в крови — с другой, а гиперхолестеринемия в сочетании с курением, ожирением, АГ, сахарным диабетом и возрастом является основным предиктором развития атеросклероза и его осложнений.

Определяющую роль в создании концепции факторов риска сыграло Фремингемское исследование, его подходы послужили основой для разработки концепции мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.

Под первичной профилактикой следует понимать совокупность мероприятий, направленных на предупреждение действия факторов риска (в том числе дислипидемии), приводящих к возникновению клинических симптомов ИБС и других проявлений атеросклероза. Под вторичной профилактикой подразумевается вся совокупность терапевтических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений ИБС, улучшение ее клинического течения и прогноза. Такие мероприятия предусматривают влияние на факторы риска путем модификации образа жизни и применения медикаментозного лечения.

Рис. 2.1.

Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС

Снижение смертности от ССЗ в развитых странах отмечали параллельно со снижением среднего уровня ХС в крови у взрослого населения. В результате реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США было продемонстрировано, что снижение на 1% среднего уровня общего ХС у жителей страны приводило к снижению смертности от ССЗ на 2%.

Исследования последних лет показали, что наряду с гиперхолестеринемией целый ряд других нарушений липидного спектра также является фактором риска ИБС и атеросклероза.

В третьей версии Рекомендаций Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2003 г., — «Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» большое внимание уделено вопросам, касающимся гиперхолестеринемии и целевых уровней ХС в зависимости от категорий риска. Среди нововведений обращает на себя внимание система оценки риска SCORE, графическое представление которой напоминает шкалу с цветными «квадратами», принятую в 1998 г. Существенное отличие от предыдущих 1-й и 2-й версий Рекомендаций Европейского общества кардиологов заключается в том, что показатели риска рассчитаны не по данным Фремингемского исследования, а на основании анализа 12 европейских эпидемиологических исследований. В том числе учитывали данные наибольшего международного проекта EUROASPIRE, которые включали 205 178 человек по всей Европе, среди которых зарегистрировано около 7000 смертей от ССЗ. Создано два варианта таблиц для стран с низким и высоким уровнем риска ССЗ, к сожалению, в Украине применяется последний вариант.

С 1995 г. Европейским обществом кардиологов реализуется Европейская программа по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and Primary Prevention of Coronary Heart Disease). В научной литературе данная работа представлена двумя отчетными докладами EUROASPIRE-I (EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events ), в которой подытожена работа за 1995-1996 гг., и EUROASPIRE-II за период 1999-2000 гг. В соответствии с ними Украина находится среди стран с наиболее неблагоприятным профилем кардиоваскулярной смертности, стандартизованной на 1 тыс. жителей (рис. 2.2). В процессе выполнения Euro Heart Survey, а также принимая во внимание основные цели первичной и вторичной профилактики, выполнен анализ проведенных мероприятий по модификации образа жизни (прекращение курения, прием сбалансированной здоровой пищи, достаточная физическая активность), а также учет адекватности контроля других модифицируемых факторов риска (уровень АД <140/90 мм рт. ст.; уровень общего ХС <5,0 ммоль/л (190 мг/дл); ХЛНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), а также достижения контрольного уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом). Согласно полученным данным процент распространенности гиперхолестеринемии с уровнем ХС >5 ммоль/л (190 мг/дл) в странах Европы достаточно высок и составляет приблизительно 58% (рис. 2.3). В это же время в Украине официальная эпидемиологическая статистика учитывает лишь уровни ХС только >6,2 ммоль/л (240 мг/дл).

Рис. 2.2.

Сердечно-сосудистая смертность в европейских странах, стандартизованная на 1000 жителей по возрастным и гендерным критериям

Рис. 2.3.

Распространенность гиперхолестеринемии >5 ммоль/л в разных странах

За период с 2004 по 2007 г. по инициативе Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины и Украинской ассоциации кардиологов выполнено многоцентровое исследование по выявлению гиперхолестеринемии, в котором проанализировано количество пациентов с уровнем гиперхолестеринемии >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) и уровнем гиперхолестеринемии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). В работе приняли участие липидные центры на базе 19 областных кардиодиспансеров Украины и экспресслаборатория Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. Обследованы 6564 пациента, обратившихся за специализированной помощью, следовательно, речь идет не о популяционном исследовании, а о выявлении гиперхолестеринемии у пациентов на приеме у врача-кардиолога. По результатам обследования всех 6564 пациентов гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) выявлена у 65,5%, а гиперхолестеринемии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 28,0%, причем у 4358 обследованных по результатам работы липидных центров на базе 19 областных кардиодиспансеров гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) выявлена у 63,6%, а гиперхолестеринемия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 27,3%, в то время как у 2206 обследованных в экспресс-лаборатории на базе Национального научного центра «Институт кардиологии им.

Рис. 2.4.

Выявление гиперхолестеринемии по результатам работы липидных центров в 2004-2007гг.

Согласно данным EUROASPIRE-II исследования Euro Heart Survey использование липидоснижающих препаратов в Европе составляет в среднем 55% потребности их назначения (рис. 2.5), в то время как в Украине данный показатель не превышает 1% (рис. 2.6), что указывает на недостаточное использование данного антиатеросклеротического потенциала. В то же время, согласно отчету АНА за 2007 г., проведение медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на нормализацию липидного профиля в рамках реализации Национальной образовательной программы по ХС в США с 1971 по 2000 г., привело к тому, что распространенность среди популяции взрослого населения «высокой гиперхолестеринемии» или уровня общего ХС >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) снизилась с 30 до 18% и продолжает снижаться (рис. 2.7). Так, уже в 2004 г. гиперхолестеринемия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) составила 16,8%, а распространенность гиперхолестериемии >5,2 ммоль/л (200 мг/дл) составила всего 48,4%. При этом отмечено, что снижение уже на 10% уровня общего ХС привело к уменьшению на 30% всех случаев ССЗ.

Рис. 2.5.

Применение липидоснижающей терапии

2.6.

Частота назначения статинов пациентам в группах риска

Рис. 2.7.

Динамика распространенности ожирения, АГ и гиперхолестеринемии в США с 1971 по 2000 г.

Важным обстоятельством, установленным в последних исследованиях, является то, что некоторые липидоснижающие препараты, такие как статины, кроме их прямого действия, имеют нелипидные эффекты, с чем, очевидно, связывают их благоприятное воздействие на прогноз ИБС и показатели сердечно-сосудистой смертности у лиц с нормальным уровнем ХС (CARE, HPS). В данное время эффективность липидоснижающей терапии в аспекте ее благоприятного действия на осложнения и смертность от коронарной патологии доказана для широкого спектра пациентов при проведении первичной (WOSCOPS, AFCAPS, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS, 4D) и вторичной профилактики (4S, CARE, LIPID, YPS, IDEAL, TNT), а также у пациентов с острым коронарным синдромом (MIRACL, PROV IT-TIMI 22, A to Z). Целесообразность активного влияния на дислипидемию подтверждают недавние исследования, показавшие преимущества агрессивной липидоснижающей терапии наряду с коронарной ангиопластикой (AVERT), а также полученные в последнее время убедительные доказательства возможности достижения регресса атеросклеротических бляшек путем применения агрессивной липидоснижающей терапии (REVERSAL, 2004; ASTEROID, 2006).

Государственные программы по профилактике атеросклероза способствовали уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30—50% в большинстве стран Европы и Америки. Следует признать неубедительными возражения о том, что современные липидоснижающие средства (статины и фибраты) дорогие и могут приводить к осложнениям при длительном применении, в то время как известно, что лечение инфаркта или инсульта в несколько раз дороже стоимости первичной и вторичной профилактики. Недостаточно активная тактика коррекции гиперхолестеринемии часто обусловлена неверной информацией о целевых уровнях атерогенных липопротеинов у больных с ИБС и преувеличением возможных неблагоприятных влияний статинов на печень при длительном их применении. В то же время хочется надеяться, что осуществление широкой просветительской работы как среди медицинского персонала, так и среди пациентов, адекватное проведение первичной и вторичной профилактики окажет положительное влияние на показатели здоровья населения Украины.